曾衛(wèi)華 趙宏迎 朱玲萃

高血壓是以血壓升高為主要特點(diǎn)的全身性疾病，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。高血壓對人體健康危害極大，如果血壓得不到有效控制且持續(xù)的時間越長，對各個臟器的損傷越大，嚴(yán)重時甚至?xí)旅?。根?jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的分析，高血壓在致死、致殘疾病中排名高居榜首。

在高血壓患者中，有95%是無法根治的原發(fā)性高血壓，需要終身服藥治療。規(guī)律服用降壓藥物，是控制血壓最有效的方法。目前常用的降壓藥物有5大類，分別是地平類、洛爾類、利尿藥、普利類與沙坦類。

地平類藥物 藥理學(xué)上稱為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，代表藥物有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。作用機(jī)制為阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，阻止鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)部，降低細(xì)胞興奮性，使血管擴(kuò)張，發(fā)揮降低血壓的作用。

地平類藥物還可以抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞，使心肌收縮力減弱，降低心肌耗氧量，增加冠狀動脈血流量，可用于治療冠心病，緩解心絞痛。

地平類藥物沒有絕對禁忌癥，降壓效果明顯，常作為降壓藥物聯(lián)用方案中的基礎(chǔ)用藥，與其他降壓藥物進(jìn)行搭配，適用于各種類型高血壓的治療。

洛爾類藥物 藥理學(xué)上稱為β受體阻滯劑，代表藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。作用機(jī)制為阻斷心臟上的β1受體和降低交感神經(jīng)興奮性，可以對抗興奮心臟的作用，減弱心肌收縮力，減慢心率，減少心輸出量，降低血壓，降低心臟耗氧量。

洛爾類藥物也可用于冠心病心絞痛、心肌梗死、心律失常等心臟疾病的治療。

利尿藥 常用藥物有排鉀利尿藥（如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等），還有保鉀利尿藥（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）。短期作用機(jī)制通過利尿作用排出水分，減少血容量而降低血壓；長期作用機(jī)制為持續(xù)排出鈉離子，降低體內(nèi)鈉離子水平，使外周血管擴(kuò)張而產(chǎn)生降壓作用。

利尿藥在單獨(dú)應(yīng)用時降壓作用較弱，所以多與其他降壓藥物聯(lián)用，可以加強(qiáng)其他降壓藥物的作用，減少劑量，減輕不良反應(yīng)。單純收縮壓升高的老年性高血壓，以及難治性高血壓通常為鈉鹽敏感型高血壓，較適宜使用利尿藥進(jìn)行治療。

普利類藥物 藥理學(xué)上稱為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，代表藥物有卡托普利、依那普利、賴諾普利、福辛普利等。作用機(jī)制為抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，抑制“腎素-血管緊張素-醛固酮”系統(tǒng)，產(chǎn)生降壓作用。

普利類藥物還可以抑制緩激肽水解酶的活性，減少緩激肽的降解，使人體內(nèi)緩激肽水平升高，也可以產(chǎn)生降壓作用。也就是說，普利類藥物可以通過雙重機(jī)制發(fā)揮降壓作用。但緩激肽水平升高后，容易引起刺激性干咳的不良反應(yīng)。

普利類藥物通過抑制“腎素-血管緊張素-醛固酮”系統(tǒng)，可以抑制心肌纖維細(xì)胞增殖與心肌細(xì)胞肥大，逆轉(zhuǎn)心臟構(gòu)型重建；還可以顯著降低腎小球內(nèi)的壓力，改善腎小球通透性，減輕蛋白尿，有較好的心臟、腎臟保護(hù)作用。

沙坦類藥物 藥理學(xué)上稱為血管緊張素受體阻斷劑，代表藥物有氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、美阿沙坦等。作用機(jī)制為阻斷血管緊張素Ⅱ與血管上的受體結(jié)合，抑制血管緊張素Ⅱ的作用而使血壓降低。

