魏學(xué)志 朱方方 王廣慧 姚 杰 張雅麗 王漢春 郁 露 馮 敏

1 蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽省蚌埠市 233000; 2 聯(lián)勤保障部隊第902醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

急性腦梗死(Acute cerebral infarct,ACI)是臨床常見的心腦血管急重癥之一,是由于多種因素導(dǎo)致的動脈血管出現(xiàn)栓塞及粥樣硬化,使血流速度減慢、大腦缺氧,造成腦組織壞死,好發(fā)于老年人群,且致殘率、死亡率極高[1]。阿替普酶是目前最常用于治療ACI的早期藥物,其作為纖溶酶原激活劑,可與纖維蛋白進行結(jié)合,使溶栓過程順利進行,能減少老年ACI的死亡率[2]。相關(guān)報道指出[3],在溶栓治療基礎(chǔ)上使用瑞舒伐他汀為代表的降脂藥物作為輔助治療,對急性腦梗死的預(yù)后有更好的提升效果?；诖?我院對90例患者分組,分別進行24h內(nèi)與24h后口服瑞舒伐他汀聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院及聯(lián)勤保障部隊第902醫(yī)院2020年2月—2022年2月收治的90例老年ACI患者,用隨機數(shù)字表法分為2組。對照組45例,男25例,女20例;年齡61～82歲,平均年齡(71.41±3.18)歲。試驗組45例,男26例,女19例;年齡62～83歲,平均年齡(71.29±3.24)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)結(jié)合臨床表現(xiàn),同時進行影像學(xué)檢查及病理檢查結(jié)果均符合ACI診斷標準[4],且年齡≥60歲;(2)患者為首次確診且近1個月內(nèi)未接受對研究結(jié)果有干擾的相關(guān)治療;(3)臨床資料齊全,依從性較高;(4)患者及家屬簽署同意書。排除標準:(1)合并嚴重慢性傳染性疾病者;(2)對研究治療藥物過敏者或存在溶栓治療禁忌證;(3)患有其他嚴重心腦血管疾病、腎功能障礙及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;(4)有凝血功能障礙或造血功能障礙者;(5)中途退出或脫落研究者。

1.3 治療方法 兩組患者入院均接受基礎(chǔ)治療(促進腦代謝、活血化瘀、靜脈溶栓24h后抗血小板聚集等),均在24h內(nèi)采取阿替普酶靜脈溶栓治療,即阿替普酶(生產(chǎn)企業(yè):Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG,批準文號S20020034)按照體重0.9mg/kg為最大劑量,將10%的總劑量與10ml生理鹽水配置從靜脈推入,剩余劑量在60min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。試驗組發(fā)病24h內(nèi)在溶栓治療基礎(chǔ)下口服瑞舒伐他汀(生產(chǎn)企業(yè):南京正大天晴制藥有限公司,10mg×28片,國藥準字H20080670),初始劑量10mg,1次/d,后根據(jù)病情調(diào)整用量,持續(xù)服藥3個月。對照組溶栓后在發(fā)病24h后口服瑞舒伐他汀,與試驗組用法用量相同。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效根據(jù)《腦卒中病情監(jiān)測中國多學(xué)科專家共識》[5]對老年ACI療效進行評定:①基本痊愈:無任何明顯殘障程度,即經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查所示各項癥狀完全消失,經(jīng)血液分析各項指標恢復(fù)正常。②有效:有輕微殘障,經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)等方式檢查癥狀幾乎消失或有所改善,血液檢查各項指標幾乎恢復(fù)正常或均有較大改善。③無效:有較嚴重的殘障或患者死亡,各項指標檢查無改善或加重,癥狀未有恢復(fù)。(2)血液流變學(xué)指標:采取患者晨間空腹末梢血液5ml,在血液中加入抗凝劑后,使用旋轉(zhuǎn)式黏度計測定法對患者血漿纖維蛋白原(FIB)、血漿黏度(PSV)、全血低切黏度(LSV)、全血高切黏度(HSV)的水平進行測定。(3)腦梗死體積變化及CSS評分:在服用藥物前、后1周使用核磁共振成像分別測定出患者的腦梗死體積,計算公式:(長×寬×CT或MRI掃描陽性層數(shù)×π/6)=梗死體積;根據(jù)《臨床神經(jīng)功能缺損評分量表(CSS)》[6]對患者的神經(jīng)功能缺損狀況進行評定,包括意識、語言、上下肢肌力、凝視功能等八個層面,共10項條目,每項評分范圍為0～6分,0分為正常,6分為完全不能,分數(shù)越低則代表神經(jīng)功能缺損越輕。(4)預(yù)后結(jié)局:統(tǒng)計患者治療后出現(xiàn)輕、中、重度殘障情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗組臨床總有效率比對照組更高(χ2=5.074,P=0.024<0.05),見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 血液流變學(xué)指標 治療前,2組FIB、PSV、LSV、HSV水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療后,2組FIB、PSV、LSV、HSV水平均較治療前下降,且試驗組比對照組水平更低(P<0.05),見表2。

