王佳偉

江蘇省無錫市兒童醫(yī)院 PICU 214000

ICU是危重癥患者集中救治的場所,患者病情危重,生命體征不穩(wěn)定,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,通過儀器支持或生命支持治療。ICU機(jī)械通氣是利用機(jī)械裝置,代替、控制患者自主呼吸,改善通氣和氧合,維持氣道通暢,為治療基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件的方法[1]。但在機(jī)械通氣過程中,由于躁動(dòng)應(yīng)激、人機(jī)對抗、無意識(shí)拔管等原因,增加了治療風(fēng)險(xiǎn),因此,ICU機(jī)械通氣期間合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,提高機(jī)體與機(jī)器的協(xié)調(diào)性,穩(wěn)定患者呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo),減輕應(yīng)激反應(yīng),從而改善缺氧狀態(tài),以提高救治成功率[2-3]。由于藥物種類繁多,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果也存在明顯差異,因此,需謹(jǐn)慎選擇應(yīng)用。瑞芬太尼是新型短效阿片類麻醉鎮(zhèn)痛劑,具有起效快、代謝快、蘇醒快、安全性高等優(yōu)勢[4-5]。本文就ICU機(jī)械通氣患兒采用舒芬太尼+丙泊酚、瑞芬太尼+丙泊酚的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療效果進(jìn)行對比觀察,分析其對RASS評(píng)分、CPOT評(píng)分、生命體征指標(biāo)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年1月在我院ICU機(jī)械通氣治療的78例患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組:對照組39例,男20例、女19例,年齡3.5～11歲,平均年齡(7.51±2.48)歲。觀察組39例,女21例、男18例,年齡4～12歲,平均年齡(7.97±2.65)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合機(jī)械通氣指征[6];接受機(jī)械通氣治療;無麻醉藥物使用禁忌證;監(jiān)護(hù)人知情同意;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):病情不可逆轉(zhuǎn),預(yù)估生存期<1個(gè)月者。合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者;合并嚴(yán)重心律失常者;機(jī)械通氣時(shí)間≤24h;燒傷、口咽部合并創(chuàng)傷者;嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒監(jiān)護(hù)人對本研究知情并簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患兒在呼吸機(jī)輔助通氣后進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。對照組采用舒芬太尼+丙泊酚,具體為:首先給予0.1μg/kg舒芬太尼靜脈注射,再改用微量注射泵持續(xù)泵入舒芬太尼0.1μg/(kg·h),根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果調(diào)整藥物劑量,每5min采用CPOT評(píng)估鎮(zhèn)痛效果,以2分為鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo),CPOT>2分,則需增加劑量,調(diào)整為0.05μg/(kg·h)速率增加用量,直到CPOT<2分。同時(shí)均給予0.5～0.8mg/kg丙泊酚注射,注射時(shí)間為30s,再改用微量注射泵持續(xù)泵入,速率為0.5～2.5mg/(kg·h)。采用Richmond鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)評(píng)分(RASS)評(píng)估患兒鎮(zhèn)靜效果,以-2～0分為鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)。若<-3分,則調(diào)整速率為0.5～1.5mg/(kg·h),>-2分,則調(diào)整速率為0.5～3.5mg/(kg·h),確保RASS評(píng)分維持在-3～-2分。觀察組采用瑞芬太尼+丙泊酚,具體為:先給予1μg/kg瑞芬太尼靜脈注射,再改為微量注射泵持續(xù)泵入瑞芬太尼5μg/(kg·h),每隔5min,以CPOT評(píng)估鎮(zhèn)痛效果,CPOT>2分,增加藥物劑量,調(diào)整輸注速率為0.5μg/(kg·h),使CPOT<2分。丙泊酚用法用量同對照組。在治療期間,每日詳細(xì)記錄患兒的心理、血壓等各項(xiàng)生命體征及用藥劑量、RASS評(píng)分、CPOT評(píng)分等。

1.3 觀察指標(biāo) 生命體征指標(biāo):觀察兩組患兒用藥前、用藥后1h、12h、24h的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、自主呼吸頻率等指標(biāo)變化。CPOT評(píng)分:分別在用藥前、用藥后2h、6h、12h、24h時(shí)采用重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法(CPOT)[7]評(píng)估患兒的鎮(zhèn)痛效果,總分0～8分,得分越高,則疼痛程度越重。RASS評(píng)分:分別在用藥前、用藥后2h、6h、12h、24h時(shí)采用RASS評(píng)分[8]評(píng)估患兒的鎮(zhèn)靜效果,評(píng)分范圍為1～6 分,躁動(dòng)不安(1分)、清醒安靜(2分)、嗜睡但對指令反應(yīng)敏捷(3分)、淺睡眠狀態(tài)能夠迅速喚醒(4分)、入睡后對呼叫反應(yīng)遲鈍(5分)、對強(qiáng)刺激仍無反應(yīng)(6分)。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征指標(biāo)比較 用藥前,兩組HR、MAP、自主呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);用藥后1h、12h、24h時(shí),觀察組HR、MAP、自主呼吸頻率均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組HR、MAP、自主呼吸頻率比較

