徐 敏,胥晨逸,李孝紅,劉 婷,葉夢(mèng)華,譚小雪,孫秋華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江杭州 310053

認(rèn)知性訪談(cognitive interview)是檢驗(yàn)和了解被調(diào)查者在回答調(diào)查問(wèn)題時(shí)認(rèn)知過(guò)程的一種方法,已被廣泛用于指導(dǎo)量表、問(wèn)卷研制或漢化過(guò)程中的條目修訂與文化調(diào)適[1]。再生障礙性貧血(以下簡(jiǎn)稱再障)是一種骨髓造血功能衰竭綜合性疾病,以全血細(xì)胞減少和骨髓細(xì)胞減少為主要特征,臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)[2]。我國(guó)再障發(fā)病率為0.74/10 000,并呈逐年遞增趨勢(shì)[3]。再障患者病情重、病程長(zhǎng)且常伴隨生理、心理、社會(huì)等多方面負(fù)性刺激,帶病生存時(shí)間較長(zhǎng)但生存質(zhì)量明顯下降[4]?？煽康脑u(píng)測(cè)工具對(duì)于再障患者生存質(zhì)量水平和支持策略的研究起基礎(chǔ)性作用。然而,國(guó)內(nèi)外尚缺乏成熟的再障患者生存質(zhì)量量表。經(jīng)前期研究已形成再障患者生存質(zhì)量量表(Quality of Life Scale for Patients with Aplastic Anemia,QLS-AA)的前測(cè)量表,本研究現(xiàn)將認(rèn)知性訪談應(yīng)用于QLS-AA修訂過(guò)程,旨在提高QLS-AA的內(nèi)容效度,確保量表的準(zhǔn)確性與可靠性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與抽樣方法

采取目的抽樣法,以最大差異抽樣策略選取2021年8月至10月入住浙江省中醫(yī)院血液科治療的再障患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》提出的再障診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];患者知悉疾病診斷和病情發(fā)展;年齡≥18周歲;意識(shí)清楚,具有基本的閱讀和書(shū)寫(xiě)能力,能獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷;自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):存在交流障礙不能配合完成調(diào)查者;伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能改變者;既往有精神疾病者。第1輪訪談樣本量以每條目至少接受5名研究對(duì)象評(píng)估、每名研究對(duì)象評(píng)估條目數(shù)不超過(guò)35條為標(biāo)準(zhǔn);第2輪訪談樣本量一般要求3～5名[6]。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批件號(hào):2021-KL-055-01,所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1形成前測(cè)量表

QLS-AA以WHO提出的生存質(zhì)量概念范疇[7]和Ferrell[8]提出的生存質(zhì)量四維模式架構(gòu)為理論基礎(chǔ),結(jié)合我國(guó)文化背景和醫(yī)療環(huán)境,構(gòu)建了包含生理、心理、社會(huì)、精神及支持需求5個(gè)維度的基本框架。通過(guò)文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談和專家函詢形成了共計(jì)107條目的QLS-AA前測(cè)量表。前測(cè)量表?xiàng)l目多為未經(jīng)測(cè)評(píng)的新開(kāi)發(fā)條目,測(cè)量誤差風(fēng)險(xiǎn)較高,故引入認(rèn)知性訪談檢驗(yàn)不同患者對(duì)QLS-AA條目理解的一致性?？紤]到樣本量計(jì)算原則及訪談時(shí)長(zhǎng),QLS-AA前測(cè)量表被拆分為3個(gè)分量表分別進(jìn)行作答和認(rèn)知性訪談。

1.2.2確立訪談提綱

認(rèn)知性訪談基于Tourangeau[9]提出的認(rèn)知理論,該理論認(rèn)為回答問(wèn)題會(huì)經(jīng)歷理解問(wèn)題、相關(guān)信息記憶搜索、決策過(guò)程和回答過(guò)程4個(gè)階段。課題組結(jié)合認(rèn)知理論和解釋性提問(wèn)、復(fù)述題意、信心判斷、回憶性提問(wèn)、具體信息提問(wèn)等探查技術(shù)確立了訪談提綱,包括:“您是怎么理解這個(gè)條目的?”“您在回答該問(wèn)題時(shí)是怎么想的?想到了什么?”“您為什么選擇這一選項(xiàng)?”“選擇這個(gè)答案看起來(lái)容易還是難?”“這個(gè)條目有無(wú)不妥或需要改進(jìn)之處?”“還有哪些問(wèn)題是您認(rèn)為重要但我們沒(méi)有提及的?”“從整體來(lái)看,您對(duì)于問(wèn)卷改進(jìn)有哪些建議?”

