李珍珍,劉建紅（.北京市海淀區(qū)羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 00089;2.北京懷柔醫(yī)院,北京 0400）

動脈粥樣硬化是血管內(nèi)血液異常狀態(tài)導致管腔及管壁受損的一類疾病，是心腦血管科一種常見的多發(fā)疾病，癥狀主要表現(xiàn)為反復發(fā)作性心絞痛、頭暈，若不及時有效治療會給患者的生命健康帶來嚴重影響[1]。其發(fā)病機制復雜，與血管管腔的狹窄程度、炎癥反應、動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)和遺傳因素存在密切聯(lián)系[2]。既往研究表明大部分動脈斑塊為動脈粥樣硬化導致，低密度脂蛋白是動脈斑塊形成的原因之一，與冠心病的發(fā)病、病情進展過程中的頸動脈斑塊易損性密切相關，冠心病患者體內(nèi)低密度脂蛋白與疾病的治療及預后密切相關，可以作為冠心病病情和頸動脈損傷的重要生物標記物，而斑塊的性質(zhì)同樣與疾病高發(fā)性、炎癥損傷和動脈重塑存在密切聯(lián)系[3-7]。因此對動脈斑塊易損性進行監(jiān)測對于冠心病患者的病情評估、療效監(jiān)測具有重要意義。目前臨床上[8]針對動脈粥樣硬化的診斷大多仍以彩色多普勒超聲和普通磁共振為主，3DT1-SPACE技術屬于高分辨率、多對比度磁共振動脈管壁成像技術，為臨床上高端影像設備[9]，在評價動脈粥樣硬化患者頸動脈斑塊易損性中具有較高準確性，能夠較早發(fā)現(xiàn)斑塊的性質(zhì)。頸動脈易損斑塊的危險因素的及時分析[10]，不僅對臨床癥狀的控制有益，還可以有效測定斑塊破裂的發(fā)生，能夠預防動脈粥樣硬化的反復發(fā)作和相關并發(fā)癥發(fā)生，增強醫(yī)務人員對患者診療的有效性。目前關于普通超聲評價頸動脈易損斑塊的危險因素分析已有研究報道，但3DT1-SPACE技術評價頸動脈斑塊易損性的優(yōu)勢仍無相關研究，因此本文旨在探討3DT1-SPACE技術評價頸動脈斑塊易損性的優(yōu)勢及分析頸動脈易損斑塊的危險因素，為臨床提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2019年9月-2021年9月來北京懷柔醫(yī)院治療并且確診為動脈粥樣硬化伴頸動脈斑塊的256例患者，根據(jù)隨機分組法將研究對象分為實驗組和對照組，每組128人。對照組給予超聲多普勒檢查分析，實驗組給予磁共振高分辨血管成像分析。其中，實驗組年齡35-75歲，病程1-7年；對照組年齡38-77歲；病程1-6.5年。兩組患者的性別、年齡、病程、病情嚴重程度等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。所有患者及監(jiān)護人均知曉該研究方案且簽署同意書，該方案通過我院倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選例標準 納入標準：①均符合神經(jīng)內(nèi)科臨床診療指南[11]組制定的動脈粥樣硬化的診斷標準[12]；②臨床癥狀表現(xiàn)為陣發(fā)性頭暈、反復發(fā)作以及心絞痛[13]；③病情為動脈粥樣硬化輕度、中度，無需急救措施；④家屬可輔助患者進行影像學檢查；⑤征得患者家屬的知情同意。

排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全者；②檢查前3個月服用抗凝劑以及放過支架的患者；③對造影劑過敏者[14]；④檢查依從性差，無法配合研究者。

1.3 干預方法

1.3.1 普通多普勒超聲檢查方法 對照組使用ESAOTE MP及GE LogiqS6型多普勒超聲檢查儀器。超聲探頭頻率為6-16mHz，檢查的順序為頸總動脈干到頸部內(nèi)外動脈分叉處，按順序檢查雙側(cè)頸動脈。普通超聲多普勒可觀察到血管內(nèi)血流的速度，分別測量心臟收縮期頸動脈血流速度（peaksystolic velocity，PSV）以及心臟舒張期頸動脈血流速度（end diastolic velocity，EDV）[15]，并計算阻力值。根據(jù)斑塊檢出回聲強度分型，分別為強回聲、中等回聲[16]、低回聲等，無論回聲強弱，有回聲部位均記為斑塊檢出陽性，對于同一部位多發(fā)斑塊者，取最大值記錄分析。

