施婉玲 史 超 翁 楠 蘇秋香 謝文明 王世軍

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院外五科,福建省福州市 350004

福建省地處亞熱帶,丘陵和低山區(qū)較多,非常適合蛇類的生長(zhǎng)繁殖,是我國(guó)毒蛇種類最多的省份。毒蛇咬傷具有發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多、治療復(fù)雜、致殘率高甚至導(dǎo)致死亡等特點(diǎn),救治的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行綜合有效的治療。我院為福建省蛇傷急救中心,全國(guó)黃氏蛇傷學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)單位,現(xiàn)有10個(gè)蛇傷二級(jí)工作站,但至今尚缺乏福建省的毒蛇咬傷流行病學(xué)資料和防治對(duì)策。通過(guò)對(duì)患者的年齡、性別、職業(yè)、受傷時(shí)間、就診時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷部位、入院嚴(yán)重程度、所在地區(qū)和蛇種、傷后院外早期處理、受傷后并發(fā)癥等方面進(jìn)行歸納總結(jié),分析不同蛇種咬傷的特點(diǎn)、受傷早期處理與預(yù)后的關(guān)系、就診時(shí)間對(duì)病情危重度的影響等,為我省蛇傷防治工作及蛇毒致病機(jī)制方面研究提供客觀材料,為進(jìn)一步探索我省蛇傷綜合防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016—2018年福建省蛇傷救治中心及其二級(jí)工作站共11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的毒蛇咬傷病例2 458例,均為住院患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)外科學(xué)》[1]中的毒蛇咬傷標(biāo)準(zhǔn):(1)毒蛇咬傷史。(2)局部癥狀:神經(jīng)毒的毒蛇咬傷后,局部無(wú)紅腫,無(wú)滲液,微痛,甚至麻木,常易被忽視而得不到及時(shí)處理,但有淋巴結(jié)腫大和觸痛;血循毒的毒蛇咬傷后,傷口劇痛、腫脹、起水皰,所屬淋巴管、淋巴結(jié)發(fā)炎,有的傷口短期內(nèi)壞死形成潰瘍;混合毒的毒蛇咬傷后即感疼痛,且逐漸加重,伴有麻木感,傷口周圍皮膚迅速紅腫,可擴(kuò)展至整個(gè)肢體,常有水皰,嚴(yán)重者傷口迅速變黑壞死,形成潰瘍,有相應(yīng)的淋巴結(jié)腫大和觸痛。(3)全身癥狀:神經(jīng)毒的毒蛇咬傷輕者有頭暈、出汗、胸悶、四肢無(wú)力等;嚴(yán)重者出現(xiàn)瞳孔散大、視物模糊、言語(yǔ)不清、流涎、牙關(guān)緊閉、吞咽困難、昏迷、呼吸減弱或停止、脈象遲弱或不整、血壓下降,最后呼吸麻痹而死亡。血循毒的毒蛇咬傷后可出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱,全身肌肉酸痛,皮下和/或內(nèi)臟出血(尿血、血紅蛋白尿、便血、衄血和/或吐血),繼而可以出現(xiàn)貧血、黃疸等;嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、循環(huán)衰竭?；旌隙镜亩旧咭罂沙霈F(xiàn)頭暈頭痛,寒戰(zhàn)發(fā)熱,四肢無(wú)力,惡心嘔吐,全身肌肉酸痛,瞳孔縮小,肝大,黃疸等,脈象遲或數(shù);嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能衰竭及呼吸停止。

1.3 方法 分別按毒蛇咬傷患者的年齡、性別、職業(yè)、毒蛇種類、致傷部位以及月份,分布區(qū)域、住院天數(shù)等進(jìn)行回顧性分析。毒蛇咬傷嚴(yán)重程度參照《2018年中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)》[2]評(píng)分。采用Excel2013錄入原始數(shù)據(jù),采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。涉及的具體統(tǒng)計(jì)方法:χ2檢驗(yàn)、聚類分析、直線相關(guān)分析、多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 毒蛇種類及傷人月份分布情況 可明確的蛇類有10種,涉及血循毒類、神經(jīng)毒類及混合毒類。其中竹葉青蛇最多為1 105例,占比44.96%;其次是烙鐵頭蛇436例,占17.74%;未知蛇種479例,占19.49%。蛇傷與月份相關(guān),對(duì)蛇傷患者的月份及例數(shù)進(jìn)行聚類分析可知,蛇咬傷發(fā)生最多在8—10月,其次為5—7月,11月—次年4月為低發(fā)月份。對(duì)主要致傷蛇種進(jìn)行聚類分析,竹葉青蛇符合上述規(guī)律。烙鐵頭蛇咬傷發(fā)生最多在10月,其次為5—9月、11月,12月—次年4月為低發(fā)月份。眼鏡蛇咬傷5—10月為高發(fā)月份,11月—次年4月為低發(fā)月份。見(jiàn)表1。

表1 毒蛇種類及傷人月份分布情況(n)

