馬元元 楊志敏 連 順 張 莉

鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院 1 風(fēng)濕病科 2 康復(fù)治療科,河南省鄭州市 450000; 3 鄭州市第七人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

股骨頭骨壞死是股骨頭周圍血管損傷,血液供給受阻導(dǎo)致的骨活性成分死亡,最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎改變或者關(guān)節(jié)面塌陷,多發(fā)于中青年,后期致殘率較高,影響正常生活工作。股骨頭壞死預(yù)防及保頭治療是目前臨床治療的關(guān)注重點(diǎn),早中期(ARCOⅠ～Ⅲ期)尤其是Ⅰ、Ⅱ期患者癥狀較輕,保守治療及保髖手術(shù)能有效減輕疼痛,改善股骨頭血運(yùn)狀態(tài),達(dá)到延緩壞死、延遲,甚至避免晚期關(guān)節(jié)置換手術(shù)的目的[1]。沖擊波是一種具備多種生物學(xué)效應(yīng)的高能機(jī)械波,能有效治療缺血性壞死疾病,但在骨修復(fù)方面不盡人意。中醫(yī)認(rèn)為本病乃血?dú)獠缓投?氣滯血瘀貫穿疾病全程,故提出以“活血通絡(luò)、祛瘀生新”為主的治法,且有證據(jù)表明[2],活血化瘀補(bǔ)腎類中藥可有效促進(jìn)壞死骨組織生長修復(fù)?；诖?本文結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),探討“活血通絡(luò)、祛瘀生新”理念指導(dǎo)下自擬活血復(fù)元湯的療效及其對骨修復(fù)相關(guān)指標(biāo)的影響機(jī)制,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年11月我科89例股骨頭骨壞死患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]且ARCO分期為Ⅰ、Ⅱ期者。(2)符合中醫(yī)氣滯血瘀證證型診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。主癥:髖部刺痛,痛處固定,活動受限;次癥:脅肋脹痛,面色晦暗;舌黯,舌質(zhì)青紫或舌下脈絡(luò)瘀結(jié),脈弦或澀。(3)28～40歲。(4)同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)髖關(guān)節(jié)有其他病變及手術(shù)史。(2)研究期間不能停用激素者。(3)合并有血液系統(tǒng)或心腦血管重大疾病者。本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組,對照組44例,女20例,男24例;年齡29～39(34.31±6.24)歲;病程4個月～2年(1.01±0.41)年;ARCO分期:Ⅰ期 19例,Ⅱ期 25例。觀察組45例,女19例,男26例;年齡28～40(34.39±6.51)歲;病程3個月～2年(1.03±0.44)年;ARCO分期:Ⅰ期 22例,Ⅱ期 23例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療。對照組在此基礎(chǔ)上給予體外沖擊波(深圳YZB/國6076-2013,HK.ESWO-AJII沖擊波骨科治療機(jī))治療,頻率設(shè)定60次/min,總次數(shù)2 000次,1次/2d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加“活血通絡(luò)、祛瘀生新”理念指導(dǎo)下自擬活血復(fù)元湯,組方為桃仁10g,紅花10g,熟地黃12g,當(dāng)歸12g,川芎10g,牛膝12g,續(xù)斷12g,雞血藤12g,骨碎補(bǔ)12g,甘草10g。腎虛重者加杜仲、補(bǔ)骨脂(鹽炙)10g,瘀血刺痛重者加蘇木、土鱉蟲9g,痰濕重者加陳皮、半夏12g。每日1劑,水煎取汁300ml,早晚分服。均治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效:治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評估。痊愈:疼痛消失,活動正常,功能恢復(fù),影像學(xué)檢查無異常;顯效:疼痛基本消失,活動、功能基本恢復(fù)正常,影像學(xué)檢查無異?；蛘咻p度病變;有效:疼痛癥狀有改善,但活動仍受限,行走功能異常,影像學(xué)檢查仍有病變但較前改善;無效:癥狀體征未改善甚至較前加重,影像學(xué)檢查未見改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)髖關(guān)節(jié)功能:治療前后采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評分評估,包含肢體畸形、功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動度4個方面,分?jǐn)?shù)越高功能越好;采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評定患者疼痛狀況,0～10分,得分越高疼痛越強(qiáng)。(3)血凝狀態(tài):治療前后檢測血漿黏度(PV)、全血低切還原黏度(LRV)、全血高切還原黏度(HRV)水平。(4)骨修復(fù)相關(guān)指標(biāo):治療前后放射免疫分析法測定血清骨鈣素(BGP)水平;采用骨密度儀(Hologic雙能X線骨密度儀)測定股骨頭局部骨密度(BMD)水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后,對照組痊愈4例,顯效16例,有效11例,無效13例,總有效率70.45%;觀察組痊愈9例,顯效21例,有效10例,無效5例,總有效率88.89%,觀察組總有效率高于對照組(χ2=4.685 8,P=0.030 4<0.05)。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能 治療后觀察組VAS評分、髖關(guān)節(jié)Harris評分較對照組變化更大(P<0.05)。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)Harris功能評分、VAS疼痛評分對比分)