1.3.2 3DT1-SPACE技術檢查方法 實驗組使用3DT1磁共振檢查儀采集斑塊照片[17]，并與8通道表面頸部控振線圈結(jié)合共同完成。檢查的順序為頸總動脈干到頸部內(nèi)外動脈分叉處，按順序檢查雙側(cè)頸動脈。囑患者采取放松體位[18]，可適當添加棉墊，然后用儀器包住患者頸部。檢查過程中為了減少假陽性率，應禁止患者轉(zhuǎn)動頭部或吞咽口水。掃描序列分為3項，分別為：梯度回波3DTOF、自動旋轉(zhuǎn)恢復T1W、自動旋轉(zhuǎn)恢復T2W[19]。自動旋轉(zhuǎn)恢復T1W在注射造影劑10分鐘左右后進行掃描，參數(shù)同前，造影劑為釓噴酸葡胺6ml，運用組織抑制法將所有血管旁脂肪的干擾去除，全掃描過程大約30分鐘。見表2。

表2 3DT1-SPACE技術檢查掃描序列參數(shù)

1.4 觀察指標 對影像學結(jié)果進行分析，組織3名經(jīng)驗豐富的高年資影像科醫(yī)生對檢查的影像圖片及數(shù)據(jù)進行分析。根據(jù)外國心臟病協(xié)會（AHA）制定的頸動脈斑塊分型標準[20]：管壁正常無斑塊及厚度在正常范圍的分為Ⅰ型和Ⅱ型；管壁部分增厚及出現(xiàn)小斑塊但無鈣化分為Ⅲ型；管壁有較大的壞死脂肪栓，有部分斑塊且伴纖維帽性鈣化分為Ⅳ型；不穩(wěn)定型斑塊（易損性斑塊）為Ⅳ-Ⅵ型；斑塊完全鈣化分為Ⅶ型；未見脂肪型的陳舊性斑塊分為Ⅷ型。使用MRI頸動脈斑塊分析軟件（VPD.VPDiagnosticslnc）細致描繪出血管腔及血管壁邊界，以不同顏色區(qū)分斑塊內(nèi)的成分，并對圖片進行詳細分析。由影像學主任醫(yī)師分析觀察普通多普勒彩超圖像中斑塊的性質(zhì)和管腔狹窄程度。不穩(wěn)定斑塊的表現(xiàn)[21]：①脂質(zhì)斑塊以脂質(zhì)成分為主，普通超聲圖像表現(xiàn)為均質(zhì)低或中度回聲；②混合斑塊內(nèi)部回聲明顯不均勻，低、中、強回聲混雜，斑塊形態(tài)不規(guī)則，表面毛糙，血流充盈缺損，斑塊面可見凸凹不平的龕影。頸部血管斑塊新生血管的判斷標準：斑塊內(nèi)無血流為0級；斑塊內(nèi)部點狀血流信號為1級；斑塊內(nèi)部有條狀血液信號為2級。1級和2級判定為不穩(wěn)定斑塊。3DT1-SPACE技術對管腔狹窄程度的判定均應用國外癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗計算斑塊所致管腔的狹窄程度，狹窄率＝（1－最狹窄處管腔直徑／狹窄遠端正常血管直徑）×100%。管腔狹窄程度判定標準：輕度：狹窄率1%-49%，中度：狹窄率50%-69%，重度：狹窄率≥70%，若同一頸動脈內(nèi)存在多處狹窄，則以最嚴重處管腔進行分析，見表3。

表3 高分辨磁共振對頸動脈狹窄的分級

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件分析。其中計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，用U表示，均以P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲多普勒中斑塊形態(tài)及信號特征，超聲多普勒發(fā)現(xiàn)122支血管有不同程度的頸動脈斑塊形成，發(fā)生率47.66%；其中易損性斑塊有50支，檢出率40.98%，①27例頸動脈狹窄1級患者中共54支頸動脈血管，經(jīng)過頸部血管超聲和腦血流圖檢查提示有17支血管有頸動脈斑塊形成，發(fā)生率31.48%，其中有不穩(wěn)定斑塊血管8支，總檢出率14.81%；②30例頸動脈狹窄2級患者中共60支頸動脈血管，經(jīng)過頸部血管超聲和腦血流圖檢查提示有32支血管有頸動脈斑塊形成，發(fā)生率53.33%，其中不穩(wěn)定斑塊血管10支，檢出率16.67%；③40例頸動脈狹窄3級患者中共80支頸動脈血管，經(jīng)過頸部血管超聲和腦血流圖檢查提示有48支血管有頸動脈斑塊形成，發(fā)生率 60.00%， 其中不穩(wěn)定斑塊血管17支，檢出率21.25%；④31例頸動脈狹窄4級患者中共62支頸動脈血管，頸部血管超聲和腦血流圖檢查發(fā)現(xiàn)25支血管有沒有血流信號，發(fā)生率40.32%，其中不穩(wěn)定斑塊血管15支，檢出率24.19%。