表2 2組血液流變學(xué)指標比較

2.3 腦梗死體積及CSS評分 治療前,2組腦梗死體積、CSS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療后,2組腦梗死體積、CSS評分均下降,且試驗組比對照組更低(P<0.05),見表3。

表3 2組腦梗死體積及CSS評分比較

2.4 預(yù)后結(jié)局 治療后,試驗組殘障率比對照組低(χ2=4.405,P=0.035<0.05),見表4。

表4 2組預(yù)后結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

動脈粥樣硬化是ACI的主要病理基礎(chǔ)之一,因此血液流變學(xué)的改變對ACI的發(fā)生及發(fā)展具有密切關(guān)系,早期采取溶栓治療是降低患者死亡率、致殘率的有效手段之一。阿替普酶溶栓是通過靜脈輸液的方法將其輸注到患者血液循環(huán)中,血液循環(huán)輸送到閉塞或阻塞血管的區(qū)域,將血栓溶解后促進血流再通,但僅使用阿替普酶溶栓治療的預(yù)后質(zhì)量并不理想,目前臨床上常使用他汀類藥物聯(lián)合治療,以提升預(yù)后效果[7]。瑞舒伐他汀作為降脂能力極強的第三代他汀類藥物,可改善低密度脂蛋白膽固醇含量,并且該藥物半衰期較長,是目前臨床上早期聯(lián)合溶栓治療ACI的藥物之一[8]。但關(guān)于瑞舒伐他汀具體服用時間沒有明確定性,故本報道對此進行對比研究,以找到更合適的時機發(fā)揮瑞舒伐他汀治療ACI的最佳療效。

本文結(jié)果顯示,試驗組的臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05),說明24h內(nèi)口服瑞舒伐他汀聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓效果更好。由于ACI發(fā)病較急起病較嚴重,因此早期的有效治療極為重要,特別是在極早期的溶栓治療中應(yīng)用降脂藥物能極大減輕腦部損傷,能更快地恢復(fù)血脂平衡,使患者身體得到恢復(fù)。本文結(jié)果還顯示,治療后試驗組的FIB、PSV、LSV、HSV值比對照組改善效果更好(P<0.05),提示24h內(nèi)口服瑞舒伐他汀聯(lián)合溶栓治療對血液流變學(xué)具有更顯著的調(diào)節(jié)改善作用。老年ACI患者受到外界刺激,打破了腦內(nèi)血黏度平衡,造成增加LSV、HSV水平異常升高,隨著發(fā)病時間延長增加了血栓風險,因此24h黃金時間內(nèi)及時給予溶栓疏通血管聯(lián)合瑞舒伐他汀的降脂治療能有效降低LSV、HSV水平[9]。瑞舒伐他汀有效成分為羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-COA),通過與酶活性部分競爭性結(jié)合,以此阻斷酶合成,起到調(diào)脂的效果 ,并減少了FIB、PSV聚集,使得小動脈血流通暢、新生血管再生成血流,穩(wěn)定了老年ACI發(fā)病早期的腦部微循環(huán),避免血小板聚集,并調(diào)節(jié)了患者的血液流變學(xué)指標恢復(fù)正常。此外,本文結(jié)果還顯示,治療后試驗組腦梗死體積、CSS評分比對照組更低(P<0.05),提示24h內(nèi)口服瑞舒伐他汀聯(lián)合溶栓治療對腦梗死體積變化影響更大,可減少對腦神經(jīng)的損傷。張娜等[10]學(xué)者指出在早期(24h內(nèi))對ACI患者給予穩(wěn)定的血流量與微循環(huán)支撐,使患者的腦功能需求得到滿足,可以對患者的腦部線粒體功能起到保護作用,并有效調(diào)節(jié)發(fā)病后的腦部能量代謝,以此防止了患者的神經(jīng)功能再度受損,使患者的腦梗死體積得到明顯恢復(fù)。本文同時還發(fā)現(xiàn),試驗組的殘障率低于對照組(P<0.05),提示24h內(nèi)口服瑞舒伐他汀聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓預(yù)后質(zhì)量更佳,與上述結(jié)果相符合,極早期的降脂治療聯(lián)合溶栓治療可減少患者的不良事件發(fā)生,也可能是本研究樣本數(shù)量較少且跟蹤隨訪時間較局限所呈現(xiàn)的結(jié)果,期望在后續(xù)臨床研究中增加樣本量及延長隨訪時間進一步論證此結(jié)果。

綜上所述,老年ACI患者發(fā)病24h內(nèi)口服瑞舒伐他汀聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療具有更好的治療效果,對患者的血液流變學(xué)具有更好的調(diào)節(jié)作用,使得腦梗死體積縮減更多,臨床使用價值高。