沙坦類藥物與普利類藥物的作用機(jī)制相似，也可以抑制“腎素-血管緊張素-醛固酮”系統(tǒng)，也有較好的心臟、腎臟保護(hù)作用。但沙坦類藥物不影響緩激肽系統(tǒng)，沒有普利類引起刺激性干咳的不良反應(yīng)，所以不能耐受普利類藥物干咳不良反應(yīng)的人，可以用沙坦類藥物進(jìn)行替代。

現(xiàn)在大多數(shù)高血壓患者對血壓的管理不佳，其中一個重要原因就是降壓藥物在服用時會出現(xiàn)不良反應(yīng)，容易造成患者用藥依從性降低，從而自行停止服用降壓藥物。

比如地平類藥物可能會引起頭痛、面部潮紅、心動過速、下肢水腫、牙齦增生的不良反應(yīng)；洛爾類藥物可能會引起糖脂代謝紊亂、誘發(fā)哮喘、男性功能障礙等不良反應(yīng)；利尿劑可能會引起電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常等不良反應(yīng)；普利類藥物可能會引起刺激性干咳、血管性水腫等不良反應(yīng)。

而沙坦類藥物在臨床試驗(yàn)研究中，其不良反應(yīng)與安慰劑組相似。也就是說，服用沙坦類藥物不會如其他的降壓藥物一樣出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。只要沒有用藥禁忌，絕大多數(shù)的高血壓患者更容易接受沙坦類藥物的治療，有較高的用藥依從性。沙坦類藥物還具有較強(qiáng)的器官保護(hù)作用，已經(jīng)成為很多高血壓患者的選擇。

沙坦類藥物依靠與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合發(fā)揮作用，與受體的親和力，決定了沙坦類藥物的作用時間和作用強(qiáng)度。其中，在美國2011年上市，在中國2021年上市的美阿沙坦鉀，是沙坦類藥物家族中與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合能力最強(qiáng)的。

傳統(tǒng)沙坦類藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上通常是四氮唑環(huán)結(jié)構(gòu)，而美阿沙坦鉀使用獨(dú)特的噁二唑環(huán)代替四氮唑環(huán)，與受體的結(jié)合能力得到大幅增強(qiáng)，且不易與受體解離。

美阿沙坦鉀的結(jié)構(gòu)變化還可以產(chǎn)生反向激動作用，抑制機(jī)械牽張導(dǎo)致的受體活化，可以提供更好的器官保護(hù)作用。

噁二唑環(huán)的結(jié)構(gòu)，也賦予了美阿沙坦鉀更好的安全性。因?yàn)閭鹘y(tǒng)沙坦類藥物中四氮唑環(huán)結(jié)構(gòu)在合成的過程中，容易引入亞硝胺和疊氮基等致癌雜質(zhì)，導(dǎo)致了最近幾年數(shù)次關(guān)于“沙坦類藥物致癌”的安全性風(fēng)波。而美阿沙坦鉀結(jié)構(gòu)中是噁二唑環(huán)，在合成過程中可以避免致癌雜質(zhì)的產(chǎn)生，是目前首個通過更嚴(yán)格雜質(zhì)檢驗(yàn)的沙坦類藥物。

美阿沙坦鉀是一種前體藥物，在進(jìn)入人體后會迅速轉(zhuǎn)化為阿齊沙坦，在多種組織中通過選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，而發(fā)揮出降壓作用。阿齊沙坦與受體結(jié)合位點(diǎn)多且不可逆，可以發(fā)揮出持久、穩(wěn)定的降壓作用。而且美阿沙坦鉀與阿齊沙坦相比，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上更有優(yōu)勢，美阿沙坦鉀要比阿齊沙坦釋放出的活性成分更多，效果也更強(qiáng)。

