王定遠(yuǎn),王勇,司圣海,方朝暉
1 安徽省合肥市肥東縣中醫(yī)醫(yī)院 安徽肥東 231699
2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031
3 新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗室,安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031
2 型糖尿病(T2DM)是高發(fā)病率的一種代謝性疾病,多成人發(fā)病,主要為胰島素相對不足。高脂血癥是過多的脂肪或脂質(zhì)在血液堆積的結(jié)果,被認(rèn)為是許多代謝疾病的高危因素和關(guān)鍵指標(biāo)[1]。糖尿病患者中20%~90%合并有高脂血癥,脂代謝紊亂被認(rèn)為是T2DM 及其并發(fā)癥發(fā)病的重要因素[2]。T2DM 合并高脂血癥患者的血糖、血脂水平長期高于正常值,對各組織器官產(chǎn)生持續(xù)損傷,可導(dǎo)致多種并發(fā)癥,增加死亡率[3-4]。因此,對T2DM 合并高脂血癥的防治研究,具有重要的臨床意義。臨床常需要使用機(jī)制復(fù)雜的降血脂、降糖藥物來治療本病,其中大部分藥物長期使用的副作用明顯[5]。中醫(yī)藥治療T2DM 及高脂血癥由來已久,本研究旨在觀察加味小承氣湯對T2DM 合并高脂血癥的治療作用,明確其臨床療效。
選取2021 年1 月—2022 年1 月在肥東縣中醫(yī)院內(nèi)科接受治療的T2DM 合并高脂血癥患者60 例,根據(jù)病人的住院號,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各30 例。對照組年齡42 ~73 歲,病程0 ~6 年;平均年齡為(48.85±11.93)歲,平均病程為(3.15±0.33)年;其中男16 例,女14 例。觀察組年齡40 ~74 歲,病程0 ~5 年;平均年齡為(49.81±10.79)歲,平均病程為(3.13±0.35)年;其中男女各15 例。
2.1 高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國成人血脂異常防治指南》(2016 年修訂版)[6],符合下列4 項中1 項即可診斷:①TC>6.2 mmol/L。②LDL-C>4.16 mmoL/L。③TG>2.3 mmol/L。HDL-C<1.0 mmoL/L。
2.2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國2 型糖尿病防治指南》(2020 年版)[7],符合下列4 項中1 項即可診斷:①有口干、多飲、多食、多尿、消瘦等糖尿病的典型癥狀,且隨機(jī)血糖≥ 11.1mmoL/L。②FPG ≥ 7.0mmoL/L。③葡萄糖耐量試驗(OGTT)中,2hPG ≥ 11.1mmoL/L。
2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥候量化積分參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8],根據(jù)NAFLD 主客觀中醫(yī)癥候確定積分。主要癥候:體胖腹?jié)M,食多神疲,眩暈頭痛,口渴喜飲。無為0 分,輕記2 分,中記4 分,重記6 分;其他癥候:五心煩熱,自汗盜汗,心悸失眠,惡心納呆,胸悶肢麻。無為0 分,輕記1 分,中記2 分,重記3 分;舌苔脈象:舌胖有齒痕或瘀斑,苔膩,脈細(xì)或澀,正常為0 分,出現(xiàn)上述舌苔脈象各記1 分。
3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡38 ~78 歲;②同時有T2DM和高脂血癥;③簽署知情同意書;④自愿配合并遵守試驗治療方案。
3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①1 型糖尿病或;②妊娠期或哺乳期婦女;③有嚴(yán)重急、慢性并發(fā)癥或合并有其他重大疾病。
4.1 對照組 選取西藥治療,根據(jù)患者血糖和血脂情況調(diào)整。降糖藥:二甲雙胍,1g/次,2 次/d,口服;阿卡波糖,0.1g/次,3 次/d,用餐前即刻整片吞服;格列吡嗪控釋片,5mg/次,2 次/d,餐前30 min 口服;胰島素根據(jù)患者實(shí)際情況選取,根據(jù)患者血糖情況調(diào)整藥物。降脂藥:阿托伐他汀,20mg/次,1 次/d,晚間頓服;非諾貝特,0.1 g/次,1 次/d,口服。
