張敏（北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院,北京 100070）

年輕恒牙是結(jié)構(gòu)和形態(tài)尚未發(fā)育成熟的恒牙，在這一時(shí)期，牙齒的根管粗大，根管壁牙本質(zhì)尚未形成完全，組織結(jié)構(gòu)菲薄，容易因外傷、齲病引起牙外部結(jié)構(gòu)受損，牙髓暴露于外界刺激，引發(fā)牙髓炎[1]。若治療不及時(shí)，會(huì)引起牙髓不可逆損傷，進(jìn)展為牙髓壞死。牙髓壞死會(huì)導(dǎo)致牙齒變色，對(duì)患兒咀嚼功能、美觀、心理等造成影響。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是一種通過(guò)藥物、手術(shù)對(duì)根尖部牙髓組織進(jìn)行保存，或讓硬組織沉積于根尖周圍的治療方式[2]。其在促進(jìn)根尖成形、形成根尖屏障保護(hù)牙髓方面效果較好。但經(jīng)過(guò)這種方式治療后，患牙內(nèi)的血液循環(huán)受到影響，牙齒缺乏血液滋養(yǎng)，容易出現(xiàn)斷裂。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是能夠使患牙的牙根持續(xù)發(fā)育，形成與正常牙齒相似的牙根形態(tài)，保證牙齒正?？拐勰芰Φ闹委煼绞絒3]。本研究將Zumax手術(shù)顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)用于年輕恒牙牙髓壞死患兒的臨床治療，旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019年4月-2022年4月期間90例年輕恒牙牙髓壞死患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，兩組均為45例。對(duì)照組男21例（46.67%），女24例（53.33%）；病變部位：前牙28例（62.22%），前磨牙17例（37.78%）；年齡6-12歲，平均年齡（9.36±2.01）歲；病程2-5年，平均病程（3.41±0.35）年。觀察組男22例（48.89%），女23例（51.11%）；病變部位：前牙29例（64.44%），前磨牙16例（35.56%）；年齡6-12歲，平均年齡（9.96±1.98）歲；病程2-4年，平均病程（3.32±0.38）年。兩組患者上述性別、病變部位、年齡等一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合牙髓壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者及家屬知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；③患牙按照Nolla分期處于7、8或9期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根尖發(fā)育不完全者；②存在主要臟器嚴(yán)重病變者；③存在精神異常，依從性不佳，無(wú)法配合研究者；④對(duì)本研究所使用的藥物存在過(guò)敏者。

1.2 方法 兩組均在術(shù)前選擇上?？ㄍ呤钛揽漆t(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的錐形束計(jì)算機(jī)體層攝像設(shè)備（國(guó)械注準(zhǔn)20183060334，型號(hào)：X-TREND）拍攝X線片，在橡皮障隔離下進(jìn)行開洞并徹底清除根管內(nèi)壞死組織。

對(duì)照組選擇根尖誘導(dǎo)成形術(shù)進(jìn)行治療。消毒：使用1.5%NaClO、0.9%NaCl反復(fù)沖洗腔隙，將沖洗液吸凈，再將Ca(OH)2填充于根管處，于滲出癥狀消失前，每周對(duì)填充物進(jìn)行1次更換。藥物誘導(dǎo)：將封堵物取出，清潔根管后，使用尼奧制藥工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)的VITAPEX糊劑（國(guó)械注進(jìn)：20173172065，規(guī)格：2g/支）填塞根管，使藥物充分與根尖、牙髓斷面進(jìn)行接觸，以對(duì)根尖形成進(jìn)行有效誘導(dǎo)。術(shù)后，在根端完全閉合之前，加強(qiáng)隨訪，3個(gè)月進(jìn)行一次。

