李廣平 牛建娟

河南省濮陽市婦幼保健院麻醉科 457000

子宮肌瘤由平滑肌及結(jié)締組織組成,為女性生殖器官一種比較常見的良性腫瘤。目前,臨床治療子宮肌瘤患者常采取腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù),與傳統(tǒng)術(shù)式相比,腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快[1]。但手術(shù)治療前需要對患者實施全身麻醉,全身麻醉劑具有較強的脂溶性,進(jìn)入體內(nèi)后,全身麻醉劑容易溶解在細(xì)胞內(nèi),穿透細(xì)胞器,對多種受體、離子通道、細(xì)胞骨架成分以及第二信使系統(tǒng)產(chǎn)生作用,容易引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD),不利于療效和預(yù)后[2]。老年群體各項機(jī)體功能較差,代償能力低,抗應(yīng)激能力也在不斷下降,全麻后發(fā)生POCD風(fēng)險較大。老年人術(shù)后POCD已成為影響機(jī)體健康的重要問題之一。有研究指出,POCD發(fā)生主要和麻醉方式有關(guān)[3],但關(guān)于何種麻醉方式對行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的老年患者POCD影響更小,臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此,本文選擇我院96例老年腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者,對靜吸復(fù)合麻醉(CIIA)與全憑靜脈麻醉(TIVA)的麻醉效果進(jìn)行對比,具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年5月—2022年5月接收的老年子宮肌瘤患者96例,根據(jù)麻醉方式不同將其分為兩組,對照組48例,年齡55～64歲,平均年齡(58.62±3.45)歲;體重53～60kg,平均體重(57.24±3.25)kg;肌瘤直徑3～7cm,平均直徑(4.78±0.12)cm;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級28例,Ⅱ級20例;合并癥:高血壓10例,糖尿病15例,高脂血癥9例,冠心病14例;觀察組48例,年齡55～65歲,平均年齡(58.92±3.65)歲;體重54～62kg,平均體重(58.02±3.65)kg;肌瘤直徑3～8cm,平均直徑(4.93±0.24)cm;ASA分級:Ⅰ級25例,Ⅱ級23例;合并癥:高血壓12例,糖尿病15例,高脂血癥13例,冠心病8例。兩組資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中制定的關(guān)于子宮肌瘤疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)超聲檢查或術(shù)后病理檢查確診子宮肌瘤者;(2)均接受腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)治療者;(3)年齡在65歲及以下者;(4)Ⅰ級≤ASA分級≤Ⅱ級;(5)凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡性腫瘤者;(2)存在其他子宮疾病;(3)術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙者;(4)合并自身免疫性疾病、精神疾病以及嚴(yán)重心臟、腎臟疾病;(5)對麻醉藥物有禁忌證者;(6)長期服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥物者。

1.3 方法 麻醉誘導(dǎo):囑咐患者術(shù)前12h內(nèi)禁食,4h內(nèi)禁飲;進(jìn)入手術(shù)室后,加強心率、血壓、血氧飽和度以及腦電圖雙頻指數(shù)等指標(biāo)的監(jiān)測,確保無異常后方可建立外周靜脈通路。所有患者均進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),靜脈依次注射咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼以及維庫溴銨,注射劑量分別為0.05mg/kg、1μg/kg以及0.1mg/kg,確?；颊邿o意識后進(jìn)行氣管插管操作,連接麻醉機(jī)對其進(jìn)行機(jī)械通氣,參數(shù)設(shè)置如下:將氧流量控制在1.0L/min,潮氣量控制在8～12ml/kg,呼吸頻率10～14次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓在35～48mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持:對照組患者用TIVA,為患者靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～7mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.4μg;觀察組患者用CIIA,靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.25μg/(kg·h),持續(xù)吸入七氟醚1%～2%,并將呼吸末七氟醚濃度控制為1.0MAC。手術(shù)過程中為兩組間斷注射維庫溴銨0.03～0.05mg/kg,以使肌肉處于松弛狀態(tài),根據(jù)術(shù)中情況實時調(diào)整藥物劑量,將麻醉深度控制到最佳,維持腦電雙頻指數(shù)在40～50。對照組在術(shù)前5min停用丙泊酚,于手術(shù)結(jié)束時停用瑞芬太尼;觀察組在手術(shù)結(jié)束前30min停用七氟醚,增加氧流量至2.0L/min以上,將七氟醚排出體外,于手術(shù)結(jié)束時停用瑞芬太尼。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者的認(rèn)知功能:術(shù)前及術(shù)后1d、3d,基于簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)和連線試驗(TMT)評估,其中,MMSE包括4個維度,分別是記憶功能、語言理解能力、計算能力、時間定向,分值0～30分,得分越高說明患者認(rèn)知功能越好。TMT操作方法為:放置1張白紙,將1～25的數(shù)字打散,記錄患者將數(shù)字從小到大連接起來所需時間。用時越短提示患者認(rèn)知功能越好。(2)觀察兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率:于術(shù)后1d、3d用國際POCD小組推薦的Z計分法對POCD進(jìn)行評定,滿足以下兩點標(biāo)準(zhǔn)之一即可判定:①9項檢驗的復(fù)合Z分超過1.96;②兩項單項測試的Z分超過1.96。(3)觀察兩組患者的炎癥因子:于術(shù)前、術(shù)后1d、3d清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者5ml靜脈血,按3 000r/min離心處理10min,用酶聯(lián)免疫吸附試驗法對白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 兩組認(rèn)知功能對比 術(shù)前1d,兩組MMSE評分、TMT完成時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1d、3d,觀察組MMSE評分高于對照組,TMT完成時間短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組認(rèn)知功能對比