1.2.3實(shí)施訪談

訪談場(chǎng)地以安全、舒適、隱私為基本要求。鑒于再障患者存在感染風(fēng)險(xiǎn),課題組指定治療室作為固定的訪談場(chǎng)地,并在訪談開(kāi)始前30 min對(duì)訪談室進(jìn)行75%乙醇擦拭、紫外線照射消毒等準(zhǔn)備工作以確?；颊甙踩ＴL談時(shí)間控制在30～40 min內(nèi)以避免患者疲勞。訪談?wù)咭褏⒓淤|(zhì)性研究理論學(xué)習(xí)并具備質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)。訪談過(guò)程采用訪談提綱結(jié)合探查技術(shù)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談,即由訪談?wù)咭来螌?duì)測(cè)試條目進(jìn)行追問(wèn)以捕捉認(rèn)知的各個(gè)階段。

1.2.4資料收集與分析

訪談前向研究對(duì)象詳細(xì)解釋研究目的、內(nèi)容及隱私保護(hù),在獲得理解后簽署知情同意書(shū)并完成一般資料問(wèn)卷及QLS-AA分量表的填寫(xiě)。作答過(guò)程避免干擾,全部填寫(xiě)完畢后進(jìn)行認(rèn)知性訪談并全程錄音。訪談結(jié)束后將錄音轉(zhuǎn)錄為文本資料進(jìn)行分析。由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員采用內(nèi)容分析法[10]對(duì)有意義的陳述進(jìn)行編碼并使用問(wèn)題評(píng)估系統(tǒng)(question appraisal system-99,QAS-99)[11]對(duì)析出的問(wèn)題進(jìn)行獨(dú)立分類。資料分析出現(xiàn)分歧時(shí)由導(dǎo)師裁決并通過(guò)專題討論對(duì)存在問(wèn)題的條目進(jìn)行初步修訂。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

本研究總共完成了2輪認(rèn)知性訪談,第1輪訪談共招募研究對(duì)象16名(S1-S16),第2輪招募研究對(duì)象5名(S17-S21)。研究對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

2.2 第1輪認(rèn)知性訪談結(jié)果

第1輪共完成16例認(rèn)知性訪談,平均訪談時(shí)間(28.88±10.18)min。對(duì)訪談析出的問(wèn)題進(jìn)行分類,結(jié)果顯示,條目存在的問(wèn)題大多分布于“語(yǔ)義模糊”和“條目重復(fù)”兩類。依據(jù)訪談結(jié)果進(jìn)行了專題討論,除增加時(shí)間范圍限定(生理維度相關(guān)癥狀為2周,心理維度情緒體驗(yàn)為1周,造成長(zhǎng)期影響的則描述為患病以來(lái))共性問(wèn)題以外,在107個(gè)問(wèn)卷?xiàng)l目中共有97個(gè)條目需要修訂,包括9個(gè)條目予以刪除、11個(gè)條目予以修改、1個(gè)條目拆分為2個(gè)、76個(gè)條目被合并為37個(gè),另增加4個(gè)條目,最終形成64個(gè)條目的QLS-AA量表初稿,主要條目問(wèn)題分類及修訂結(jié)果示例見(jiàn)表2。

表2 第一輪訪談主要條目問(wèn)題分類及修訂結(jié)果示例

2.3 第2輪認(rèn)知性訪談結(jié)果

第2輪共完成5例認(rèn)知性訪談。訪談結(jié)果顯示,2個(gè)條目被研究對(duì)象提出修改建議,經(jīng)課題組討論后未予以采納,具體情況見(jiàn)表3。其他條目在理解程度、語(yǔ)義表達(dá)等方面均不存在問(wèn)題,認(rèn)為資料已達(dá)到相對(duì)飽和,64個(gè)條目的QLS-AA量表初稿經(jīng)認(rèn)知性訪談修訂完成。

