徐 敏,胥晨逸,李孝紅,劉 婷,葉夢華,譚小雪,孫秋華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江杭州 310053

認(rèn)知性訪談(cognitive interview)是檢驗和了解被調(diào)查者在回答調(diào)查問題時認(rèn)知過程的一種方法,已被廣泛用于指導(dǎo)量表、問卷研制或漢化過程中的條目修訂與文化調(diào)適[1]。再生障礙性貧血(以下簡稱再障)是一種骨髓造血功能衰竭綜合性疾病,以全血細胞減少和骨髓細胞減少為主要特征,臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)[2]。我國再障發(fā)病率為0.74/10 000,并呈逐年遞增趨勢[3]。再障患者病情重、病程長且常伴隨生理、心理、社會等多方面負性刺激,帶病生存時間較長但生存質(zhì)量明顯下降[4]。可靠的評測工具對于再障患者生存質(zhì)量水平和支持策略的研究起基礎(chǔ)性作用。然而,國內(nèi)外尚缺乏成熟的再障患者生存質(zhì)量量表。經(jīng)前期研究已形成再障患者生存質(zhì)量量表(Quality of Life Scale for Patients with Aplastic Anemia,QLS-AA)的前測量表,本研究現(xiàn)將認(rèn)知性訪談應(yīng)用于QLS-AA修訂過程,旨在提高QLS-AA的內(nèi)容效度,確保量表的準(zhǔn)確性與可靠性。

1 對象與方法

1.1 研究對象與抽樣方法

采取目的抽樣法,以最大差異抽樣策略選取2021年8月至10月入住浙江省中醫(yī)院血液科治療的再障患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》提出的再障診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];患者知悉疾病診斷和病情發(fā)展;年齡≥18周歲;意識清楚,具有基本的閱讀和書寫能力,能獨立填寫問卷;自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):存在交流障礙不能配合完成調(diào)查者;伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能改變者;既往有精神疾病者。第1輪訪談樣本量以每條目至少接受5名研究對象評估、每名研究對象評估條目數(shù)不超過35條為標(biāo)準(zhǔn);第2輪訪談樣本量一般要求3～5名[6]。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),批件號:2021-KL-055-01,所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1形成前測量表

QLS-AA以WHO提出的生存質(zhì)量概念范疇[7]和Ferrell[8]提出的生存質(zhì)量四維模式架構(gòu)為理論基礎(chǔ),結(jié)合我國文化背景和醫(yī)療環(huán)境,構(gòu)建了包含生理、心理、社會、精神及支持需求5個維度的基本框架。通過文獻回顧、質(zhì)性訪談和專家函詢形成了共計107條目的QLS-AA前測量表。前測量表條目多為未經(jīng)測評的新開發(fā)條目,測量誤差風(fēng)險較高,故引入認(rèn)知性訪談檢驗不同患者對QLS-AA條目理解的一致性?？紤]到樣本量計算原則及訪談時長,QLS-AA前測量表被拆分為3個分量表分別進行作答和認(rèn)知性訪談。

1.2.2確立訪談提綱

認(rèn)知性訪談基于Tourangeau[9]提出的認(rèn)知理論,該理論認(rèn)為回答問題會經(jīng)歷理解問題、相關(guān)信息記憶搜索、決策過程和回答過程4個階段。課題組結(jié)合認(rèn)知理論和解釋性提問、復(fù)述題意、信心判斷、回憶性提問、具體信息提問等探查技術(shù)確立了訪談提綱,包括:“您是怎么理解這個條目的?”“您在回答該問題時是怎么想的?想到了什么?”“您為什么選擇這一選項?”“選擇這個答案看起來容易還是難?”“這個條目有無不妥或需要改進之處?”“還有哪些問題是您認(rèn)為重要但我們沒有提及的?”“從整體來看,您對于問卷改進有哪些建議?”