觀察組選擇牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療。消毒：使用1.5%NaClO對(duì)根管進(jìn)行5min的沖洗，沖洗時(shí)不可對(duì)根尖進(jìn)行加壓，與根尖距離至少3mm。再使用17%乙二胺四乙酸（EDTA）對(duì)根管進(jìn)行緩慢地沖洗，時(shí)間仍為5min。吸凈管內(nèi)沖洗液，從X線片上判斷牙根長(zhǎng)度，由螺旋輸送器將消炎藥制成的糊劑（頭孢克洛∶甲硝唑∶環(huán)丙沙星=1∶1∶1）均勻?qū)敫?。再用玻璃子水門?。ㄉ虾ａt(yī)療器械股份有限公司，國(guó)藥管械(準(zhǔn))字：20023630053）對(duì)窩洞進(jìn)行封閉。于患者臨床癥狀完全消失（1-4周）后，在顯微鏡引導(dǎo)下對(duì)封閉質(zhì)進(jìn)行清理，再次使用1.5%NaClO和17%EDTA對(duì)根管進(jìn)行沖洗消毒，再使用超聲震蕩對(duì)根管進(jìn)行洗滌。選擇滅菌后的根管銼刺破根尖，讓流出的血液到達(dá)牙釉質(zhì)與牙骨質(zhì)界限下3mm。待血液凝固形成血凝塊之后，將礦化三氧化物聚合體（mineral trioxide aggregates，MTA）（登士柏，美國(guó)）覆蓋于血凝塊上方，再用濕棉球進(jìn)行壓制，無(wú)不適后使用Z350XT納米流動(dòng)樹脂（3M ESPE，國(guó)械注進(jìn)20153172369，規(guī)格：1g/支）進(jìn)行填充。完成后，再次拍攝X線片對(duì)填充情況進(jìn)行評(píng)估。指導(dǎo)患者每3個(gè)月返院復(fù)查1次，隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效：術(shù)后3個(gè)月，對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。痊愈：未見(jiàn)松動(dòng)、叩痛等臨床癥狀，X線下未見(jiàn)根尖陰影，牙根長(zhǎng)度明顯延長(zhǎng)，根管壁厚度明顯增加，根尖處于閉合狀態(tài)；有效：未見(jiàn)明顯臨床癥狀，X線下未見(jiàn)根尖陰影，根尖孔有所縮小，但閉合不完全，牙根長(zhǎng)度、根管壁厚度改善不明顯。無(wú)效：臨床癥狀仍然存在，X線下仍見(jiàn)明顯根尖陰影，牙根未見(jiàn)發(fā)育、根尖孔大小無(wú)變化。②根管壁厚度和根管長(zhǎng)度：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，對(duì)兩組患兒X線下根管壁厚度、根管長(zhǎng)度進(jìn)行記錄。③牙骨樣沉積率：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)兩組患兒的牙骨樣沉積情況進(jìn)行評(píng)估。選擇錐形束計(jì)算機(jī)體層攝像設(shè)備對(duì)新生的牙骨質(zhì)樣物質(zhì)、斷面牙本質(zhì)的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，得出牙骨樣沉積率。④不良反應(yīng)：對(duì)隨訪期間兩組患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組總有效率（84.44%）高于對(duì)照組（64.44%）（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組根管壁厚度、根管長(zhǎng)度對(duì)比 術(shù)前，兩組患兒根管壁厚度、根管長(zhǎng)度對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患兒根管壁厚度均較術(shù)前增厚，且觀察組厚于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患兒根管長(zhǎng)度均較術(shù)前延長(zhǎng)，且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組根管壁厚度、根管長(zhǎng)度對(duì)比(±s,mm)

表2 兩組根管壁厚度、根管長(zhǎng)度對(duì)比(±s,mm)

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別（n=45）根管壁厚度 根管長(zhǎng)度術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組 2.04±0.14 15.34±0.36*對(duì)照組 2.01±0.13 2.34±0.24*14.34±0.34 14.77±0.26*t 1.053 6.519 0.406 8.610 P 0.295 ＜0.001 0.685 ＜0.001 2.07±0.14*14.31±0.36

2.3 兩組牙骨樣沉積率對(duì)比 術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，觀察組患兒牙骨樣沉積率均較對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組牙骨樣沉積率對(duì)比(±s,%)

表3 兩組牙骨樣沉積率對(duì)比(±s,%)

注：與本組術(shù)后3個(gè)月比較，*P＜0.05。

組別（n=45） 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 65.34±10.26 80.43±11.32*對(duì)照組 54.34±10.36 65.14±11.38*t 5.061 6.390 P＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（11.11%）低于對(duì)照組（31.11%）（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