2.2 兩組術(shù)后POCD發(fā)生率對比 術(shù)后1d、3d,觀察組POCD發(fā)生率均低于對照組,差異明顯(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后POCD發(fā)生率對比[n(%)]

2.3 兩組炎癥因子指標(biāo)對比 術(shù)前,兩組IL-6、TNF-α比較無明顯差異(P>0.05);術(shù)后1d、3d,兩組IL-6、TNF-α高于術(shù)前,但觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組炎癥因子指標(biāo)對比

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是臨床上治療子宮肌瘤的常用方法,具有手術(shù)切口小、術(shù)后并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。但由于其屬于一種有創(chuàng)術(shù)式,會使患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng),尤其是術(shù)中全麻會使患者術(shù)后出現(xiàn)POCD。POCD是一種涉及記憶力、注意力以及信息處理能力的神經(jīng)受損疾病,指麻醉手術(shù)患者持續(xù)性存在的定向力障礙、抽象思維、記憶力,同時伴有社交活動力減退,即術(shù)后在人格、認(rèn)知能力、社交能力以及技巧等方面發(fā)生變化。臨床研究指出,老年患者術(shù)后發(fā)生POCD的概率為年輕患者的2～10倍[5]。術(shù)后發(fā)生POCD,輕則影響患者術(shù)后恢復(fù),重則使患者出現(xiàn)記憶障礙、人格改變,并使生活質(zhì)量大大下降。因此如何選擇一種合理的麻醉方式降低術(shù)后POCD發(fā)生率成為臨床研究重點,為提高患者治療效果,加快康復(fù),本文對CIIA、TIVA在老年腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者中臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

現(xiàn)階段,行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)時常用的全身麻醉方式主要為CIIA和TIVA,其中,CIIA包括七氟醚和瑞芬太尼,TIVA主要包括丙泊酚和瑞芬太尼。七氟醚是一種鹵素吸入性麻醉藥物,具有起效快、消除速度快的特點,在血液中溶解度及揮發(fā)性低,對腦血管自主調(diào)節(jié)無明顯抑制,心血管穩(wěn)定性好,對呼吸道刺激性小,在臨床麻醉中具有較高價值[6]。瑞芬太尼為臨床上應(yīng)用最多的一種新型麻醉藥物,起效快、清除快、半衰期短,不會長時間蓄積在體內(nèi),可使患者快速恢復(fù)呼吸,且不影響蘇醒質(zhì)量[7]。丙泊酚屬于一種新型靜脈麻醉藥物,起效快、可控性好,不容易在體內(nèi)積聚,但用于麻醉鎮(zhèn)靜維持、鎮(zhèn)靜時,其具有較強的心血管抑制作用,可能導(dǎo)致有心臟病、高血壓史的患者出現(xiàn)術(shù)中低血壓、循環(huán)不穩(wěn)定的情況,聯(lián)合瑞芬太尼可獲得滿意麻醉效果[8]。臨床實踐表明CIIA和TIVA均能滿足行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的老年患者的全麻需求,但兩種麻醉方式對患者術(shù)后認(rèn)知功能會產(chǎn)生不同的影響。有研究認(rèn)為,TIVA術(shù)后會對患者認(rèn)知功能產(chǎn)生較大影響,且易出現(xiàn)頭暈、嘔吐、昏迷、嗜睡等一系列不良反應(yīng),應(yīng)用受限[9]。但張宜林等[10]學(xué)者研究指出,予以消化道腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者用CIIA,使患者術(shù)后語言記憶能力大大下降,出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。但更多報道指出,相較于TIVA,CIIA對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響更小,安全性更高[8,11]。

