程治芮，江樹(shù)連，趙俊

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肩關(guān)節(jié)周?chē)资羌珀P(guān)節(jié)囊及其周?chē)∪?、肌腱、韌帶、滑囊液等軟組織的慢性非特異性炎癥，簡(jiǎn)稱(chēng)肩周炎[1]。50 歲左右人群易犯本病，起病緩慢，病程長(zhǎng)。臨床上認(rèn)為本病可自愈，恢復(fù)周期較長(zhǎng)[2]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，白領(lǐng)人群的增加也導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周?chē)椎陌l(fā)生率逐年遞增。冷氣的使用導(dǎo)致人體處于忽冷忽寒的狀態(tài)，也是影響肩周炎治療效果的重要因素[3]。臨床上主要依靠激素類(lèi)藥物治療本病，其可能會(huì)引起嚴(yán)重的副作用[4]。本病在中醫(yī)學(xué)中屬于痹癥，中醫(yī)治療方法的多樣性能夠安全有效的緩解患者的癥狀體征，其中中醫(yī)藥內(nèi)外合治能夠取得良好的臨床療效。本研究主要討論肩痹湯聯(lián)合消痛貼膏治療風(fēng)寒阻絡(luò)型肩周炎，觀察肩痹湯對(duì)風(fēng)寒阻絡(luò)型肩周炎的臨床療效。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《肩周炎循證針灸臨床實(shí)踐指南》中肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①可有外傷、代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂及慢性勞損或感受風(fēng)寒濕之邪的病史；②肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)外旋活動(dòng)均受到限制，肩部有較廣泛壓痛點(diǎn)，以肱骨的結(jié)節(jié)間溝處為最多見(jiàn)；③影像學(xué)檢查：X 線檢查常無(wú)明顯病理變化。日久可顯示骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化；大結(jié)節(jié)處鈣鹽沉著，關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬。MRI 檢查結(jié)果上顯示出關(guān)節(jié)囊，以及關(guān)節(jié)囊周?chē)能浗M織出現(xiàn)不同程度的腫脹，在肩關(guān)節(jié)周?chē)梢?jiàn)少量的關(guān)節(jié)積液，異常水腫信號(hào)，形態(tài)正常。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]肩周炎（風(fēng)寒阻絡(luò)型）的確診標(biāo)準(zhǔn)。①患者肩周疼痛，活動(dòng)受限，鈍痛逐漸發(fā)展為持續(xù)性酸痛或刀割樣疼痛，夜間明顯。②舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。

2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50 ～70 歲，既往無(wú)肩關(guān)節(jié)不適；③肩部怕冷，難以活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，各個(gè)方向活動(dòng)均受限；④發(fā)病后未進(jìn)行治療；⑤基本信息完整，患者對(duì)本研究知情并同意。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有頸椎病、肩袖損傷、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)、血管損傷等其他肩部疾病；②患肩有明顯創(chuàng)口，不適宜膏藥外敷；③患者肝腎功能不全或其他嚴(yán)重疾病，精神障礙；④對(duì)本方過(guò)敏；⑤哺乳、懷孕或正準(zhǔn)備懷孕的婦女；⑥患者未按規(guī)定服藥或者更改方案治療。

3 一般資料

本研究選取2021 年6 月—2022 年2 月我院門(mén)診診斷為風(fēng)寒阻絡(luò)型肩周炎的患者，最終納入患者68例。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為2 組，每組各34 例。治療組女20 例，男14 例；年齡51 ～68 歲，平均年齡（56.1±6.3）歲；病程3 ～7 月，平均病程（4.92±1.34）月。對(duì) 照 組 女19 例，男15 例；年 齡53 ～66 歲，平均年齡（57.8±7.8）歲；病程3 ～8 月，平均病程（4.89±1.32）月。2 組性別、年齡、病程等一般資料均無(wú)顯著差異，資料具有可比性。

4 治療方法

患者均進(jìn)行一般性自我鍛煉治療。囑患者注意患肩保暖、在日常生活中避免疼痛的肩關(guān)節(jié)挑重物以及患側(cè)上肢手提重物等；還要堅(jiān)持自我功能鍛煉的治療方法。常見(jiàn)的方法有自我按摩、手指爬墻練習(xí)、懸吊練習(xí)等。

4.1 對(duì)照組 選用消痛貼膏貼片（西藏奇正藏藥股份有限公司）；擦干皮膚，貼于疼痛處，每晚1 次，1 次1貼。療程為3 周，治療結(jié)束后觀察療效。