1.2.3實施訪談

訪談場地以安全、舒適、隱私為基本要求。鑒于再障患者存在感染風(fēng)險,課題組指定治療室作為固定的訪談場地,并在訪談開始前30 min對訪談室進行75%乙醇擦拭、紫外線照射消毒等準(zhǔn)備工作以確?；颊甙踩?。訪談時間控制在30～40 min內(nèi)以避免患者疲勞。訪談?wù)咭褏⒓淤|(zhì)性研究理論學(xué)習(xí)并具備質(zhì)性研究經(jīng)驗。訪談過程采用訪談提綱結(jié)合探查技術(shù)進行半結(jié)構(gòu)訪談,即由訪談?wù)咭来螌y試條目進行追問以捕捉認(rèn)知的各個階段。

1.2.4資料收集與分析

訪談前向研究對象詳細解釋研究目的、內(nèi)容及隱私保護,在獲得理解后簽署知情同意書并完成一般資料問卷及QLS-AA分量表的填寫。作答過程避免干擾,全部填寫完畢后進行認(rèn)知性訪談并全程錄音。訪談結(jié)束后將錄音轉(zhuǎn)錄為文本資料進行分析。由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員采用內(nèi)容分析法[10]對有意義的陳述進行編碼并使用問題評估系統(tǒng)(question appraisal system-99,QAS-99)[11]對析出的問題進行獨立分類。資料分析出現(xiàn)分歧時由導(dǎo)師裁決并通過專題討論對存在問題的條目進行初步修訂。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

本研究總共完成了2輪認(rèn)知性訪談,第1輪訪談共招募研究對象16名(S1-S16),第2輪招募研究對象5名(S17-S21)。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

2.2 第1輪認(rèn)知性訪談結(jié)果

第1輪共完成16例認(rèn)知性訪談,平均訪談時間(28.88±10.18)min。對訪談析出的問題進行分類,結(jié)果顯示,條目存在的問題大多分布于“語義模糊”和“條目重復(fù)”兩類。依據(jù)訪談結(jié)果進行了專題討論,除增加時間范圍限定(生理維度相關(guān)癥狀為2周,心理維度情緒體驗為1周,造成長期影響的則描述為患病以來)共性問題以外,在107個問卷條目中共有97個條目需要修訂,包括9個條目予以刪除、11個條目予以修改、1個條目拆分為2個、76個條目被合并為37個,另增加4個條目,最終形成64個條目的QLS-AA量表初稿,主要條目問題分類及修訂結(jié)果示例見表2。

表2 第一輪訪談主要條目問題分類及修訂結(jié)果示例

2.3 第2輪認(rèn)知性訪談結(jié)果

第2輪共完成5例認(rèn)知性訪談。訪談結(jié)果顯示,2個條目被研究對象提出修改建議,經(jīng)課題組討論后未予以采納,具體情況見表3。其他條目在理解程度、語義表達等方面均不存在問題,認(rèn)為資料已達到相對飽和,64個條目的QLS-AA量表初稿經(jīng)認(rèn)知性訪談修訂完成。

