葛頌,張玉林,王朝暉,牛堅（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,江蘇 徐州 221002）

近年來，甲狀腺手術在保證術中操作規(guī)范的同時，術后切口的外觀美容也逐漸為醫(yī)務人員及患者所重視。甲狀腺手術中，傳統(tǒng)的縫線縫合（皮緣）和紗布敷蓋切口的方法基本能滿足手術切口所需要的清潔環(huán)境，但尚達不到完全無菌的標準。甲狀腺手術的部位通常在頸前，頸部手術切口術后護理具有一定的難度，甲狀腺手術術后可能發(fā)生切口感染[1-2]。美無痕醫(yī)用膠的主要成分是α-氰基丙烯酸異丁酯，在生物體組織上有較快的聚合速度[3]。近幾年，醫(yī)用膠逐漸成為代替?zhèn)鹘y(tǒng)縫針的新興醫(yī)用產(chǎn)品。本研究將美無痕醫(yī)用膠應用于甲狀腺手術，以期滿足患者對術后切口美觀的需求?，F(xiàn)將研究情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月-2022年10月期間徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的104例甲狀腺疾病需行擇期手術的患者?；颊吣挲g21-65歲，平均年齡為（41.59±5.46）歲。納入標準：患者診斷為甲狀腺疾病，需擇期行甲狀腺切除手術[4]；手術術式均為單側甲狀腺次全切除術；術前患者行血常規(guī)、心電圖和血凝四項檢查；無吸煙史；無嚴重的心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，意識清楚，可以配合醫(yī)護工作；患者對本研究知情同意。排除標準：妊娠期、哺乳期婦女；凝血功能異常；合并血栓、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病等可能影響切口愈合的疾??；經(jīng)評估不能持續(xù)接受隨訪者。按照隨機數(shù)字表法將全部患者分成試驗組和對照組進行臨床觀察，每組52例。試驗組：男20例、女32例；疾病類型：甲狀腺腺瘤30例，結節(jié)性甲狀腺腫18例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進4例。對照組：男23例、女29例；疾病類型：甲狀腺腺瘤34例，結節(jié)性甲狀腺腫15例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進3例。兩組患者性別比例、年齡、甲狀腺疾病類型等一般臨床資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究符合世界衛(wèi)生組織《赫爾辛基宣言》中關于人體臨床試驗倫理學的相關要求。

1.2 方法 兩組患者均行單側甲狀腺次全切除術，術式相同，手術操作均由同一組醫(yī)護人員完成，但在手術中對頸部切口實施不同的縫合處理。

1.2.1 主要手術步驟 患者取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側置沙袋固定。常規(guī)消毒鋪巾，氣插全麻。在患者胸骨切跡上兩橫指處順皮紋方向做一領式橫切口，兩端達胸鎖乳突肌外側緣；依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣（上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡），充分顯露頸深筋膜外層。切開頸白線直達甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達胸骨切跡。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣，顯露甲狀腺。切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內側提起，沿外側緣向上游離甲狀腺上極，分離出甲狀腺上動靜脈，靠近甲狀腺切斷血管，避免損傷喉上神經(jīng)外支，近端雙重結扎。將甲狀腺上極向內上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動靜脈，切斷血管，近端雙重結扎，行甲狀腺腺葉全切除，注意保護甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。清理創(chuàng)口、沖洗、止血后，關閉切口，手術切除的標本常規(guī)送病檢。

1.2.2 對照組手術切口處理 應用臨床外科常用的可吸收縫線對頸部手術切口進行縫合。完成手術主要步驟后，常規(guī)清理視野中出血（用無菌紗布吸凈創(chuàng)面血液），將切口上下皮緣整齊對合，行切口內側皮下“蛇行”狀走行縫合，最后將縫針穿出真皮，于切口外1.0cm皮膚處剪斷。術畢，常規(guī)放置、固定甲狀腺窩引流管及接負壓引流球。

1.2.3 試驗組手術切口處理 應用美無痕醫(yī)用膠對頸部手術切口進行處理。術后，將醫(yī)用膠噴灑于手術切口創(chuàng)面及殘腔，待創(chuàng)面成膜（5s后）[5]。常規(guī)清理視野中出血（用無菌紗布吸凈創(chuàng)面血液），根據(jù)滲血情況再次噴灑醫(yī)用膠，待無明顯滲血后，用鑷子逐段對接好切口皮膚，將手術切口整理平整，將醫(yī)用膠少量多次、快速均勻地涂抹于切口皮膚表面，抹開至平整，至切口皮膚粘合。術畢，常規(guī)放置、固定甲狀腺窩引流管及接負壓引流球。