4.2 治療組 口服肩痹湯加減并聯(lián)合消痛貼膏貼片外用，該方為安徽省中醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方，具體方藥如下：鹽杜仲20g，續(xù)斷片15g，川牛膝15g，桑寄生15g，獨(dú)活10g，桃仁10g，紅花6g，烏藥15g，當(dāng)歸20g，蘇木15g，姜黃10g，川芎10g，熟地黃15g，雞血藤30g，炙甘草6g，燙狗脊30g，豨薟草20g。中藥為安徽省中醫(yī)院?jiǎn)挝额w粒劑，200ml 溫開(kāi)水沖服，每袋中藥顆粒劑倒在一起，早晚各1 次，連續(xù)服用1 周后，再進(jìn)行辨證分析后，調(diào)整方藥。療程為3 周，治療結(jié)束后觀察療效。

5 療效指標(biāo)

2 組患者在篩查入組后于第1 次治療前、治療后1 周、2 周、治療結(jié)束后共4 次隨訪，隨訪期間進(jìn)行相關(guān)功能評(píng)價(jià)，以評(píng)估2 組治療后的療效及觀察組用藥安全性。

5.1 療效指標(biāo) 共分為3 個(gè)等級(jí)，臨床癥狀控制：體征消失或基本消失；顯效：癥狀體征有一定的改善；無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善或改善不明顯。

5.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 臨床療效評(píng)定方法應(yīng)用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)評(píng)分（UCLA）[7]，UCLA 評(píng)分系統(tǒng)的總分為35 分，包括對(duì)肩關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動(dòng)度的評(píng)估，患者滿(mǎn)意度、患肢力量也在評(píng)估范圍之內(nèi)，分?jǐn)?shù)越高，代表肩關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。

5.3 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[8]進(jìn)行評(píng)估，VAS 使用一條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為 0 分端和10分端，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察記錄所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料行采用（±s）表示；符合正態(tài)分布的，組間比較選用t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于多個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)，符合正態(tài)分布、方差齊、無(wú)缺失值的選用重復(fù)測(cè)量方差分析。

結(jié) 果

1 臨床治療效果比較

所得的2 組資料結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后得出，2 組患者自覺(jué)疼痛、功能恢復(fù)情況等較治療前均有治療效果，其中治療組有效率（88.20%）明顯優(yōu)于對(duì)照組有效率（70.59%）。2 組有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)后，χ2=7.658，P=0.022＜0.05，2 組有效率差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者療效比較

2 VAS 及UCLA 評(píng)分比較

2 組患者治療前VAS、UCLA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組患者VAS 評(píng)分較治療前有明顯下降；治療后2 組患者UCLA 評(píng)分較治療前有明顯升高，2 組數(shù)據(jù)均有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表2。

表2 2 組患者VAS、UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

表2 2 組患者VAS、UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

組別 VAS 評(píng)分 UCLA 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 6.59±1.35 2.65±1.15 19.06±2.37 26.35±2.58對(duì)照組 6.35±1.32 3.38±1.18 19.24±2.52 24.88±2.00 P 0.000 0.000 0.000 0.000

討 論

肩關(guān)節(jié)周?chē)资且环N退行性病變，主要涉及肩關(guān)節(jié)囊及周?chē)能浗M織，在生物學(xué)研究上屬于一種炎癥和纖維化的病理過(guò)程[9]。肩關(guān)節(jié)周?chē)椎目傮w發(fā)病率為2%～5%，55 歲左右人群高發(fā)，且女性明顯多于男性，而左肩發(fā)病率高于右肩[10]。近幾年來(lái)，肩周炎的患病率也隨著人們生活方式的改變而逐年升高，目前不僅僅是發(fā)生在長(zhǎng)期勞作人群中，長(zhǎng)時(shí)間保持僵硬的姿勢(shì)從事工作，也會(huì)引起嚴(yán)重的肩周疾病[11]。目前對(duì)于肩周炎的治療以保守治療為主。臨床上目前沒(méi)有治療肩周炎的特效藥，治療方式主要包括非甾體類(lèi)藥物、關(guān)節(jié)腔注射、局部封閉、物理療法等[12]。且治療藥物對(duì)于胃腸道、心血管等有一定的副作用，而肩周炎的整個(gè)治療周期較長(zhǎng)，處理不當(dāng)會(huì)加重病變，延長(zhǎng)病期。研究表明，針灸可以促進(jìn)血液循環(huán)，減少炎癥發(fā)生[13]。選取肩部特定穴位或阿是穴，予以各類(lèi)手法刺激體表、肌肉等，從而達(dá)到舒筋活絡(luò)、促進(jìn)黏連松解的效果。接受有效的推拿治療，能有效增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及減輕肩周炎帶來(lái)的疼痛[14]。但針灸、推拿存在局限性，無(wú)法調(diào)理患者本質(zhì)，整體療效欠佳，需聯(lián)合中藥內(nèi)服治療。因此本研究在綜合肩周炎以上特點(diǎn)的情況下，選用中藥內(nèi)服聯(lián)合外敷藥物治療，是能夠取得良好的臨床療效的。