2.2 毒蛇咬傷的部位、時(shí)間段 致傷部位以四肢為主,其中上肢1 120例,下肢1 317例,頭部咬傷19例,軀干2例。毒蛇咬傷的發(fā)生時(shí)段見(jiàn)圖1,高發(fā)時(shí)段為晚上。

圖1 蛇咬傷發(fā)生時(shí)間段

2.3 毒蛇咬傷患者性別、年齡分布情況 2 458例毒蛇咬傷患者中男性1 451例,女性1 007例,各年齡段均以男性患者居多,男女比例為1.44∶1。年齡分布以50～59歲最多,其次是60～69歲,再次是40～49歲。見(jiàn)表2。

表2 毒蛇咬傷患者性別、年齡分布情況[n(%)]

2.4 毒蛇咬傷患者職業(yè)分布 2458例毒蛇咬傷患者中以農(nóng)民為主,共1 352例,占55%。見(jiàn)圖2。

圖2 蛇咬傷人群職業(yè)分布圖

2.5 蛇傷地區(qū)分布 以福州市為主,占30.02%,其次是泉州市19.00%,福建省各市級(jí)單位蛇傷發(fā)生例數(shù)見(jiàn)表3。

表3 2016—2018年福建蛇傷患者分布情況(n)

2.6 各蛇類在福建省的分布情況 蛇類分別與區(qū)域相關(guān),分別對(duì)兩類常見(jiàn)蛇類進(jìn)行聚類分析,可知:竹葉青高發(fā)地域依次為泉州市、福州市、漳州市、莆田市、三明市,烙鐵頭蛇高區(qū)為福州市、三明市。見(jiàn)表4。

表4 蛇傷種類及地域分布情況(例)

2.7 患者的住院天數(shù) 患者住院天數(shù)從1～156d不等(不滿1d按1d計(jì)算),最多見(jiàn)的為4d,平均住院天數(shù)6.1d。將年齡、咬傷至就診時(shí)間、綁扎小時(shí)數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),結(jié)果顯示均不符合正態(tài)分布,根據(jù)線性分析,得到住院天數(shù)與咬傷至就診時(shí)間具有相關(guān)性,Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.215,為正值,表明咬傷至就診時(shí)間越長(zhǎng),住院天數(shù)越高,住院天數(shù)與咬傷至就診時(shí)間的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00<0.05),其回歸方程表達(dá)為住院天數(shù)=5.488+0.039咬傷至就診時(shí)間(h)(F=38.409,P=0.000)。

2.8 病情嚴(yán)重程度的影響因素 通過(guò)把年齡、性別、咬傷至就診時(shí)間、咬傷蛇類、受傷季節(jié)、有無(wú)切開(kāi)、有無(wú)綁扎、有無(wú)傷口沖洗、有無(wú)高血壓9個(gè)自變量納入Logistic回歸方程(見(jiàn)表5),得出年齡是患者病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素(中度OR=1.008,重度OR=1.021);沒(méi)有綁扎是有利因素(中度OR=0.550,重度OR=0.319)。見(jiàn)表6。

表5 變量賦值情況

表6 毒蛇咬傷后嚴(yán)重程度的影響因素多分類Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

全球每年有大約540萬(wàn)人受到蛇咬傷的影響,造成約10萬(wàn)人員的死亡[3],通過(guò)對(duì)蛇咬傷數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性二級(jí)數(shù)據(jù)分析,從而發(fā)現(xiàn)蛇咬傷具有明顯的性別、時(shí)間的規(guī)模性劃分[4],受傷人群男性高于女性,受傷時(shí)間主要以雨季和收獲季節(jié)為主。這與蛇的種類和習(xí)性相關(guān)。

3.1 蛇種特征 竹葉青在我國(guó)分布廣泛[5],以福建、云南普洱、廣州北部地區(qū)居多,以福建地區(qū)為例,竹葉青蛇在8—10月高發(fā),烙鐵頭蛇10月高發(fā),二者多在(19:00—23:00)傷人,眼鏡蛇5—10月發(fā)生較多,常在(13:00—17:00)傷人。這主要與蛇類習(xí)性有關(guān),竹葉青蛇于8月中下旬孵出,因其為卵胎生,卵較其他蛇類被天敵損害少,故數(shù)量最多,烙鐵頭蛇為卵生蛇,盡管與竹葉青蛇孵出時(shí)間相同,但因數(shù)量較少,故高發(fā)期比竹葉青蛇遲。而眼鏡蛇未能呈現(xiàn)明顯的高發(fā)時(shí)期,主要與1.5～2個(gè)月的長(zhǎng)孵化周期有關(guān),未能集中某一時(shí)期大量出現(xiàn)。結(jié)合蝰蛇科蝮亞科比眼鏡蛇科更耐寒的特性及蛇類孵化周期規(guī)律[6],可推測(cè)未知蛇種中有較大比例還屬于竹葉青蛇或是烙鐵頭蛇,在高發(fā)時(shí)段血清儲(chǔ)備上要以抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清及抗眼鏡蛇毒血清為主。對(duì)于未能在第一時(shí)間辨別毒蛇種類時(shí),建議首選抗蝮蛇毒血清。