由文中對比數(shù)據(jù)可知,術(shù)后1d、3d,觀察組患者的MMSE評分高對照組,TMT完成時間短于對照組,提示采用CIIA有利于降低患者術(shù)后POCD發(fā)生風(fēng)險,對術(shù)后早期認(rèn)知功能損害較小。另外,術(shù)后1d、3d,觀察組POCD發(fā)生率均低于對照組,提示CIIA能降低術(shù)后患者POCD發(fā)生率,與鐘照明等[12]學(xué)者觀點一致。分析原因是瑞芬太尼是一種快速阿片類藥物,血漿半衰期時間僅僅維持5min左右;七氟醚則屬于一種吸入性麻醉藥物,揮發(fā)、消除速度快,足量使用瑞芬太尼后停用瑞芬太尼和七氟醚進(jìn)行麻醉復(fù)蘇,可以使患者在腦電雙頻指數(shù)恢復(fù)至清醒狀態(tài)時保持一定程度鎮(zhèn)痛,從而減輕手術(shù)、氣管插管對機(jī)體帶來的疼痛刺激,進(jìn)一步降低患者術(shù)后POCD發(fā)生率;另外,七氟醚對腦血管氧化應(yīng)激具有保護(hù)作用,通過降低超氧化物歧化酶等氧化應(yīng)激分子的表達(dá),消除氧自由基的產(chǎn)生,減少缺血缺氧對大腦神經(jīng)元造成的損傷,最終減少POCD發(fā)生風(fēng)險。

戴瑜彤等[13]學(xué)者研究指出,POCD的發(fā)生和中樞系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)之間有緊密聯(lián)系。對患者實施手術(shù)、麻醉,均可不同程度激活免疫系統(tǒng),觸發(fā)全身炎癥反應(yīng),進(jìn)而釋放出大量炎癥因子。IL-6是一種重要的促炎細(xì)胞因子,在感染或組織損傷過程中釋放,促進(jìn)先天和獲得性免疫反應(yīng)。TNF-α主要從成纖維細(xì)胞中釋放出來,可使核因子κB、磷脂酰肌醇3-激酶等信號通路激活,在免疫系統(tǒng)炎性反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。機(jī)體發(fā)生感染后,體內(nèi)存在大量IL-6和TNF-α,這些炎癥因子可破壞血腦屏障,激活信號通路,通過多種信號通路將炎癥信號傳入到中樞系統(tǒng),使中樞神經(jīng)系統(tǒng)小膠質(zhì)細(xì)胞的吞噬作用發(fā)揮出來,分泌出大量炎癥、趨化因子,進(jìn)而加重中樞系統(tǒng)炎癥反應(yīng);中樞系統(tǒng)炎癥反應(yīng)通過炎癥的延遲消退、直接作用或者非炎性介質(zhì)間接影響等進(jìn)一步影響認(rèn)知功能,最終導(dǎo)致POCD[14]。本文結(jié)果可知,術(shù)后1d、3d,觀察組患者的IL-6、TNF-α水平低于對照組,提示CIIA對老年患者體內(nèi)炎癥因子生成有較好的抑制作用,可降低術(shù)后炎癥反應(yīng)。但本文選取樣本量少、觀察時間短,仍需臨床展開大宗病例、長時間療效觀察,以此確定CIIA是否可作為老年腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者的首選麻醉方案。

綜上所述,CIIA應(yīng)用于老年腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的患者中,可降低術(shù)后早期認(rèn)知功能發(fā)生率,其價值值得臨床推廣。