2.2 3DT1-SPACE成像技術中根據(jù)斑塊信號改變，128例患者中發(fā)現(xiàn)有171個斑塊，發(fā)生率66.80%，以頸內(nèi)動脈起始部最多。其中不穩(wěn)定性斑塊有93支，總檢出率54.39%，不穩(wěn)定斑塊在各序列上都表現(xiàn)為條索狀和小斑片狀的低信號。增強掃描可見有點狀或者條形狀血流信號，另有18例在T1上顯示為明顯的高信號，考慮有斑塊內(nèi)出血。①1級頸動脈狹窄患者共50支頸動脈血管，3DT1-SPACE成像技術檢查提示26支血管有頸動脈斑塊形成，發(fā)生率52.00%，其中不穩(wěn)定斑塊血管15支，檢出率30%；②2級頸動脈狹窄患者共74支頸動脈血管，3DT1-SPACE成像技術檢查提示49支血管有頸動脈斑塊形成，發(fā)生率66.22%，其中不穩(wěn)定斑塊血管22支，檢出率29.73%；③3級頸動脈狹窄患者共78支頸動脈血管，3DT1-SPACE成像技術檢查提示54支血管有頸動脈斑塊形成，發(fā)生率69.23%，其中不穩(wěn)定斑塊血管26支，檢出率33.33%；④4級頸動脈狹窄患者共54支頸動脈血管，3DT1-SPACE成像技術檢查提示42支血管未見血流信號，可見斑塊至血管閉塞，發(fā)生率77.78%，其中不穩(wěn)定斑塊血管30支，檢出率55.56%。

比較兩組間斑塊發(fā)生率及不穩(wěn)定斑塊檢出率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 動脈粥樣硬化患者超聲多普勒與磁共振高分辨率檢查比較

3 討論

動脈粥樣硬化屬于中老年患者常見心血管疾病，是由管腔硬化、血管壁增厚和血液黏稠等多種因素參與、引起的慢性心血管系統(tǒng)疾病[22]，其發(fā)病機制復雜，而血管炎癥、遺傳因素以及血管重塑是中老年人動脈粥樣硬化的重要因素?；颊吲R床多表現(xiàn)為反復發(fā)作的胸痛、氣促、胸悶和頭暈等癥狀，急性發(fā)作期冠狀動脈持續(xù)痙攣容易造成患者泵血功能障礙，若不及時正確地治療，將嚴重威脅患者的生活質(zhì)量和生命安全[23]。目前關于冠狀動脈粥樣硬化血管斑塊易損性測定，國內(nèi)外的診斷均推薦使用磁共振高分辨血管成像技術。其能夠直接觀測患者血管的局部形態(tài)，及時準確地觀測出易損斑塊，預防疾病急性發(fā)作時的斑塊破裂，且操作簡便無創(chuàng)，是診斷患者易損斑塊的有效方法。

目前國內(nèi)普遍采用頸動脈彩超和頭頸CTA[24]檢查動脈粥樣硬化血管腔狹窄及增厚情況，并在腦血管病的預防和預后評估方面取得比較好的效果。腦缺血性疾病的發(fā)生機制較多，動脈-動脈栓塞機制逐漸增多，提示斑塊的不穩(wěn)定是腦血管病發(fā)現(xiàn)的重要判斷標準[25]。頸部血管超聲在斑塊的檢測率方面是比較高的，但因個體經(jīng)驗及手法的不同，對于斑塊的性質(zhì)及穩(wěn)定性方面的判斷不能準確報告。頭頸CTA檢查方法雖然能準確判斷血管狹窄程度，但由于該檢測屬于有創(chuàng)性，有腎功能不全及甲亢或者碘過敏患者禁忌檢查，且檢測有風險及射線損害，因此不能普及開展[26]。而3DT1-SPACE成像能夠顯示血管內(nèi)血流、血管壁厚度、斑塊的性質(zhì)、血管狹窄的嚴重程度[27]，同時對于斑塊的成分或者斑塊形成的原因及是否有夾層等均有較完善的判斷。

本次研究高分辨核磁共振血管成像和超聲多普勒在斑塊診出率和斑塊易損性檢出率方面具有良好的一致性。但從以上數(shù)據(jù)得出，除了1期和3期斑塊發(fā)生率及斑塊易損檢出率兩種指標無明顯差異，總體上看高分辨核磁共振血管成像檢出率均高于超聲多普勒，差異值有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。高分辨核磁血管成像對于頸部血管斑塊不穩(wěn)定的判斷及預后靈敏度高，但對于輕微病變的斑塊檢測的靈敏度可能不及超聲檢查。

綜上所述，高分辨率MRI與超聲多普勒在1期和3期血管斑塊性質(zhì)的診斷中有一致性。高分辨率MRI診斷血管斑塊性質(zhì)的準確度更高，可能超聲檢查的圖像質(zhì)量易受個體操作的技術及患者配合程度的影響。因此，應用高分辨率MRI能有效提高頸動脈斑塊檢出率及易損斑塊的診斷準確性，評價頸動脈斑塊易損性有較高的優(yōu)勢，對準確分析出頸動脈斑塊易損性的危害因素有指導意義，推薦應用于臨床。