張碩 徐靜 宋培軍 孫曉涵 賈夢娜 沈沛 王懷谷

[摘要]目的：探討面橫動脈穿支皮瓣在老年顴面部皮膚腫瘤治療中的應用價值。方法：選取2020年9月-2021年9月就診于筆者科室的14例顴面部腫瘤患者，收集其基本信息進行回顧性分析?；颊吣[瘤均行擴大切除，設計以面橫動脈穿支為蒂的筋膜皮瓣，作改良V-Y推進，修復切除術后缺損。術后觀察皮瓣受、供區(qū)外觀，并進行相關并發(fā)癥隨訪。結果：14例患者皮瓣均存活，患者張口度正常、兩側顴面部對稱；術后隨訪3～12個月，受、供區(qū)瘢痕不明顯，皮瓣顏色、厚度與周圍皮膚無明顯差異，患者對功能和外觀滿意度較高。結論：面橫動脈穿支皮瓣在顴弓附近血供較恒定、靜脈回流良好、旋轉角度靈活，修復后兩側顴部基本對稱，在顴面部腫瘤的治療中具有較高的臨床價值。

[關鍵詞]面橫動脈；穿支筋膜蒂皮瓣；顴面部腫瘤；CT血管造影；面部缺損

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0047-04

Application of Perforator Flap of Transverse Facial Artery in the Treatment of Zygomatic and Facial Skin Tumors in the Elderly

ZHANG Shuo，XU Jing，SONG Peijun，SUN Xiaohan，JIA Mengna，SHEN Pei，WANG Huaigu

（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233099，Anhui，China）

Abstract： Objective? To explore the value of transverse facial artery perforator flap in the treatment of zygomatic and facial skin tumors in the elderly. Methods? 14 patients with zygomatic and facial tumors admitted to the author's department from September 2020 to September 2021 were selected and their basic information was collected for retrospective analysis. All tumors were resected extensively. A fascia flap pedicled with perforating branch of transverse facial artery was designed to repair the defect after resection with modified V-Y advancement. The appearance of the recipient and donor area of the flap was observed，and the related complications were followed up. Results? All the flaps survived，the mouth opening was normal，and the zygomatic faces were symmetrical on both sides. The patients were followed up for 3-12 months，there was no obvious scar in the recipient and donor areas，and there was no significant difference in the color and thickness of the flap from the surrounding skin. And the patients were satisfied with the function and appearance. Conclusion? The? perforator fascial flap of transverse facial artery has constant blood supply near zygomatic arch，good venous reflux，flexible rotation angle，and the zygomatic parts on both sides were basically symmetrical after repair. It has high clinical value in the treatment of zygomatic facial tumors.

Key words： transverse facial artery; perforator fascial pedicled flap; zygomatic facial tumor; CT angiography; facial defect

隨著人口老齡化時代的到來，面部腫瘤患者遞增已成為一種趨勢[1]。因皮膚惡性腫瘤易擴散，治療常需不同程度的擴大切除，而作為面部腫瘤多發(fā)部位之一的顴面部位屬面部中央，患者對術后功能和美觀尤為關注[2-3]。面動脈、顴眶動脈等知名動脈的穿支皮瓣是近年來修復面部缺損的常見方法，面橫動脈作為側面部血供的主要來源，因其除在顴弓位置發(fā)出分支較恒定外，在其他位置變異性較大，因此其穿支皮瓣少見報道[4-5]。楊鎮(zhèn)溶[6]通過對面橫動脈及其穿支的解剖研究與血管顯影方法的改良，將其應用于面部除皺術，有效避免了不良事件的發(fā)生。本研究基于前人對面橫動脈及其穿支的基礎解剖、影像研究，結合術前CTA設計面橫動脈穿支筋膜蒂皮瓣，進而修復顴面部腫瘤切除術后缺損，術后效果良好，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年9月-2021年9月筆者科室行面橫動脈穿支皮瓣修復顴面部腫瘤切除術后缺損的14例老年患者臨床資料，其中男4例，女10例；年齡（73.1±9.2）歲；病程（53.9±93.8）個月；缺損面積1.5 cm×1.5 cm～3.5 cm×6.5 cm；皮瓣面積2 cm×2 cm～4 cm×7 cm；患者面部腫瘤均為側面單發(fā)，病理示5例鱗癌，4例基底細胞癌，4例鮑溫病，1例惡性黑素瘤。納入標準：對該研究知情并簽署知情同意書；供瓣區(qū)無手術史；患者心理及精神正常。排除標準：缺損面積＞4.5 cm×6.5 cm，面橫動脈穿支皮瓣無法修復。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 術前設計

