楊凱,陳珊珊,馬小民,劉自雙

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是重癥監(jiān)護(hù)病房中危重疾病之一,同時也是危重患者(重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克)的主要并發(fā)癥,且病死率高[1-3]。AKI 與病死率增加和高昂住院費用獨立相關(guān)[4]。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是支持重癥患者的重要方式,對CRRT治療的需求也在不斷增加。有研究已經(jīng)證明CRRT治療對患者治療的益處[5-7],也有許多評估CRRT死亡風(fēng)險的危險因素的研究,以預(yù)測和預(yù)防不良的臨床結(jié)果[8-9]。但是,CRRT管理成本很高,并且相關(guān)資源有限。因此,盡管采用CRRT進(jìn)行積極治療,但仍難以確定可能有不良預(yù)后的患者。本研究旨在探討哪些因素影響行CRRT治療老年AKI患者的預(yù)后及其預(yù)測價值,為改善AKI患者預(yù)后提供干預(yù)措施,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月—2021年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院老年重癥監(jiān)護(hù)病房接受CRRT的 AKI患者116例。其中排除年齡<65歲3例、住院時間<72 h 12例、CRRT時間<24 h 8例、既往腎臟疾病8例、終末期腎功能衰竭接受腎臟替代治療的長期透析患者5例,最終共納入80例患者。依據(jù)患者28 d預(yù)后分為病死組44例和存活組32例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(20200904201),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南[10]的急性腎損傷患者;(2)同時行CRRT治療的患者;(3)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有慢性腎臟疾病的患者;(2)終末期腎功能衰竭接受腎臟替代治療的長期透析患者;(3)既往有腎移植的患者;(4)住院時間<72 h的患者;(5)CRRT時間<24 h的患者。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床觀察指標(biāo):臨床資料的收集截至患者入ICU第28天。記錄患者基線特征,包括性別、年齡、合并癥、CRRT原因、機械通氣、血管活性藥物、ICU住院時間等。

1.3.2 實驗室指標(biāo)檢測:使用全自動生化分析儀(上海羅氏制藥有限公司,型號:c701)檢測患者的實驗室指標(biāo),收集患者入院時或入院前3天內(nèi)的血肌酐(SCr)作為腎功能基礎(chǔ)水平,記錄CRRT前白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、總膽紅素(TBil)及尿素氮(BUN)等數(shù)值。

1.3.3 CVP測量:通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管,壓力傳感器接PhilipsMX700多功能監(jiān)護(hù)儀;患者平臥位,傳感器位置為腋中線第4肋間水平,確認(rèn)CVP監(jiān)測系統(tǒng)的通暢性,判斷壓力波形并讀取上CRRT前、撤CRRT前CVP數(shù)值。

1.3.4 APACHEⅡ、SOFA評分:急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)和序貫器官衰竭評分(SOFA)是臨床用以評估危重患者疾病嚴(yán)重程度常用手段之一,于CRRT開始后24 h內(nèi)記錄最差的APACHEⅡ、SOFA評分。APACHEⅡ評分:由急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分構(gòu)成,總分71分,分?jǐn)?shù)越高提示病情越重。SOFA評分:由呼吸、心血管、肝臟、血液凝固、神經(jīng)、腎臟6個系統(tǒng)組成,根據(jù)每個系統(tǒng)功能障礙程度分為0～4分,分?jǐn)?shù)越高提示器官衰竭程度越重。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較 2組患者性別、合并癥、機械通氣、血管活性藥物、CRRT原因及實驗室指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病死組患者年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分及撤CRRT前CVP高于存活組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 病死組與存活組AKI患者臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析影響老年AKI患者28 d死亡的危險因素 將患者28 d是否死亡作為因變量,各項臨床指標(biāo)中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的項目作為自變量,即年齡、撤CRRT前CVP、APACHEⅡ評分、SOFA評分,多因素Logistic回歸法分析結(jié)果顯示,年齡大、撤CRRT前CVP高及APACHEⅡ評分高、SOFA評分高均為AKI患者28 d 死亡的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 AKI患者28 d預(yù)后危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 各危險因素的預(yù)測價值分析 通過ROC曲線分析年齡、撤CRRT前CVP、APACHEⅡ評分及SOFA評分對AKI患者28 d預(yù)后不良的預(yù)測價值,分析結(jié)果顯示,4種臨床指標(biāo)對AKI患者28 d預(yù)后不良均有臨床預(yù)測價值,ROC 曲線下面積(AUC)比較,撤CRRT前CVP>APACHEⅡ評分>SOFA 評分>年齡,且撤CRRT前CVP的預(yù)測價值最高,其最佳臨界值為7.5 mmHg,敏感度為0.813,特異度為0.719,見表3、圖1。