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 用藥前,兩組CPOT評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);用藥后2h、6h、12h、24h時(shí),兩組CPOT評(píng)分均明顯降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組用藥前后CPOT評(píng)分比較分)

2.3 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 用藥前,兩組RASS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);用藥后2h、6h、12h、24h時(shí),兩組RASS評(píng)分均明顯降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組用藥前后RASS評(píng)分比較分)

3 討論

機(jī)械通氣是ICU常用治療方式,機(jī)械通氣可改善呼吸功能,糾正缺氧狀態(tài),控制生命體征平穩(wěn),降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。在氣管插管或拔管過程時(shí),容易引發(fā)心率、血壓大幅度波動(dòng),增加治療風(fēng)險(xiǎn),因此,ICU機(jī)械通氣的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療顯得尤為關(guān)鍵[9-10]。如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物成為臨床研究熱點(diǎn),尤其是ICU機(jī)械通氣患兒,因其年紀(jì)小,身體各系統(tǒng)及功能發(fā)育尚未完善,應(yīng)選擇起效快、作用強(qiáng)、副作用小的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,才能有效減少人機(jī)對抗的發(fā)生率,提高治療安全性。

丙泊酚是烷基酸類短效靜脈麻醉藥,常用于靜脈麻醉誘導(dǎo),起效快,40s內(nèi)可進(jìn)入睡眠狀態(tài),催眠、鎮(zhèn)靜效果俱佳,但是,丙泊酚鎮(zhèn)痛效應(yīng)弱,手術(shù)中容易出現(xiàn)體動(dòng)現(xiàn)象[11]。瑞芬太尼是芬太尼類短效受體激動(dòng)劑,具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、肝外代謝等特性。舒芬太尼主要作用于μ阿片受體,親和力強(qiáng),親脂性高,容易通過血腦屏障,有效提高與血漿蛋白結(jié)合率,且分布容積小,半衰期較短,可提高鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。本文結(jié)果表明,用藥后1h、12h、24h時(shí),觀察組患兒的HR、MAP、自主呼吸頻率均低于對照組(P>0.05),結(jié)果說明,舒芬太尼+丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用可有效控制ICU機(jī)械通氣患兒生命體征平穩(wěn),有利于改善預(yù)后。瑞芬太尼在化學(xué)結(jié)構(gòu)上屬于哌啶衍生物的鹽酸鹽,脂溶性系數(shù)高,藥物起效快,對μ型阿片受體親和力強(qiáng),起到很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,還能降低不良反應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為,瑞芬太尼用藥后,可被血液、組織中的多種酯酶快速分解,加快了代謝循環(huán),排出體外,同時(shí),瑞芬太尼與其他藥物不會(huì)產(chǎn)生不良作用,用藥安全性高,因此,尤其適用于老人、兒童等特殊人群[12]。有研究證實(shí),瑞芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響非常小,有效抑制機(jī)體組胺釋放、降低應(yīng)激反應(yīng),且瑞芬太尼長時(shí)間應(yīng)用并不會(huì)發(fā)生蓄積作用,有效避免術(shù)后遲發(fā)性呼吸抑制,與丙泊酚聯(lián)合靜脈麻醉時(shí),具有正協(xié)同作用[13]。

舒芬太尼和瑞芬太尼都是阿片類藥物,具有起效快、藥效強(qiáng)、穩(wěn)定性強(qiáng)、副作用小等特點(diǎn)。舒芬太尼用藥后,可減少組胺物質(zhì)釋放,抑制機(jī)體組織活躍,舒芬太尼半衰期維持長,鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間長[14]。瑞芬太尼代謝性能快,藥物半衰期較短,停止用藥后,患者可快速恢復(fù)意識(shí)。本文結(jié)果顯示,用藥后,觀察組的RASS及CPOT評(píng)分均低于對照組(P<0.05),說明丙泊酚鎮(zhèn)痛效應(yīng)弱,聯(lián)合阿片類藥物麻醉,進(jìn)一步提高了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。大量臨床發(fā)現(xiàn),瑞芬太尼與其他芬太尼類似物明顯不同,其鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性,隨著劑量增加,作用明顯增強(qiáng),但副作用也明顯增多,因此,需嚴(yán)格把控使用劑量,應(yīng)根據(jù)患者反應(yīng)做個(gè)體化調(diào)整[15]。在ICU機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中,應(yīng)根據(jù)患兒實(shí)際狀況,合理選擇麻醉藥物,才能確保麻醉效果,提高治療安全性。

綜上所述,ICU機(jī)械通氣患兒治療中,瑞芬太尼、舒芬太尼均具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和安全性,二者各具優(yōu)勢和不足,在臨床用藥時(shí),應(yīng)結(jié)合患兒實(shí)際情況,合理選擇麻醉藥物,才能獲得最佳的麻醉效果,以提高機(jī)械通氣的安全性。但本研究存在樣本量少等不足,未來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究以證實(shí)用藥安全性。