1.2.1.1 血管定位：術前患者均進行頭頸部CTA血管定位，由放射科醫(yī)師進行技術操作，將面橫動脈及其穿支在橫斷面和冠狀面圖像上標記，進行重建；主刀醫(yī)師負責判斷腫物與面橫動脈及其穿支的位置關系，選擇合適走行的穿支，根據(jù)發(fā)出穿支點與外眥距離、角度進行體表定位[7]。之后，通過多普勒超聲定位再次驗證CTA定位穿支血管的真實性。

1.2.1.2 腫瘤切口設計及切除：根據(jù)術前活檢病理結果，使用美藍設計切口，進行不同程度的擴大切除。

1.2.1.3 皮瓣設計：根據(jù)切除術后遺留的創(chuàng)面大小、形狀，制作類似大小、形狀的無菌紗布模型，以定位的穿支為中心設計皮瓣，皮瓣最遠端距缺損最低點的距離（a）及皮瓣與缺損最低點切線的寬度（b）應略大于缺損最大長徑（c），盡可能保證皮瓣兩側邊緣為弧形且位于面部生理褶皺或平行于皮膚紋理。

1.2.2 皮瓣制備與面部缺損修復：用11號尖刀片沿設計線切開皮膚、皮下組織直至SMAS淺層，在定位處鈍性分離找到穿支，對需破壞血管結扎，除保留包裹血管的部分筋膜、脂肪保障靜脈回流外，將皮瓣其他部分脂肪、筋膜修剪至厚度與周圍組織接近，以保證血管蒂能夠充分移動和旋轉。確定皮瓣血供良好后，以V-Y推進法將皮瓣固定于受區(qū)，供區(qū)充分游離減張，皮下、皮膚逐層縫合。見圖1。

1.2.3 術后及隨訪：術后酌情放置引流片，切口涂抹金霉素眼膏，預防感染和保持局部濕潤；術后24 h更換敷料，觀察皮瓣血供并清除血痂，清潔敷料包扎，不可過緊以免壓迫血管蒂造成血供不足，之后常規(guī)清潔換藥，頻率為3天/次；觀察患者張口度及兩側面部對稱情況；拆線3 d后，使用抗瘢痕藥物治療3～6個月。術后3、6、12個月隨訪相關并發(fā)癥，并記錄不良事件。

2? 結果

14例患者多普勒定位結果與CTA重建定位無明顯差異，在顴弓位置均找到至少一條面橫動脈主干及其穿支，術中解剖均找到定位血管。14例患者術后皮瓣均一期存活，未出現(xiàn)切口感染等情況，患者張口度正常、兩側顴面部對稱。術后3～12個月隨訪時，皮瓣供、受區(qū)瘢痕不明顯，皮瓣顏色、厚度與周圍皮膚無明顯差異，未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)等不良情況，患者對功能及外觀滿意度較高。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，82歲，以“發(fā)現(xiàn)右側顴部腫物4月余”為主訴入院。完善相關檢查，排除禁忌證后在局麻下行“腫物擴大切除+面橫動脈穿支皮瓣修復”手術。術中依據(jù)術前CTA及多普勒定位進行鈍性分離、解剖，找到面橫動脈主干一支及向下的咬肌穿支，皮瓣大小約為7 cm×4 cm，將皮瓣固定于缺損部位，觀察血運良好后進行縫合、包扎。病理顯示為鱗癌，四周切緣及底切緣均為陰性。術后觀察皮瓣顏色正常，皮瓣存活良好，術后1周患者張口度正常，兩側顴面部對稱。后期隨訪，供受區(qū)瘢痕不明顯，顏色與周圍皮膚相近，患者滿意度高。見圖2。

3.2 病例2：某女，77歲，系“面部新發(fā)腫物1月余”入院，排除禁忌證后在局麻下行“左面部腫物擴大切除+面橫動脈穿支筋膜蒂皮瓣術”。術中依據(jù)術前CTA及多普勒定位設計皮瓣，進行鈍性分離、解剖，找到向上穿支，皮瓣大小約5 cm×4.0 cm，將皮瓣固定于缺損部位，觀察皮瓣血供良好后進行縫合包扎。病理顯示考慮高分化鱗狀細胞癌，囑患者門診密切隨訪。隨訪1個月未見明顯復發(fā)，瘢痕不明顯，患者滿意度較高。見圖3。