年輕恒牙的正常發(fā)育對(duì)兒童的牙齒排列和咬合建立有重要作用，恒牙發(fā)育出現(xiàn)異常不僅影響兒童的正常發(fā)音、交流，還會(huì)對(duì)其面部結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)性產(chǎn)生影響[5]。但年輕恒牙保護(hù)機(jī)制尚未完全建立，礦化程度低下。外傷、齲病、藥物刺激引起的牙周炎癥、牙髓炎均可引起牙髓壞死。牙髓壞死后，牙齒血液供應(yīng)不足，牙根發(fā)育和牙本質(zhì)的沉積處于停滯狀態(tài)，讓患牙根冠發(fā)育不同步，根管管壁菲薄，根尖口呈喇叭狀，牙齒脆性加大，牙折幾率增加。臨床上，常規(guī)治療牙髓壞死的方式為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療，這是一種通過(guò)Ca(OH)2的封閉作用來(lái)誘導(dǎo)患牙根尖形成的治療方式[6]，術(shù)后需要多次換藥，病程長(zhǎng)，且根管無(wú)法促進(jìn)生理性根尖的形成和根管發(fā)育，無(wú)法對(duì)牙本質(zhì)的增生產(chǎn)生作用。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是一種在20世紀(jì)初首次出現(xiàn)的針對(duì)年輕恒牙牙髓壞死的治療技術(shù)[7]。本研究將顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)用于年輕恒牙牙髓壞死患兒的臨床治療中，以期達(dá)到提高臨床治療總有效率，促進(jìn)根管壁、根管發(fā)育和增加牙骨樣沉積的效果。

本研究顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)能夠提高年輕恒牙牙髓壞死患兒的臨床治療有效率，且并發(fā)癥較少。其原因可能為牙髓干細(xì)胞的增殖分化需要根管內(nèi)存在營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)，且對(duì)環(huán)境的無(wú)菌要求較高，封閉不完全可引起細(xì)菌再次進(jìn)入，誘發(fā)感染出現(xiàn)并發(fā)癥[8]。使用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)無(wú)法為牙髓細(xì)胞提供生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且需要多次對(duì)填充物進(jìn)行更換，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。而使用血運(yùn)重建術(shù)進(jìn)行治療，以血凝塊作為牙根的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)，有效保證了其生長(zhǎng)發(fā)育的需求[10]。且觀察組在根管消毒時(shí)使用了大量的抗感染藥物，盡可能保證了根管內(nèi)環(huán)境的無(wú)菌狀態(tài)，使得術(shù)后感染、出現(xiàn)根尖周炎、牙齦腫脹疼痛等并發(fā)癥的情況有效減少。

牙髓活力的恢復(fù)、牙根的發(fā)育對(duì)年輕恒牙牙髓壞死的預(yù)后至關(guān)重要。牙齒缺乏血液滋養(yǎng)、牙骨樣沉積減少、牙根脆性增加，牙體抗折能力會(huì)隨之下降。本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組患兒根管壁厚度厚于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患兒根管長(zhǎng)度較對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，觀察組患兒牙骨樣沉積率均較對(duì)照組高（P＜0.05）。說(shuō)明了血運(yùn)重建術(shù)可以促進(jìn)根管壁、根管發(fā)育，增加牙骨樣沉積。有研究表示，血凝塊有利于牙骨樣物質(zhì)形成，促進(jìn)管壁增厚和根尖孔的閉合[11]?？赡苁且?yàn)檠\(yùn)重建術(shù)在充分對(duì)壞死牙髓組織進(jìn)行清除后，利于年輕恒牙根尖孔處?kù)o脈網(wǎng)豐富、血液供應(yīng)充足的特點(diǎn)，將該處血液作為參與牙髓組織再生、修復(fù)的干細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的基質(zhì)，可促使牙根得以繼續(xù)發(fā)育。

綜上所述，顯微鏡下血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死可以提高臨床治療總有效率，促進(jìn)根管壁、根管發(fā)育，增加牙骨樣沉積，且并發(fā)癥較少。