肩關(guān)節(jié)周?chē)讓儆谥嗅t(yī)“筋傷”“痹癥”范疇，有“五十肩”之說(shuō)。《素問(wèn)·痹論篇》云：“肝筋痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于肝。”肩部經(jīng)筋聚結(jié)，此患者病變部位在肩部，屬于“筋”的病變。血衰精少，藏血虧虛，肝疏泄失職，肝不主筋而發(fā)疼痛[15]?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋。”可見(jiàn)肝精肝血的濡養(yǎng)、肝氣的調(diào)達(dá)、肝陽(yáng)的溫煦均利于筋的生理功能的發(fā)揮[16]。

患有肩周炎人群對(duì)于生活及工作有著嚴(yán)重影響，肩周炎的最大表現(xiàn)就是，當(dāng)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，肩關(guān)節(jié)在各方向上的活動(dòng)均受到受限，其中外展、外旋、后伸障礙最為顯著。而韌帶又是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的靜態(tài)結(jié)構(gòu)，肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性就依靠附著在肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪馍蟍17]。肩周炎患者發(fā)病通常與肩胛肌失衡有著密切關(guān)系[18]。其允許肩胛骨發(fā)揮帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用[19]。肩胛骨的穩(wěn)定練習(xí)可有效減輕及改善患肩功能，拉伸、通過(guò)活動(dòng)調(diào)整肩胛骨位置，能夠防止肌肉萎縮，增強(qiáng)和改善肌肉的功能，對(duì)于肩關(guān)節(jié)的疼痛有很好的緩解療效[20]。

經(jīng)治療后，2 組治療后評(píng)分均高于治療前，觀察組明顯高于對(duì)照組。治療組有效率明顯高于對(duì)照組，具有差異性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組所用外用膏藥為消痛貼膏（西藏奇正藏藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z540200113），具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之效[21]。通過(guò)外用敷貼的方式，藥物能夠持續(xù)的對(duì)患處進(jìn)行治療作用。肩痹湯是將藥方中每味中藥飲片打碎，經(jīng)提取濃縮制成的，它保證了原中藥飲片的全部特征，能夠滿(mǎn)足醫(yī)師進(jìn)行辨證論治，隨證加減，藥性強(qiáng)、藥效高、同時(shí)不需要煎煮，直接沖服，作用迅速，成分完全，保存方便等優(yōu)點(diǎn)。方用杜仲、續(xù)斷、狗脊補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕，牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；杜仲、牛膝、桑寄生三味小方合用能補(bǔ)充肝腎陰精，充補(bǔ)陰精之不足；姜黃破血行氣，通經(jīng)止痛，治風(fēng)濕肩臂疼痛；桃仁、紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛功效；獨(dú)活、雞血藤、蘇木、豨薟草合用祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)更甚，治療上肢風(fēng)寒痹痛頗佳；川芎行氣、當(dāng)歸補(bǔ)血，能緩急止痛；炙甘草一方面消腫止痛，一方面調(diào)和諸藥。其余兼證可通過(guò)辨證予以加味。此方從原因著手治療，則可去風(fēng)寒濕三氣之夾雜，同時(shí)注重補(bǔ)益肝腎，使肝陽(yáng)能夠溫煦經(jīng)筋，關(guān)節(jié)通利調(diào)和，加以鍛煉，可使筋骨強(qiáng)壯，痹癥自除。配伍嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)證選方。

本研究根據(jù)中醫(yī)整體觀念出發(fā)，從整體入手，兼合內(nèi)外合治的理念，從局部的膏藥外敷聯(lián)合中藥內(nèi)服祛風(fēng)除濕，調(diào)和氣血[22]。一方面去除體內(nèi)風(fēng)寒濕三氣之根，另一方面針對(duì)局部病癥外敷中藥治療。旨在研究中醫(yī)藥的內(nèi)外聯(lián)用較單獨(dú)外用有更好的療效。達(dá)到結(jié)果表明，肩痹湯聯(lián)合消痛貼膏治療治療肩周炎（風(fēng)寒阻絡(luò)證）可起到協(xié)同作用，提高治療效果，緩解疼痛癥狀，改善患者肩部功能，提高患者生活質(zhì)量。綜上所述，肩痹湯聯(lián)合消痛貼膏治療肩周炎（風(fēng)寒阻絡(luò)證）效果優(yōu)于單獨(dú)使用消痛貼膏治療，應(yīng)值得臨床推廣。