2.3 血凝狀態(tài) 治療后觀察組血液流變學(xué)水平低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)水平對比

2.4 骨修復(fù)相關(guān)指標(biāo)水平 治療后,觀察組骨鈣素及骨密度水平高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組BGP、BMD水平對比

3 討論

股骨頭壞死中醫(yī)隸屬“骨痹”“骨蝕”范疇,藺道人《理傷續(xù)斷秘方》有云:“凡跌仆損傷,皆乃氣滯瘀血留滯為患”,氣血和則血行順暢,氣血瘀滯則骨痿髓枯,血脈瘀阻,不通則痛,筋骨失養(yǎng)。治療上需著重調(diào)和氣血、活血化瘀通絡(luò)。此外如何促進(jìn)壞死部分自我修復(fù)也是臨床研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)。研究證明[5]活血化瘀類中藥能促進(jìn)血管新生與骨細(xì)胞活性,故本文在“活血通絡(luò)、祛瘀生新”理念下,探討自擬活血復(fù)元湯是否能對骨修復(fù)相關(guān)指標(biāo)有積極影響。

本文結(jié)果顯示:觀察組總有效率高于對照組,疼痛及髖關(guān)節(jié)Harris評分較對照組變化更為明顯,說明聯(lián)合治療效果優(yōu)于單純沖擊波,能有效減輕疼痛,改善髖關(guān)節(jié)功能。體外沖擊波可通過提高巨噬細(xì)胞分泌水平,促進(jìn)吸收炎性物質(zhì),抑制中樞神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛的速度,此外還能刺激骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞活性,提高細(xì)胞代謝水平,提升疼痛閾值,進(jìn)而緩解因疼痛造成的肌肉緊張,髖關(guān)節(jié)功能相應(yīng)得到改善[6]。自擬活血復(fù)元湯底方源于《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯,最早用于治療婦科病癥,養(yǎng)血活血化瘀之功顯著。君藥熟地性靜,滋陰精而養(yǎng)血;當(dāng)歸為臣,性動,生新血而補(bǔ)血,可使血“各歸其所”;佐以川芎活血行氣,行血滯及濕氣,以防熟地滋膩太過而滯礙;桃仁、紅花增強(qiáng)活血化瘀,前者破血化瘀,后者重活血通經(jīng);牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨而散瘀血,具下行之力,配合當(dāng)歸能破下部瘀血;續(xù)斷通血脈利關(guān)節(jié),和營生新,續(xù)筋接骨;雞血藤行血補(bǔ)血,舒筋通絡(luò),骨碎補(bǔ)療折傷主治在骨,續(xù)斷主治為筋,二者合用筋骨同治,使以甘草調(diào)和諸藥,緩急止痛。合方共奏補(bǔ)血養(yǎng)血活血,祛瘀生新通絡(luò)之功[7]。沖擊波直接作用于治療部位產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng),并能刺激經(jīng)絡(luò)穴位,在松解肌肉粘連,減輕局部疼痛上優(yōu)勢顯著,配合內(nèi)服中藥針對本病相應(yīng)的病因病機(jī)整體調(diào)理氣血,改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán),內(nèi)外協(xié)同,標(biāo)本同治,有效改善髖關(guān)節(jié)功能,提高療效。