1.3 觀察指標及評價標準 術后隨訪3個月。比較兩組頸部切口預后的相關指標[6]。觀察指標包括：切口縫合所用時間、術后不同時點（術后6h、24h、48h）疼痛評分、切口愈合情況（愈合分級、外觀美容分級、瘢痕）。①疼痛評分：術后6h、24h、48h，分別應用數(shù)學評分尺（Numericalratingscale，NRS）讓患者根據(jù)自身對切口疼痛的感受，選擇相應的數(shù)字來說明疼痛程度。數(shù)學評分尺是長為10cm、帶數(shù)字刻度的量尺。刻度0代表無痛，刻度10代表不能緩解的劇烈疼痛。②切口愈合等級：應用衛(wèi)生部《切口愈合評級》分為甲、乙、丙級。甲級：手術切口皮膚愈合優(yōu)良，無不良反應。乙級：手術切口皮膚出現(xiàn)紅腫、硬結、血腫、積液等炎癥反應。丙級：手術切口皮膚化膿，需行切開引流。③切口愈合外觀：由臨床醫(yī)師根據(jù)切口愈合的外觀進行評級。分為優(yōu)良、良好、一般、不良。優(yōu)良：切口處皮膚平整、無色差。良好：切口處皮膚平整，有細微、線樣的痕跡。一般：切口處皮膚可見凹凸不平，有細微的瘢痕。不良：切口處肉眼可見凹凸、明顯瘢痕。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0醫(yī)學統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。等級資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的切口相關指標比較 試驗組的術中切口縫合時間、術后切口愈合時間均短于對照組，兩組比較的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的切口相關指標比較(±s)

表1 兩組的切口相關指標比較(±s)

組別 例數(shù) 術中切口縫合時間（min） 術后切口愈合時間（d）對照組 52 9.51±0.42 13.72±2.44試驗組 52 5.51±0.25 9.50±1.43 t-58.888 10.769 P-0.000 0.000

2.2 兩組的術后疼痛評分比較 試驗組術后頸部切口的疼痛評分低于對照組，兩組比較的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術后疼痛評分比較(±s)

表2 兩組的術后疼痛評分比較(±s)

組別 例數(shù) 術后6h 術后24h 術后48h對照組 52 4.461±0.70 4.04±0.56 3.65±0.62試驗組 52 3.48±0.90 2.94±0.64 2.67±0.62 t-6.222 9.312 8.066 P-0.000 0.000 0.000

2.3 兩組的術后切口愈合分級比較 試驗組的術后切口愈合分級明顯優(yōu)于對照組，兩組比較的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的切口愈合分級比較[n(%)]

2.4 兩組的切口對合情況比較 試驗組切口對合情況優(yōu)于對照組，兩組比較的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組的切口對合情況比較[n(%)]

2.5 兩組的瘢痕情況比較 試驗組瘢痕情況優(yōu)于對照組，兩組比較的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組的瘢痕情況比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺次全切除術在外科手術中很常見。傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術，重視手術切口長度、手術時間、出血量等圍術期指標。此外，甲狀腺血運豐富，術中避免神經(jīng)及甲狀旁腺損傷、控制術后出血也是手術成敗的關鍵。然而，頭頸面部是影響面部美學的重要部位。甲狀腺手術切口位置在頸前，位置特殊，術后切口愈合的質量直接影響患者的心情。

近年來，外科對手術切口縫合處理技術的更新使得術后切口的愈合和美觀有了很大的提高。目前，外科手術切口的縫合技術已經(jīng)從最初的皮外縫合發(fā)展到現(xiàn)在應用更廣泛的皮內縫合。不過，外科手術切口皮內縫合技術仍然存在一些缺點和不足[7-9]，包括：①手術切口愈合后，可能形成程度不同的縫線反應，尤其是針眼和縫線壓迫點會出現(xiàn)顏色異常，甚至發(fā)生感染。②皮內縫合技術對手術醫(yī)生的技術要求高。在皮內縫合過程中，如術者對皮內縫合技術掌握不佳，極易導致切口皮膚對合不良，術后切口皮膚會出現(xiàn)不同程度的鋸齒狀或蜈蚣狀瘢痕形成，嚴重影響患者的外觀美容。③皮內縫合技術所需的縫合時間長。甲狀腺手術部位特殊，患者對術后切口外觀追求較高；手術醫(yī)師進行切口縫合時希望術后切口外觀盡可能恢復、接近正常，以滿足患者對術后切口美觀的訴求。但實際上，技術好的外科醫(yī)生數(shù)量是有限的，且術后切口恢復情況與術者的手術技術、經(jīng)驗以及患者自身體質、術后切口護理等多方面的因素有關。④甲狀腺手術術野狹小，給手術增加了難度。由此可見，甲狀腺手術切口采用皮內縫合技術尚存在一定的臨床不足。