常用的降壓藥，每片藥物對血壓的降低效果，平均在10mmHg左右。而每片美阿沙坦鉀對血壓平均可以產(chǎn)生15mmHg左右的降低效果，這個降壓效果不僅超越了其他的地平、普利、洛爾、利尿劑等常用降壓藥，與奧美沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等傳統(tǒng)的強(qiáng)效沙坦類藥物相比也名列前茅，所以美阿沙坦鉀也被稱為“史上最強(qiáng)的降壓藥”。

美阿沙坦鉀的降壓作用很強(qiáng)，但藥品價(jià)格很高，曾經(jīng)因?yàn)椴辉卺t(yī)保目錄中，患者負(fù)擔(dān)成本較大而少人問津。

今年1月，國家醫(yī)保局發(fā)布了2022年醫(yī)保談判結(jié)果，海森生活旗下的美阿沙坦鉀片正式納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》，用于成人原發(fā)性高血壓的治療，并于今年3月起正式實(shí)施。

由此，會有更多的高血壓患者從美阿沙坦鉀的治療中獲益，實(shí)現(xiàn)早期血壓達(dá)標(biāo)，有助于顯著減少高血壓患者各種心腦血管事件的發(fā)生，同時也能減輕高血壓并發(fā)癥帶來的各種負(fù)擔(dān)，顯著提高高血壓的管理質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源和社會成本。

美阿沙坦鉀主要用于治療成人原發(fā)性高血壓，與其他沙坦類藥物相似，本藥在降壓的同時，還有保護(hù)腎臟和心臟的作用。既能改善蛋白尿，保護(hù)腎功能，還能抑制左心室肥厚，穩(wěn)定斑塊，提高胰島素敏感性，保護(hù)血管。而且由于降壓作用強(qiáng)，美阿沙坦鉀與其他沙坦類藥物相比，可以發(fā)揮出更強(qiáng)的器官保護(hù)作用。

在具體臨床應(yīng)用上，美阿沙坦鉀可以用于糖尿病合并高血壓的患者，輕中度腎功能不全合并高血壓的患者，心力衰竭、心肌肥厚、冠心病、心肌梗死等心臟疾病合并高血壓的患者，以及中青年人因?yàn)楦吣I素活性導(dǎo)致的高血壓；老年高血壓患者需要聯(lián)用沙坦類藥物時，選用美阿沙坦鉀可以獲得更好的降壓效果。

美阿沙坦鉀不受飲食影響，推薦的起始劑量為每次40mg，每日1次。如果血壓控制不佳，最大劑量可增加至每次80mg，每日1次。如果單藥治療無法控制血壓，可與其他抗高血壓藥物聯(lián)用。

然而，并不是所有的高血壓患者都適合服用美阿沙坦鉀：用美阿沙坦鉀后，出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹等過敏癥狀者禁用；有腎動脈狹窄者用藥后，有可能使腎功能進(jìn)一步惡化，不建議使用；直接作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物，可能會導(dǎo)致胎兒和新生兒發(fā)病和死亡，所以妊娠期婦女與哺乳期女性禁用；高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）患者禁用；嚴(yán)重腎功能不全（腎小球?yàn)V過率GFR<60）者禁用；正在服用阿利吉侖的糖尿病患者或腎功能損傷患者禁用；低血壓、血容量不足的患者禁用。

另外注意，作用于“腎素-血管緊張素-醛固酮”系統(tǒng)的藥物，通常需要較長時間才能發(fā)揮出最佳降壓作用，美阿沙坦鉀需要持續(xù)服藥3～6周才能達(dá)到最佳降壓效果。在相關(guān)研究中，僅使用美阿沙坦鉀一種降壓藥物，治療6周的血壓達(dá)標(biāo)率超過60%。所以在服藥初期，血壓達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)或是有波動時不要心急，可以多觀察一段時間。

人體中的醛固酮有保鈉、排鉀的作用，而美阿沙坦鉀會抑制醛固酮的分泌，產(chǎn)生排鈉、保鉀的作用。如果同時服用保鉀利尿藥、鉀補(bǔ)充劑或是其他可能導(dǎo)致血鉀水平升高的藥物，以及食用含鉀多的食物，都有可能導(dǎo)致高鉀血癥。