股骨頭壞死局部關(guān)節(jié)血供狀態(tài)差,循環(huán)異常,血液流變學(xué)是評估血液循環(huán)狀態(tài)的重要客觀指標(biāo)。結(jié)果顯示:觀察組治療后血液流變學(xué)水平低于對照組(P<0.05),表明聯(lián)合治療能有效降低血液黏度,改善血凝狀態(tài)。沖擊波是一種脈沖機(jī)械波,可通過液電能量轉(zhuǎn)換與傳遞,激活代謝,產(chǎn)生的能量會使血管中氣泡膨脹,氣泡破裂進(jìn)一步疏通并擴(kuò)張血管,加快血流速度,降低血液黏度[8]。配合自擬活血復(fù)元湯疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀,當(dāng)歸、川芎中阿魏酸成分能通過清除氧自由基,修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞以調(diào)節(jié)血小板活性,降低血小板聚集,雙向調(diào)節(jié)凝血與活血平衡,改善局部微循環(huán),擴(kuò)張外周血管。底方桃紅四物湯配伍能有效抑制血小板釋放、聚集,纖溶活性增強(qiáng),局部缺血壞死及淤血狀態(tài)改善,血液黏度下降[9]。二者聯(lián)用共同改善關(guān)節(jié)處血供狀態(tài),加快局部微循環(huán)。

股骨頭壞死關(guān)節(jié)周圍循環(huán)受損,造成骨細(xì)胞壞死凋亡,成骨細(xì)胞增殖速度嚴(yán)重下滑而破骨細(xì)胞活性增強(qiáng),檢測骨鈣素水平和骨密度可有效評估骨代謝及修復(fù)水平。本文結(jié)果顯示:觀察組骨鈣素及骨密度水平高于對照組(P<0.05),可知聯(lián)合治療能有效改善骨修復(fù)相關(guān)指標(biāo),效果優(yōu)于單純體外沖擊波。沖擊波能通過空化及成骨效應(yīng),有效促進(jìn)壞死股骨頭附近血管生成,加快骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖速度,增加骨鈣素水平,修復(fù)壞死股骨頭,提升骨密度,但修復(fù)效果一般,臨床更多的還是從改變肌肉生物力學(xué)方面減輕疼痛,改善功能,因此為了追求更好的臨床效果,除改善癥狀以外,如何更好促進(jìn)骨修復(fù)與新生也是研究重點(diǎn)。在沖擊波基礎(chǔ)上配合自擬活血復(fù)元湯內(nèi)服,現(xiàn)代藥理研究表明,骨碎補(bǔ)能使骨原基中磷酸酶活性增強(qiáng),提高成骨細(xì)胞活性,促進(jìn)其增殖分化,提升鈣磷堆積水平,通過調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—性腺軸功能維持骨調(diào)節(jié)激素穩(wěn)態(tài),改善骨代謝過程中細(xì)胞因子濃度?？邓刮牡萚10]人研究也證實(shí)活血化瘀類中藥可提升內(nèi)皮祖細(xì)胞功能,調(diào)控成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性,促進(jìn)血管新生,修復(fù)壞死股骨頭,改善骨鈣素和骨密度,促進(jìn)骨修復(fù)與新生。

綜上所述,“活血通絡(luò)、祛瘀生新”理念有較好指導(dǎo)價值,自擬活血復(fù)元湯聯(lián)合體外沖擊波能通過補(bǔ)血養(yǎng)血活血,祛瘀生新通絡(luò),有效減輕疼痛,改善髖關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)壞死骨修復(fù)與新生。但本研究僅定位于臨床,且未進(jìn)行隨訪,后續(xù)研究中希望可以加強(qiáng)客觀觀察指標(biāo),進(jìn)行微觀層面的實(shí)驗(yàn)研究,以期為骨壞死治療提供廣闊思路及實(shí)驗(yàn)證據(jù)。