傳統(tǒng)的切口縫合并未從分子、細胞層面考慮到對切口愈合的影響。傳統(tǒng)的皮內切口縫合要求的是切口對接的精度良好、術后切口愈合過程中局部的新生物質少，不形成明顯的凹凸不平的新生組織或產(chǎn)生瘢痕。手術切口愈合是機體內的細胞因子和生長因子自分泌和旁分泌相互協(xié)調的復雜過程[10-11]。頸部甲狀腺切除手術的切口愈合過程中，不可避免地會產(chǎn)生修復中的新生組織或瘢痕印記，對患者表皮的外觀美容造成影響。總之，甲狀腺手術在頸部留下瘢痕會影響外觀美容，是目前頭頸外科醫(yī)師和患者所重點關注的問題。

隨著醫(yī)學技術的創(chuàng)新和醫(yī)用材料技術的進步，醫(yī)用膠逐漸在醫(yī)療領域獲得了廣泛應用。美無痕醫(yī)用膠由氰基丙烯酸酯同系物經(jīng)改性而成，可作為醫(yī)用的人體組織粘合劑，用來關閉皮膚切口[12]。目前在國內大型的醫(yī)療機構，醫(yī)用膠已被用于外科手術創(chuàng)面、手術切口等需對皮膚進行粘合處理的領域。美無痕醫(yī)用膠操作簡單、方便、快速，可以有效減少因外科縫合導致的術后切口出現(xiàn)線結反應，如紅斑、硬結和瘢痕等。近年來，我科在甲狀腺切除等頸部手術中應用美無痕醫(yī)用膠處理外科手術切口的縫合問題，獲得了良好的臨床效果。本研究中，試驗組患者在甲狀腺切除術中應用美無痕醫(yī)用膠對頸部切口進行處理，對照組應用臨床外科的常用縫合方法，結果顯示：與對照組相比，試驗組在術中切口縫合時間更短，術后切口愈合時間、術后疼痛評分、切口皮緣對合情況均優(yōu)于對照組，切口瘢痕形成更少（均P＜0.05）。說明試驗組應用美無痕醫(yī)用膠使頸部切口皮膚粘合牢靠，切口皮膚的關閉更快，這源于美無痕醫(yī)用膠強大的粘合力，可瞬間將創(chuàng)口肌膚組織與組織粘接在一起，粘接部位可承受3.5N的靜拉力30分鐘不斷開；其操作簡便、易于被術者所掌握。醫(yī)用膠成膜粘合皮膚，可將組織和外界隔離，有利于切口愈合[13]。美無痕醫(yī)用膠固化時間短（15s內完成成膜聚合反應），固化時產(chǎn)生的聚合熱低、對局部組織刺激?。黄淇善秸澈掀つw切口，使皮緣兩側受力均勻、不被拉扯，故有利于切口的平整愈合，故可減少切口瘢痕的形成。而傳統(tǒng)縫線縫合會對切口兩側皮膚造成牽拉，使得切口張力較大，故切口愈合后可能遺留的瘢痕較多。顯示應用傳統(tǒng)的縫線縫合達到的手術切口愈合效果已經(jīng)不能滿足患者對切口美觀的需求，應用美無痕醫(yī)用膠對合手術切口是將創(chuàng)面對齊后，再將醫(yī)用膠涂抹于切口邊緣。美無痕醫(yī)用膠在創(chuàng)面血液和組織液陰離子作用下快速聚合固化成膜，并與創(chuàng)面緊密相貼，膠膜柔韌性好，患者舒適度更高。美無痕醫(yī)用膠可使手術后甲狀腺殘腔內壁牢固地粘合在一起，迅速閉合殘腔。此外，美無痕醫(yī)用膠具有抗感染和止血等多重作用[14-16]。使用醫(yī)用膠粘合，膠水在傷口上可以形成拉力，將傷口“縫”起來，其構成的薄膜可有效地將外界與切口隔絕開，起到抑菌防污的效果。美無痕醫(yī)用膠形成的膠膜對外可阻隔細菌及其他有害物質的侵入，對內可阻隔紅細胞和血小板外滲，封閉斷裂的毛細血管。因此美無痕醫(yī)用膠可起到良好的對合手術切口的作用，且使患者無頸部壓迫感。美無痕醫(yī)用膠配備專用吸管涂抹器，操作方便快捷，既可以對中長切口快速均勻涂抹，又可以對細小部位進行精準涂抹。吸管涂抹器尾帽和吸嘴為聚碳酸酯材質，吸管為液體硅橡膠材質，使用舒適。由此可見，應用美無痕醫(yī)用膠行甲狀腺手術切口的關閉更具有臨床價值，在外科領域可被廣泛應用。

綜上所述，應用美無痕醫(yī)用膠粘合甲狀腺手術切口可以獲得較常規(guī)皮內縫合更好的臨床效果，有利于促進切口恢復。