趙之顥,白和提葉爾·吐爾干,梁振,洪凱峰

在運動醫(yī)學領域,膝關節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建術后療效欠佳的原因主要包括內植物再斷裂、旋轉不穩(wěn)等[1]。研究指出,對ACL損傷患者而言,除針對性重建ACL外,聯(lián)合重建膝關節(jié)前外側結構前外側韌帶(anterolateral ligament,ALL)十分關鍵,有助于提高膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定性[2]。近年來,相關學術界對ACL聯(lián)合ALL重建中延長內植物生存期與降低膝關節(jié)旋轉不穩(wěn)定風險的研究仍缺少共識[3]。既往治療經驗顯示[4],在ALL與ACL重建的移植物中分別選擇同種異體肌腱(allogeneic tendon,AT)、腘繩肌腱(hamstring tendon,HT)均獲得了良好療效。本研究擬結合AT-ALL、HT-ACL 2種重建技術,并與HT-ACL重建技術的有效性與安全性進行對比,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2020年10月在烏魯木齊市友誼醫(yī)院骨一科接受治療的ACL損傷患者120例為研究對象。根據標準隨機化設計將患者分為觀察組(n=60)與對照組(n=60)。觀察組男39例,女21例,年齡25～47(35.28±6.83)歲;受傷原因:間接扭傷38例,直接碰撞22例;受傷至手術時間5～30(17.11±7.29)d。對照組男37例,女23例,年齡24～50(34.71±6.74)歲;受傷原因:間接扭傷35例,直接碰撞25例;受傷至手術時間:9～30(18.23±7.55)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》,并經醫(yī)院倫理委員會批準(2021No.01),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)符合《臨床診療指南·骨科分冊》診斷標準[5],影像學檢查確診ACL斷裂或缺損;(2)年齡18～50歲。排除標準:(1)非首次接受ACL和/或ALL重建術;(2)雙下肢多發(fā)韌帶損傷;(3)有癥狀的關節(jié)骨軟骨損傷;(4)>3°的膝內翻或外翻;(5)存在開放性創(chuàng)口。

1.3 手術方法 對照組僅實施HT-ACL:使用臨床標準的2～3股自體HT移植物行ACL單束解剖重建術,內植物股骨端使用袢鋼板固定,脛骨端使用可吸收界面螺釘固定;觀察組在HT-ACL基礎上實施AT-ALL:使用標準技術以雙股AT為移植物穿骨隧道重建ALL。內植物股骨端使用5.0帶線鉚釘固定,脛骨端使用7.0擠壓螺釘固定。術后6周內,2組均進行關節(jié)活動度、腫脹控制、股四頭肌力量練習;術后6～12周,進行關節(jié)活動度、肌肉力量、本體感覺、心肺適應能力訓練;術后12周～9個月,進行運動相關肌肉靈活度、力量練習與心肺適應能力訓練;術后6～9個月,進行職業(yè)相關的針對性運動訓練。觀察隨訪時間為術前與術后6個月、1年及2年。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 國際膝關節(jié)論證委員會(international knee documentation committee,IKDC)評分評估[6]:該量表共包括疼痛活動水平、疼痛頻率、疼痛程度、膝關節(jié)腫脹程度、膝關節(jié)腫脹活動水平、交鎖現(xiàn)象、打軟腿活動水平、能參加的活動水平、日常生活影響程度、膝關節(jié)功能等10項條目,總分100分,分數越高則膝關節(jié)功能越好。

1.4.2 Tegner活動度評定量表(Tegner評分)評估[7]:該量表根據自行車、羽毛球、游泳、田徑、足球、網球、壘球、慢跑、手球、冰球等10項運動對患者進行評分,總分10分,分數越高運動能力越好。

1.4.3 視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)量表評估[8]:該量表總分10分,分數越高疼痛越嚴重。

1.4.4 Lysholm膝關節(jié)評分量表(Lysholm評分)評估[9]:該量表共包含疼痛、腫脹、穩(wěn)定性、關節(jié)交鎖、有無支撐物、日常生活能力等6個方面,總分100分,分數越高則功能越好。

1.4.5 安全性與有效性評估:于術后2年進行,評估內容包括內植物斷裂率、重返傷前運動率。

2 結 果

2.1 2組術前術后各時點IKDC評分比較 術前,2組IKDC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組IKDC評分比較:術前<術后6個月<術后1年<術后2年,觀察組術后6個月、1年、2年的IKDC評分均大于對照組(P<0.01),見表1。

表1 2組ACL損傷患者術前術后各時點IKDC評分比較分)

2.2 2組術前術后各時點Tegner活動度比較 術前,2組Tegner活動度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組Tegner活動度評分比較:術前<術后6個月<術后1年<術后2年,觀察組術后6個月、1年、2年的Tegner活動度評分均顯著大于對照組(P<0.01),見表2。

表2 2組ACL損傷患者術前術后各時點Tegner活動度評分比較分)