在老年患者、腎功能不全患者、糖尿病患者和合并其他疾病的患者中，出現(xiàn)高鉀血癥可能會發(fā)生致命風(fēng)險(xiǎn)，因此在用藥期間應(yīng)酌情監(jiān)測血鉀水平。

重度肝功能損傷、原發(fā)性醛固酮增多癥者不推薦使用美阿沙坦鉀；不建議美阿沙坦鉀與鋰劑聯(lián)用；有主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄或肥厚梗阻型心肌病的患者使用美阿沙坦鉀時應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

高血壓需要終身治療，其中生活方式的改善是治療的基礎(chǔ)。有很多高血壓患者即使吃了很多藥，血壓也很難得到有效控制，就是因?yàn)樯罘绞經(jīng)]有改善。

高鹽飲食會減弱降壓藥物的藥效，甚至使降壓藥物失效。所以有高血壓的人，一定要控制食鹽攝入量，每天攝入食鹽在3～5克之間。

肥胖也會影響降壓藥物的效果，有高血壓的人應(yīng)當(dāng)控制體重在健康范圍內(nèi)，男生腰圍要小于90cm，女性腰圍要小于85cm。

飲酒后血壓會短暫降低，但酒精的長期影響會使血壓升高。過度飲酒是高血壓的誘發(fā)因素之一，有高血壓的人需要限制酒精攝入，男性每日不超過25g，女性每日不超過15g，最好是做到滴酒不沾。

吸煙對人體有百害而無一利，香煙中的有害物質(zhì)對器官和血管的傷害，甚至大于高血壓，有高血壓的人必須戒煙。

運(yùn)動可以明顯降低血壓，建議每天進(jìn)行30分鐘左右的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如步行、慢跑、游泳、騎車、廣場舞等；建議每周進(jìn)行2次抗阻鍛煉，增加肌肉，提升基礎(chǔ)代謝。

精神壓力過大，長期有焦慮、抑郁、緊張等不良情緒，也會加重高血壓。減輕精神壓力，保持心理平衡，可以幫助控制血壓。

睡眠障礙也會導(dǎo)致血壓升高，有睡眠呼吸暫停綜合征（重度鼾癥）、失眠、早醒等癥狀者，要及時就醫(yī)進(jìn)行治療。

沙庫巴曲纈沙坦是在美阿沙坦鉀之后上市的新藥，是用沙庫巴曲與纈沙坦組成的單一共晶體藥物。其中，沙庫巴曲是腦啡肽酶抑制劑，可以抑制人體內(nèi)利鈉肽的水解，升高利鈉肽水平，可以產(chǎn)生顯著的擴(kuò)張血管和排鈉利尿、降低血壓的作用；纈沙坦是傳統(tǒng)的沙坦類藥物，但降壓強(qiáng)度偏弱。

沙庫巴曲纈沙坦的最大特點(diǎn)，是可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高心臟射血分?jǐn)?shù)。所以最初上市的用途是用于心力衰竭的治療。不過兩者組成單一共晶體藥物之后，可以覆蓋大多數(shù)的降壓靶點(diǎn)，屬于全能型的降壓藥物，可以用于多種類型高血壓的治療，所以后來也被批準(zhǔn)用于治療高血壓。

在臨床應(yīng)用上，沙庫巴曲纈沙坦主要用于合并有心力衰竭、心室肥厚的高血壓。也可以用于老年性交感神經(jīng)興奮型、鹽敏感型、腎病型、肥胖型的高血壓。

在治療高血壓的研究中，200mg的沙庫巴曲纈沙坦可以使診室收縮壓降低12.57mmHg。這個數(shù)值比美阿沙坦鉀平均降低血壓15mmHg的成績略遜一籌。所以，單純性高血壓，沒有并發(fā)心臟疾病的患者，在選擇降壓藥物時選用美阿沙坦鉀的降壓效果會更好一些。