羅學(xué)芹

上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院婦科 200435

研究表明,高危型人乳頭瘤病毒的持續(xù)感染是造成宮頸病變的主要原因,過(guò)去我國(guó)主要采用LCT篩查宮頸病變,但LCT易受到讀片病理醫(yī)生的主觀影響,易漏診[1]。2012年美國(guó)陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(huì)、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)首次提出以高危型HPV檢測(cè)作為宮頸癌篩查的首選方案,建議對(duì)極度高危型HPV16和HPV18陽(yáng)性者應(yīng)直接行HPV檢查。但在臨床工作中,部分基層醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)高危型HPV檢測(cè)缺乏足夠認(rèn)識(shí),常常只注重LCT檢查而忽視高危型HPV檢測(cè)的重要性,造成宮頸病變的漏診[2]。為此,本文選取我院宮頸病變篩查患者2 180例,對(duì)LCT與高危型人乳頭瘤病毒聯(lián)合檢測(cè)對(duì)體檢篩查宮頸病變患者的價(jià)值進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2021年1月—2022年1月在我院進(jìn)行LCT與高危型HPV檢測(cè)的女性患者2 180例,年齡23～70歲。以陰道鏡下活檢組織病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有入選對(duì)象均接受宮頸分泌物檢測(cè);(2)年齡23～70歲已婚婦女,且性生活年齡≥1年;(3)無(wú)臨床病歷資料缺失。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)正參與其他研究者;(2)神志異?；蚝喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病者;(3)合并其他惡性腫瘤者。本研究與《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求[3]相符。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期婦女、宮頸惡性腫瘤史子宮切除者、宮頸錐切史、免疫缺陷疾病者服用免疫抑制劑者、檢查期間服用或者陰道局部應(yīng)用抗病毒藥物者、依從性差不能配合治療及隨訪者。陰道鏡活檢、宮頸錐切及其他有創(chuàng)治療患者或委托人均知情同意并簽字、獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 本次臨床檢查人員均通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)及考核,嚴(yán)格按照操作規(guī)范開(kāi)展LCT與高危型人乳頭瘤病毒檢測(cè),受檢者取膀胱截石位,保持仰臥,利用擴(kuò)陰器充分暴露宮頸部位,利用宮頸毛刷進(jìn)行取樣,取樣方法為:在宮頸口插入采樣毛刷,將宮頸口抵住,沿著順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)5圈以上,刷取宮頸口及宮頸管內(nèi)的脫落細(xì)胞,將取樣刷的刷頭放入HPV及LCT保存液瓶中,將標(biāo)本進(jìn)行送檢。

1.2.1 LCT檢測(cè):依據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)(TBS)對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀及分類。分類標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM);(2)意義不明確的非典型性鱗狀細(xì)胞(ASC-US);(3)低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL);(4)非典型性鱗狀細(xì)胞、不排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H);(5)高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL);(6)鱗狀細(xì)胞癌(SCC);(7)不典型腺細(xì)胞和腺癌[4]。除NILM外,其余病變視為L(zhǎng)CT陽(yáng)性。

1.2.2 HPV檢測(cè):HPV DNA檢測(cè)采用PCR反向點(diǎn)雜交法,采用Ampli Lute液體培養(yǎng)基提取及HPV linear array分型試劑盒(購(gòu)自遠(yuǎn)江醫(yī)療,型號(hào)MCS01),用宮頸刷收集標(biāo)本之后,將細(xì)胞洗脫后加入1ml生理鹽水中,并采用待用探針編號(hào)并點(diǎn)到尼龍膜上,以待測(cè)DNA樣本雜交,并通過(guò)PCR擴(kuò)增評(píng)估DNA樣品的完整性,檢測(cè)高危型HPV病毒。HPV≥1pg/ml則判定為陽(yáng)性。

1.2.3 陰道鏡下宮頸活檢:(1)宮頸炎或正常;(2)宮頸低級(jí)別上皮內(nèi)病變(CIN1);(3)宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變(CIN2、CIN3);(4)宮頸鱗癌或腺癌或其他類型宮頸癌。宮頸炎或正常視作陰性,其余診斷視作陽(yáng)性[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 分析LCT檢測(cè)結(jié)果、HPV檢測(cè)結(jié)果,并與陰道鏡下活檢組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

2 結(jié)果

本次檢測(cè)結(jié)果顯示,HPV、LCT篩查宮頸的靈敏度均超過(guò)了90.0%,單獨(dú)HPV檢測(cè)敏感度、特異度均明顯低于單獨(dú)LCT檢測(cè)(P<0.05)。HPV與LCT聯(lián)合檢測(cè)敏感度可達(dá)100%,其特異度也顯著高于單獨(dú)HPV檢測(cè)與LCT檢測(cè)(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 HPV檢測(cè)與LCT聯(lián)合檢出例數(shù)(n)

表2 HPV檢測(cè)與LCT聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值(%)

3 討論

作為女性群體的常見(jiàn)癌癥類型,宮頸癌已經(jīng)逐步成為威脅女性生命安全的第二大惡性腫瘤,且呈現(xiàn)越來(lái)越年輕化的形式[6]。臨床研究表明,從宮頸癌前病變發(fā)展至宮頸癌往往會(huì)經(jīng)歷以下過(guò)程:宮頸上皮不典型增生→原位癌→浸潤(rùn)癌,而該病理發(fā)展過(guò)程大約要10年之久[7],所以,積極開(kāi)展宮頸篩查能夠在早期發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤樣變,從而早期診治,以避免發(fā)展為宮頸癌。