2.3 2組術前術后各時點VAS評分比較 術前,2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組VAS評分比較:術前>術后6個月>術后1年>術后2年,觀察組術后6個月、1年的VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組術后2年比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組ACL損傷患者術前術后各時點VAS評分比較分)

2.4 2組術前術后各時點Lysholm評分比較 術前,2組Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組Lysholm評分比較:術前<術后6個月<術后1年<術后2年,觀察組術后6個月、1年的Lysholm評分大于對照組(P<0.01),2組術后2年比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 2組ACL損傷患者術前術后各時點Lysholm評分比較分)

2.5 2組安全性與有效性比較 術后2年,觀察組內植物斷裂率為3.33%(2/60),對照組為8.33%(5/60),2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組重返傷前運動率為86.87%(52/60),明顯高于對照組的71.67%(43/60),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.093,P=0.043)。

3 討 論

ACL損傷的主要發(fā)病群體為運動員,ACL在保障膝關節(jié)前向穩(wěn)定中十分關鍵,一旦發(fā)生ACL損傷,膝關節(jié)的穩(wěn)定性大幅度降低,膝關節(jié)功能受損后會進一步累及關節(jié)軟骨、半月板等生理結構,導致機體活動受限,對患者的職業(yè)生涯、日常生活極為不利[10-11]。臨床經驗表明[12-13],單一的ACL重建術無法保障ACL損傷患者術后的膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性,AT-ALL+HT-ACL聯(lián)合重建或可有效解決單一ACL重建后關節(jié)旋轉穩(wěn)定性差的難題。本研究對2組患者開展為期2年的隨訪觀察,結果發(fā)現(xiàn),2組IKDC評分、Tegner活動度評分:術前<術后6個月<術后1年<術后2年,表明2種重建術后,患者的膝關節(jié)生理功能與運動能力均會隨預后時間延長而進一步提高,但觀察組術后6個月、1年、2年的IKDC評分、Tegner活動度評分均高于對照組,說明HT-ACL+AT-ALL重建術的短期預后療效和遠期預后療效均明顯優(yōu)于單獨HT-ACL重建,與王濤等[14]研究結果一致。分析原因可能在于,ALL是膝關節(jié)內旋限制結構,一般情況下,ACL發(fā)生嚴重損傷的同時,ALL也會出現(xiàn)損傷,因此ACL損傷患者實施單獨ACL重建后往往無法獲得理想的治療效果,而ACL+ALL重建則能夠同時修復受損的ACL、ALL,提高手術療效。

本研究還發(fā)現(xiàn),2組VAS評分:術前>術后6個月>術后1年>術后2年,Lysholm評分:術前<術后6個月<術后1年<術后2年,提示2種韌帶重建治療方案對患者膝關節(jié)病變癥狀、生理疼痛的改善效果隨時間延長而逐漸提高,觀察組術后6個月、1年的VAS評分低于對照組、Lysholm評分高于對照組,但2組術后2年的VAS、Lysholm評分比較差異均無統(tǒng)計學意義,提示HT-ACL+AT-ALL重建術的短期療效明顯優(yōu)于單一HT-ACL重建,但兩者的遠期療效相當。在ACL重建術后各并發(fā)癥中,發(fā)生率較高且后果較嚴重的類型為內植物再斷裂,可達到4%～17%。相關研究還提到[15-16],ACL損傷患者重建術后恢復傷前運動能力的占比僅為65%,而曾從事競技運動的ACL損傷患者重建術后恢復傷前運動能力的占比僅為55%。目前,如何提高ALL的旋轉穩(wěn)定性進而減少ACL負擔是相關學術界的研究熱點。本研究結果顯示,術后2年,2組內植物斷裂率比較差異無統(tǒng)計學意義,表明HT-ACL+AT-ALL與單獨HT-ACL重建術均有利于提高患者內植物的生存期限,安全性均有保障;但觀察組重返傷前運動率明顯高于對照組,證明相比于單獨HT-ACL重建,HT-ACL+AT-ALL重建術更有助于提高患者的康復水平,最大程度保障其膝關節(jié)結構與功能正常,并恢復原有的運動能力。然而,有關ACL重建的生物力學研究卻發(fā)現(xiàn),ACL+ALL重建在提高膝關節(jié)前外側旋轉穩(wěn)定性方面的優(yōu)勢不明顯,這也是當前ALL重建術是否可行的爭議之處[17]。但本研究驗證了HT-ACL+AT-ALL重建術的有效性與安全性,可為后續(xù)相關研究提供具有臨床參考價值的對照資料。

綜上所述,對ACL損傷患者實施HT-ACL+AT-ALL重建術可進一步加快其膝關節(jié)功能修復進程,有效改善患者膝關節(jié)活動能力,并緩解患者疼痛,臨床應用療效及安全性較好。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

趙之顥:負責課題設計及手術部分操作;白合提葉爾·吐爾干:負責部分手術操作;梁振:負責患者隨訪及數據分析;洪凱峰:負責病例隨訪