4? 討論

老年人因免疫力降低、皮膚退行性病變及紫外線照射累計時間較長等因素，面部皮膚腫瘤頻發(fā)[8]。對于面部皮膚腫瘤，目前仍首選手術切除治療，而擴大切除遺留的缺損需要一期修復，且顴面部屬于暴露部位，缺損若不能妥善修復，將對患者身心造成不同程度的傷害，嚴重影響生活質量[9]。常見的修復方式有植皮、局部皮瓣和穿支皮瓣等[10]。相對而言，植皮風險較小，但皮片存活率無法保障，且顏色與周圍皮膚差異明顯、凹凸不平，嚴重影響美觀。局部皮瓣操作簡單，但因張力、皮紋方向和皮瓣血供等因素，局部皮瓣修復范圍有限，且供區(qū)直接縫合可導致扭曲[11]。近年來，因穿支皮瓣血供穩(wěn)定，可修復范圍更大，面部知名動脈的穿支皮瓣應用較廣[12-13]。面橫動脈作為側面部血供主要來源，且在顴弓部位發(fā)出穿支較恒定，因其特點，本研究回顧的14例患者均通過術前CTA定位面橫動脈穿支，對皮瓣設計加以改良，作V-Y推進，效果較佳，術后隨訪患者兩側顴面部基本對稱，未出現(xiàn)瘢痕明顯與供區(qū)成角情況。

面橫動脈絕大部分來源于顳淺動脈，也可直接發(fā)自頸外動脈，極少發(fā)自上頜內(nèi)動脈[14]。面橫動脈可為單干、雙干甚至三干，其穿過腮腺區(qū)，走行于顴弓下緣，發(fā)出穿支位置比較恒定[15]，通常位于外眥水平外（31.0±8.0）mm、下（38.7±8.8）mm處，本研究14例患者均在此范圍至少存在一條主干及其穿支。作為側面部血供的主要來源，據(jù)相關研究[16-17]，面橫動脈平均單條穿支可供應約（25.3±18.34）㎝?，平均單條面橫動脈主干可覆蓋面積約（40.5±9.78）㎝?，本研究應用穿支筋膜蒂皮瓣最大面積可達28 cm?，術后未出現(xiàn)靜脈危象。但據(jù)國外學者報道[18-19]，面橫動脈并不存在于所有人體，因其變異可能性的存在，為保證手術的順利進行，術前血管定位是一項重要的環(huán)節(jié)。有學者研究發(fā)現(xiàn)，CTA能精準定位穿支的走形、檢測穿支大小已達0.3 mm，且呈三維圖像，能夠更加清晰的對穿支血管成像[20-21]。本研究通過對愿意接受CTA的患者進行血管造影，在臨床醫(yī)師與放射科醫(yī)師配合下，可在動態(tài)下清晰看到面橫動脈及其穿支的走行，觀察并選擇合適的穿支進行體表定位，再加上術前多普勒定位雙重保證穿支的真實性，保證了皮瓣的存活率。

面橫動脈穿支筋膜蒂皮瓣有其優(yōu)點。首先，其保留了面橫動脈的穿支，并可適度保留附著在穿支上的筋膜、脂肪組織，既能使皮瓣移動旋轉更為靈活，又可避免血管過度裸化，有效地保證了皮瓣的供血和靜脈回流；通過設計皮瓣邊緣為弧形且位于面部生理褶皺或平行于皮膚紋理，切口更為隱蔽，瘢痕不明顯；其次，設計皮瓣以局部相似性組織修復為主，蒂部可彌補顴面部缺損導致的凹陷，保持面部的對稱性和重建面部器官的亞單位結構[22]，既滿足了皮膚腫瘤擴大切除的原則，又可實現(xiàn)外觀良好。此種手術方式也存在局限性。首先，CTA對技術性要求較高，在注射造影劑、掃描、定位等過程中，各項參數(shù)和操作都需高年資放射科醫(yī)師進行，否則會造成顯影不清等情況出現(xiàn)；其次，此類皮瓣修復缺損的部位和面積有限，僅適用于顴面部中、小面積缺損。

綜上，面橫動脈穿支筋膜蒂皮瓣在顴弓附近血供較恒定、靜脈回流良好、旋轉角度靈活，修復顴面部缺損后兩側顴部基本對稱，在老年顴面部腫瘤的治療中具有較高的臨床價值。

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[收稿日期]2022-01-14

本文引用格式：張碩，徐靜，宋培軍，等.面橫動脈穿支皮瓣在老年顴面部皮膚腫瘤治療中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（5）：47-50.