對(duì)于宮頸病變的篩查,過(guò)去多采用宮頸細(xì)胞涂片,簡(jiǎn)單方便,成本也比較低[8],但漏診率高,目前已經(jīng)被液基薄層細(xì)胞學(xué)(LCT)技術(shù)取代。液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)最早是在80年代被應(yīng)用于臨床,發(fā)展至今,已逐步成為臨床廣泛應(yīng)用的診斷方式,尤其是薄層液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)的應(yīng)用大大提高了宮頸病變的篩查率,并有效地降低了假陰性率[9]。在診斷過(guò)程中利用相應(yīng)技術(shù)將涂片上的雜質(zhì)處理掉之后制作成薄層涂片,大大提高了受檢細(xì)胞的集中度,臨床醫(yī)師可獲得較為清晰的背景,便于進(jìn)行觀察,大大提高了診斷的準(zhǔn)確率[10-11]。但LCT是細(xì)胞水平的診斷,受診斷醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平和取材的影響較大,如取材的細(xì)胞數(shù)目太少、血細(xì)胞及炎癥細(xì)胞重疊均影響檢查結(jié)果,造成漏診。部分醫(yī)院采用的液基細(xì)胞學(xué)試劑靈敏度低,也易造成漏診[12]。本文中LCT檢測(cè)靈敏度為96.36%,特異度為89.34%,表明了LCT檢測(cè)的漏診率和誤診率較低。

劉成云等[13]的研究表明,隨著臨床對(duì)宮頸病變的研究深入,大量案例表明宮頸病變尤其是宮頸癌與HPV有著非常密切的聯(lián)系,臨床所用的HPV檢測(cè)方式也經(jīng)歷了很大的提高和完善,當(dāng)前的檢測(cè)方法也在不斷改進(jìn),尤其是HCⅡHPV檢測(cè)已成為當(dāng)前宮頸癌篩查的主流方式,其特異性可以達(dá)到91．7%～94．6%,敏感性可達(dá)到45．7%～80．0%,也有一些研究報(bào)道稱其特異性為41%～92%,敏感性可達(dá)到62%～97%,國(guó)外的一些研究報(bào)道稱,HPV檢測(cè)在CINⅡ以上的宮頸病變篩查中可獲得76．2%的敏感性,在CINⅢ以上的宮頸病變篩查中可獲得87．5%的敏感性。本文中,HPV檢測(cè)的靈敏度為91.90%、特異度為84.38%,可見(jiàn)HPV檢測(cè)也具有較高的靈敏度,與臨床報(bào)道結(jié)論相符。目前不同的國(guó)家中采用HPV檢測(cè)的特異性和敏感性也存在著較大的差異,分析其原因可能與活檢病理結(jié)果的差異有一定關(guān)系,不同的國(guó)家制定的病理學(xué)結(jié)果含金量也存在不同,需要通過(guò)經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)專家符合才能確診。

需要警惕的是,HPV感染在臨床上是一種較為普遍的現(xiàn)象,很多的女性均有可能在臨床檢測(cè)中顯示為高危型HPV陽(yáng)性,特別是在青年婦女群體中該現(xiàn)象更為普遍,而這其中的絕大部分高危型HPV陽(yáng)性并不會(huì)演變?yōu)楦呒?jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變甚至宮頸癌。本文中,HPV檢測(cè)方式的靈敏度和準(zhǔn)確率低于LCT檢測(cè)和兩種方式聯(lián)合檢測(cè)[14-15]。臨床通過(guò)積極開(kāi)展宮頸癌篩查能夠檢測(cè)出大約15%的成年群體出現(xiàn)暫時(shí)性、無(wú)臨床意義的HPV感染,所以在宮頸癌的篩查中并不能將HPV感染作為必要條件,通過(guò)開(kāi)展HPV檢測(cè)可以初步評(píng)估宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

HPV檢測(cè)不需要復(fù)雜的操作技術(shù)技能和嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室條件,診斷效率高,單次便可篩查90人份,具有較高的便利性;相比之下,LCT細(xì)胞學(xué)檢查雖然能夠獲得更高的敏感度、準(zhǔn)確率,但是對(duì)操作人員的專業(yè)水平要求較高,檢查操作中必須是接受長(zhǎng)時(shí)間培訓(xùn)學(xué)習(xí)的細(xì)胞學(xué)專業(yè)人員,同時(shí),不同地區(qū)的細(xì)胞病理檢查師的操作水平不一樣也會(huì)造成細(xì)胞學(xué)篩查敏感性和特異性不同。因此兩種診斷方式各具優(yōu)勢(shì)弊端,通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)能夠提升診斷準(zhǔn)確率,減少誤診、漏診發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示,HPV檢測(cè)聯(lián)合LCT檢測(cè)敏感度為100%,其特異度也顯著高于單獨(dú)HPV檢測(cè)與LCT檢測(cè)(P<0.05),與以上結(jié)論相符。由此表明,LCT與高危型人乳頭瘤病毒聯(lián)合檢測(cè)可提高單項(xiàng)檢測(cè)的準(zhǔn)確率,降低漏診率和誤診率。

綜上所述,LCT與高危型人乳頭瘤病毒聯(lián)合檢測(cè)可降低單項(xiàng)檢測(cè)的漏診率和誤診率,因此臨床在開(kāi)展宮頸病變篩查時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況聯(lián)合HPV檢測(cè)與LCT檢測(cè)。