注:APACHEⅡ.急性生理與慢性健康評分Ⅱ;SOFA.序貫器官衰竭評分;CVP.中心靜脈壓。

表3 各危險因素在AKI患者28 d預(yù)后不良中的預(yù)測價值

3 討 論

AKI是危重癥患者最常見的并發(fā)癥,其是由多種致病因素引起的腎功能急劇降低的腎臟疾病,表現(xiàn)為腎小球濾過率下降,SCr、BUN等代謝廢物潴留于體內(nèi),水電解質(zhì)和酸堿平衡出現(xiàn)紊亂。重癥患者發(fā)生AKI后,病情會快速進(jìn)展,死亡風(fēng)險增加,故尋找一種可有效評價患者死亡情況的方法是改善患者預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵所在。而由于AKI病因復(fù)雜及病情進(jìn)展迅速,臨床上單一指標(biāo)如SCr、BUN等并不能在腎臟損傷早期出現(xiàn)異常,僅靠單一指標(biāo)判斷預(yù)后準(zhǔn)確性有限,因此選擇多指標(biāo)聯(lián)合判斷預(yù)后具有重要的積極意義,以利于盡早實施腎臟保護(hù)策略,提高AKI患者的生存率。

本項研究表明,接受CRRT治療的老年AKI患者病死率較高,達(dá)60.0%。這些患者中,年齡、撤CRRT前CVP及CRRT啟動后APACHEⅡ評分、SOFA評分與死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān),是死亡的獨立危險因素。

眾所周知,腎臟功能會隨著年齡的增長而逐漸減退[11]。已有研究表明,高齡與AKI患者的住院病死率相關(guān),且年齡是患者死亡的獨立危險因素[12-13]。本研究顯示,病死組的年齡明顯高于存活組,且多因素Logistic回歸分析顯示,年齡的升高與AKI患者28 d不良預(yù)后顯著相關(guān),是AKI患者28 d死亡的獨立危險因素,與上述研究結(jié)果相似。預(yù)測AKI患者28 d預(yù)后的ROC曲線顯示,年齡>70.5歲為預(yù)測AKI患者不良預(yù)后的最佳截斷值。

SOFA評分是病情的嚴(yán)重程度參數(shù),并且是重癥患者廣泛接受的預(yù)后因素[14]。臨床上經(jīng)常應(yīng)用APACHEⅡ評分來判斷患者病情的輕重,評分越高,代表病情越重,其能夠預(yù)測重癥患者的病死率[15-16]。在本項研究中,與存活組相比,病死組的CRRT啟動后APACHEⅡ評分及SOFA評分較高。且多因素Logistic回歸分析顯示,APACHEⅡ評分高、SOFA評分高是AKI患者28 d死亡的獨立危險因素。預(yù)測AKI患者28 d預(yù)后的ROC曲線顯示,2種評分的AUC均>0.7,聯(lián)合截斷值的結(jié)果,提示對于APACHEⅡ評分>23.5分和SOFA評分>13.5分的AKI患者在臨床上更應(yīng)該給予更多的關(guān)注。

CVP是局部血液動力學(xué)參數(shù),由靜脈回流和心臟功能之間的相互作用確定,并用作血管內(nèi)容積的替代指標(biāo)[17-19]。健康成人的CVP為5～12 mmHg,Legrand等[20]發(fā)現(xiàn)CVP與AKI發(fā)生幾率之間存在線性關(guān)系,CVP>2 mmHg與急性腎損傷風(fēng)險具有相關(guān)性。CVP 升高與重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥成年患者死亡和AKI風(fēng)險增加有關(guān)[21]。本研究顯示,存活組與病死組CRRT前CVP均明顯升高,與存活組比較,病死組撤CRRT前的CVP明顯升高。多因素Logistic回歸分析顯示,撤CRRT前CVP是AKI患者28 d死亡的獨立危險因素。本研究還顯示,預(yù)測AKI患者28 d預(yù)后的ROC曲線提示,撤CRRT前CVP的AUC>0.8,說明其預(yù)測AKI患者28 d死亡的準(zhǔn)確性較高。CVP受右心室功能、負(fù)荷后右心室順應(yīng)性、靜脈張力、容積狀態(tài)、腹壓等復(fù)雜因素影響,影響因素眾多,本研究未能排除上述因素對CVP的影響。因此,CVP對患者預(yù)后的預(yù)測價值需進(jìn)一步分析。

本研究存在局限性:首先,這是一個單中心研究,樣本量相對較少,且入選患者年齡偏高,因此不能排除選擇偏倚;其次,由于回顧性研究的固有局限性,可能尚未評估與危重患者死亡相關(guān)的其他潛在因素,例如CRRT啟動的原因、CRRT的脫水時間、CRRT前準(zhǔn)確的液體平衡情況等;最后,本研究僅納入了接受CRRT以28 d死亡為終點的AKI患者,未進(jìn)行24 h和7 h的病死率研究,因此結(jié)果可能存在一些偏倚。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)接受CRRT的老年危重AKI患者病死率較高,在接受CRRT治療的AKI患者中,高齡、撤CRRT前CVP高及CRRT啟動后APACHEⅡ評分高、SOFA評分高是28 d死亡的獨立危險因素。4種預(yù)測指標(biāo)對AKI患者的不良預(yù)后具有一定預(yù)測價值,可為改善AKI患者的預(yù)后提供線索。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

楊凱:設(shè)計研究方案,實施研究過程,分析試驗數(shù)據(jù),進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,論文撰寫;陳珊珊:實施研究過程,數(shù)據(jù)收集與分析,文獻(xiàn)調(diào)研與整理;馬小民:實施研究過程,數(shù)據(jù)收集與分析;劉自雙:提出研究方向、研究思路,論文終審