表3 第2輪修改建議及采納情況

3 討論

3.1 QAS-99可識(shí)別潛在問(wèn)題并提高訪談資料分析效率

Wills等[11]認(rèn)為響應(yīng)誤差是影響問(wèn)卷調(diào)查效果的主要障礙,并建議使用QAS-99作為認(rèn)知性訪談探查問(wèn)題的框架,以幫助研究者發(fā)現(xiàn)量表?xiàng)l目在措辭或結(jié)構(gòu)方面可能潛在的問(wèn)題及溝通錯(cuò)誤。QAS-99提供了系統(tǒng)化的評(píng)估清單,從量表整體“指導(dǎo)語(yǔ)”和“閱讀”難易程度的評(píng)價(jià),到單個(gè)條目的語(yǔ)義是否需要“澄清”,“假設(shè)”是否邏輯正確和“選項(xiàng)”是否覆蓋充分,以及受試者在作答過(guò)程中是否存在“知識(shí)/記憶”提取困難或是否存在“敏感性/偏倚”風(fēng)險(xiǎn),并另外設(shè)有開(kāi)放性“其他”問(wèn)題選項(xiàng)。此外,QAS-99提供的問(wèn)題分類方式與認(rèn)知理論闡釋的認(rèn)知響應(yīng)過(guò)程較為契合[10]。因此,本研究在內(nèi)容分析法編碼的基礎(chǔ)上采用了QAS-99對(duì)析出的問(wèn)題進(jìn)行分類,指導(dǎo)研究者有效地識(shí)別了條目潛在的問(wèn)題,提高了訪談資料的分析效率。本研究結(jié)果顯示,條目問(wèn)題主要分布在“澄清-語(yǔ)義模糊”和“其他-條目重復(fù)”兩類,這與趙丹等[12]和Smyth等[13]研究結(jié)果相似。這是因?yàn)镼LS-AA通過(guò)文獻(xiàn)回顧提取了生存質(zhì)量共性條目,質(zhì)性訪談挖掘了再障相關(guān)特異性條目及專家函詢補(bǔ)充了臨床表現(xiàn)相關(guān)條目,最終形成了107條目的前測(cè)量表,條目數(shù)量較多、涵蓋范圍較廣,因此對(duì)描述相似或以癥狀群出現(xiàn)的條目進(jìn)行了合并。需要注意的是,條目與問(wèn)題并非一一對(duì)應(yīng),一個(gè)條目可能存在多種問(wèn)題,本研究中最常見(jiàn)的情況是條目同時(shí)存在“澄清-語(yǔ)義模糊”和“澄清-措辭”問(wèn)題,既往研究[12]也報(bào)道了類似情況。提示今后研究者在使用QAS-99時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況靈活應(yīng)用。

3.2 認(rèn)知性訪談可減少理解偏差并提升QLS-AA測(cè)評(píng)效能

認(rèn)知性訪談已成為美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心編制量表或問(wèn)卷的一種標(biāo)準(zhǔn)方法,被廣泛應(yīng)用于跨語(yǔ)言、跨文化翻譯中,或指導(dǎo)量表、問(wèn)卷本土化過(guò)程中條目的修訂與文化調(diào)適[14]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)有較多研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用認(rèn)知性訪談指導(dǎo)量表文化調(diào)適,以達(dá)到翻譯與原文間的等效性[15]。在患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)中,認(rèn)知性訪談也同樣倍受重視[16]。本研究將認(rèn)知性訪談?dòng)糜赒LS-AA條目修訂過(guò)程中,就每個(gè)條目的語(yǔ)言表達(dá)、可理解性、可回答性及相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià),減少了研究對(duì)象與研究者之間的理解偏差。比如,第1輪訪談中針對(duì)“再障給我平時(shí)散步、爬樓梯帶來(lái)困難”條目,有研究對(duì)象認(rèn)為“爬樓梯出現(xiàn)困難不僅是疾病的原因,還受住院治療、長(zhǎng)期臥床等因素影響”,且建議“限定樓梯高低”。認(rèn)知性訪談不僅增加了研究者對(duì)疾病癥狀的認(rèn)識(shí),同時(shí)有助于指導(dǎo)條目修訂,增強(qiáng)條目指向性,有效提升QLS-AA測(cè)評(píng)效能。同時(shí),訪談過(guò)程中也有助于進(jìn)一步了解研究對(duì)象對(duì)量表的認(rèn)知過(guò)程,避免出現(xiàn)高估或低估研究對(duì)象認(rèn)知水平的情況。比如,第2輪訪談中,一位接受過(guò)高等教育的研究對(duì)象認(rèn)為“我擔(dān)心要一輩子吃藥”條目表述過(guò)于口語(yǔ)化,而大部分患者則未有類似考慮。說(shuō)明經(jīng)認(rèn)知性訪談修訂后的QLS-AA條目適合大部分研究對(duì)象的認(rèn)知水平,認(rèn)知偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。綜上所述,本研究對(duì)21例再障患者進(jìn)行認(rèn)知性訪談,發(fā)現(xiàn)QLS-AA在研制中出現(xiàn)的語(yǔ)義模糊、條目重復(fù)等問(wèn)題,通過(guò)澄清內(nèi)容、合并條目等方法對(duì)QLS-AA條目進(jìn)行修訂,提高了QLS-AA的內(nèi)容效度。修訂后的QLS-AA條目表述簡(jiǎn)明易懂、便于填寫(xiě),為下一步量表檢驗(yàn)效能的評(píng)定打好基礎(chǔ)。同時(shí),本研究結(jié)果顯示,認(rèn)知性訪談能從研究對(duì)象角度出發(fā)彌補(bǔ)專業(yè)人員在量表研制過(guò)程中可能存在的認(rèn)知偏倚,可為今后量表研制或漢化的相關(guān)研究提供方法借鑒。