表3 第2輪修改建議及采納情況

3 討論

3.1 QAS-99可識別潛在問題并提高訪談資料分析效率

Wills等[11]認(rèn)為響應(yīng)誤差是影響問卷調(diào)查效果的主要障礙,并建議使用QAS-99作為認(rèn)知性訪談探查問題的框架,以幫助研究者發(fā)現(xiàn)量表條目在措辭或結(jié)構(gòu)方面可能潛在的問題及溝通錯誤。QAS-99提供了系統(tǒng)化的評估清單,從量表整體“指導(dǎo)語”和“閱讀”難易程度的評價,到單個條目的語義是否需要“澄清”,“假設(shè)”是否邏輯正確和“選項”是否覆蓋充分,以及受試者在作答過程中是否存在“知識/記憶”提取困難或是否存在“敏感性/偏倚”風(fēng)險,并另外設(shè)有開放性“其他”問題選項。此外,QAS-99提供的問題分類方式與認(rèn)知理論闡釋的認(rèn)知響應(yīng)過程較為契合[10]。因此,本研究在內(nèi)容分析法編碼的基礎(chǔ)上采用了QAS-99對析出的問題進行分類,指導(dǎo)研究者有效地識別了條目潛在的問題,提高了訪談資料的分析效率。本研究結(jié)果顯示,條目問題主要分布在“澄清-語義模糊”和“其他-條目重復(fù)”兩類,這與趙丹等[12]和Smyth等[13]研究結(jié)果相似。這是因為QLS-AA通過文獻回顧提取了生存質(zhì)量共性條目,質(zhì)性訪談挖掘了再障相關(guān)特異性條目及專家函詢補充了臨床表現(xiàn)相關(guān)條目,最終形成了107條目的前測量表,條目數(shù)量較多、涵蓋范圍較廣,因此對描述相似或以癥狀群出現(xiàn)的條目進行了合并。需要注意的是,條目與問題并非一一對應(yīng),一個條目可能存在多種問題,本研究中最常見的情況是條目同時存在“澄清-語義模糊”和“澄清-措辭”問題,既往研究[12]也報道了類似情況。提示今后研究者在使用QAS-99時需根據(jù)實際情況靈活應(yīng)用。

3.2 認(rèn)知性訪談可減少理解偏差并提升QLS-AA測評效能

認(rèn)知性訪談已成為美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心編制量表或問卷的一種標(biāo)準(zhǔn)方法,被廣泛應(yīng)用于跨語言、跨文化翻譯中,或指導(dǎo)量表、問卷本土化過程中條目的修訂與文化調(diào)適[14]。近年來,國內(nèi)有較多研究團隊?wèi)?yīng)用認(rèn)知性訪談指導(dǎo)量表文化調(diào)適,以達到翻譯與原文間的等效性[15]。在患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)中,認(rèn)知性訪談也同樣倍受重視[16]。本研究將認(rèn)知性訪談用于QLS-AA條目修訂過程中,就每個條目的語言表達、可理解性、可回答性及相關(guān)性進行評價,減少了研究對象與研究者之間的理解偏差。比如,第1輪訪談中針對“再障給我平時散步、爬樓梯帶來困難”條目,有研究對象認(rèn)為“爬樓梯出現(xiàn)困難不僅是疾病的原因,還受住院治療、長期臥床等因素影響”,且建議“限定樓梯高低”。認(rèn)知性訪談不僅增加了研究者對疾病癥狀的認(rèn)識,同時有助于指導(dǎo)條目修訂,增強條目指向性,有效提升QLS-AA測評效能。同時,訪談過程中也有助于進一步了解研究對象對量表的認(rèn)知過程,避免出現(xiàn)高估或低估研究對象認(rèn)知水平的情況。比如,第2輪訪談中,一位接受過高等教育的研究對象認(rèn)為“我擔(dān)心要一輩子吃藥”條目表述過于口語化,而大部分患者則未有類似考慮。說明經(jīng)認(rèn)知性訪談修訂后的QLS-AA條目適合大部分研究對象的認(rèn)知水平,認(rèn)知偏倚風(fēng)險較低。綜上所述,本研究對21例再障患者進行認(rèn)知性訪談,發(fā)現(xiàn)QLS-AA在研制中出現(xiàn)的語義模糊、條目重復(fù)等問題,通過澄清內(nèi)容、合并條目等方法對QLS-AA條目進行修訂,提高了QLS-AA的內(nèi)容效度。修訂后的QLS-AA條目表述簡明易懂、便于填寫,為下一步量表檢驗效能的評定打好基礎(chǔ)。同時,本研究結(jié)果顯示,認(rèn)知性訪談能從研究對象角度出發(fā)彌補專業(yè)人員在量表研制過程中可能存在的認(rèn)知偏倚,可為今后量表研制或漢化的相關(guān)研究提供方法借鑒。