3.2 時(shí)間特征 福建蛇類出沒(méi)呈現(xiàn)季節(jié)性規(guī)律,可基本分為低—中—高三個(gè)層次,11月—次年4月蛇傷低發(fā),5—7月蛇傷逐漸增加,8—10月蛇傷高發(fā)。呈現(xiàn)此規(guī)律的原因是由于11月—次年4月蛇類冬眠,且結(jié)束農(nóng)忙減少了與蛇類的接觸,而5—7月隨著蛇類復(fù)蘇與進(jìn)入農(nóng)忙逐漸增加蛇傷病例,8—10月蛇類活動(dòng)頻繁,主要因?yàn)槿攵吧哳悢z食增加,與人類接觸更多,故而蛇傷發(fā)生最多。從2016—2018年,福建省蛇傷逐年遞增,一方面可能與福建省生態(tài)環(huán)境逐漸改善,蛇類繁殖較多有關(guān),另一方面可能是福建地區(qū)生態(tài)赤字和生態(tài)壓力指數(shù)持續(xù)增大,使得人與野生動(dòng)物競(jìng)爭(zhēng)生態(tài)資源進(jìn)一步激烈,這一現(xiàn)象也與其他部分地區(qū)毒蛇咬傷的時(shí)間特性具有相似性[7]。

3.3 群體特征 男性多于女性,高發(fā)年齡段主要在50歲以上人群,職業(yè)主要是農(nóng)民,與其他地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致[8]。由于這部分人群為主要戶外勞作群體,與蛇的棲息環(huán)境接觸較為密切,故在多地都呈現(xiàn)此種規(guī)律。

3.4 區(qū)域特征 福建省內(nèi)福州、泉州、三明這三地高發(fā)蛇傷,可能與這三地提供病例數(shù)較多有關(guān),也與三地適宜蛇類生存以及人類耕作的氣候地理環(huán)境有關(guān),泉州地處平原,北、西面有山地、丘陵,南、東面有河流、海灣;福州位于盆地,四面皆有山地丘陵,有閩江流過(guò);三明溪流密布,河谷與盆地交替。無(wú)論是福建地區(qū)主導(dǎo)的亞熱帶季風(fēng)氣候,還是這三市山地、平地、河流包繞形成的微氣候,都是溫暖濕潤(rùn),適宜各種蛇類繁殖生存。

3.5 住院天數(shù) 與咬傷至就診時(shí)間具有相關(guān)性,隨著咬傷至就診時(shí)間的增加,住院天數(shù)會(huì)增加?？赡芘c毒蛇咬傷后組織損傷有關(guān),隨著時(shí)間的推移,患者體內(nèi)蛇毒進(jìn)一步與人體結(jié)合,導(dǎo)致患肢腫脹更甚,加劇病情惡化甚者引發(fā)一系列并發(fā)癥的發(fā)生[9],故而增加了住院天數(shù)。

3.6 嚴(yán)重程度 進(jìn)一步多分類Logistic回歸分析提示,年齡是患者病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素,沒(méi)有綁扎是有利因素。通過(guò)OR值可知,同樣被毒蛇咬傷后,年齡每增加1歲,患者中度病情的概率將增大0.008倍,患者重度病情的概率將增大0.021倍;有行患肢綁扎的患者,其到院時(shí)病情變中度概率是沒(méi)有的0.559倍,變重度概率是沒(méi)有綁扎的1.143倍。筆者推測(cè),福建省大多數(shù)患者被毒蛇咬傷后其實(shí)都未能進(jìn)行正確綁扎,或是綁扎后沒(méi)能及時(shí)松解,反而進(jìn)一步加重組織損傷,造成嚴(yán)重程度評(píng)分上分值反而更高,不利于后期患肢的恢復(fù)[10],不過(guò)由于醫(yī)療水平的提升,最終對(duì)于住院天數(shù)反而沒(méi)有貢獻(xiàn)率。而院前處理中進(jìn)行切開(kāi)、沖洗并未對(duì)住院天數(shù)、嚴(yán)重程度產(chǎn)生任何影響。

綜上所述,福建主要傷人毒蛇種類為竹葉青蛇、烙鐵頭蛇,在夏秋兩季,晚上多發(fā),在缺乏專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的情況下,被毒蛇咬傷后綁扎反而加重患者病情,如果沒(méi)有專業(yè)的醫(yī)療知識(shí),建議不進(jìn)行綁扎、沖洗、切開(kāi)這三類院前處理,直接就近送往醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療救治。毒蛇咬傷所致病情程度與毒蛇種類、月份、咬傷部位、受傷人群、局部癥狀差異及不同院前處理措施上存在差異,因此在臨床診斷及治療中需參考上述因素,中西醫(yī)診療相結(jié)合,以提高患者臨床治愈率。