4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加加味小承氣湯中藥復(fù)方(大黃12g,黃芪15g,太子參15g,茯苓10g,赤芍10g,紅花10g,厚樸6g,枳實(shí)9g,黃連6g,甘草6g)。水煎300mL 口服,2 次/d,150 ml/次。
5.1 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效:主要臨床表現(xiàn)基本消失,癥候積分減少≥70%,F(xiàn)PG ≤6.1 mmol/L,2h PG ≤7.8 mmol/L,HbA1c ≤6%,以及血脂達(dá)到下面3者中任意一個條件:TG 降低≥40%,TC 降低≥20%,LDL-C 降低≥ 30%;有效:患者主要臨床表現(xiàn)減輕,癥 候 積 分 減 少30% ~69%,F(xiàn)PG ≤7.8 mmol/L,2hPG ≤11.1 mmol/L,HbA1C ≤8%,以及血脂達(dá)到下面3 項中任意一個條件:TG 降低20%~39%,TC 降低10%~19%,LDL-C 降低20%~29%;無效:不符合上述顯效/有效標(biāo)準(zhǔn)即為無效。
5.2 觀察并記錄血糖水平(FPG、2hPG、HblAc)在治療前后的變化。
5.3 觀察并記錄血脂水平(TC、TG、HDL-C、LDL-C)在治療前后的變化。
5.4 觀察并記錄不良反應(yīng)在治療過程中的出現(xiàn)數(shù)。
用SPSS24.0 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。以(±s)表示計量數(shù)據(jù)。S-W 檢驗正態(tài)性。若滿足正態(tài)分布、方差齊,組間比較用成組設(shè)計的t檢驗,組內(nèi)前后比較用配對設(shè)計的t檢驗。計數(shù)資料用百分比(%)表示,采用χ2檢驗。設(shè)定P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 組總有效率比較,觀察組總有效率較高,且P<0.05,說明觀察組有更好的臨床療效。
表1 2 組臨床療效比較
表2 兩組治療前后FPG、2h PG、HbAlc 比較(±s)
表2 兩組治療前后FPG、2h PG、HbAlc 比較(±s)
注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,*P<0.05。
組別 例數(shù) FPG/mmoL·L-1 2h PG/mmoL·L-1 HbAlc/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 9.28±2.37 6.55±1.44△ 12.8±3.35 9.71±2.08△ 8.89±1.53 7.10±1.26△觀察組 30 9.24±2.02 6.04±1.08*△ 13.3±2.68 7.8±1.48*△ 9.01±1.63 6.37±1.11*△t 值 0.54 2.323 0.531 3.904 0.260 2.402 P 值 0.591 0.024 0.597 0.000 0.790 0.020
表3 2 組治療前后TG、TC、LDL-C、HDL-C 比較(±s)
表3 2 組治療前后TG、TC、LDL-C、HDL-C 比較(±s)
注:與本組治療前比較,△P<0.01;與對照組治療后比較,*P<0.05
組別 例數(shù) TG/mmoL·L-1 TC/mmoL·L-1 LDL-C/mmoL·L-1 HDL-C/mmoL·L-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 2.94±0.92 2.05±0.66△ 6.65±1.07 5.44±0.90△ 4.15±1.03 2.87±0.67△ 0.98±0.21 1.12±0.29△觀察組 30 3.16±0.95 1.55±0.79*△ 6.65±1.11 4.48±0.84*△ 4.11±1.14 2.16±0.64*△ 0.95±0.21 1.43±0.35*△t 值 0.854 2.529 0.067 4.027 0.158 4.007 0.342 3.351 P 值 0.397 0.015 0.946 0.000 0.875 0.000 0.734 0.002
治療后與治療前相比,對照組與觀察組的FPG、2h PG、HbAlc 值均顯著下降(P<0.05),說明2 組治療方法均有降糖作用。2 組治療前相比,血糖值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但治療后,觀察組血糖值較對照組更低(P<0.05),說明觀察組降糖效果較觀察組更好。
治療后與治療前相比,對照組與觀察組的TG、TC、LDL-C 值 均 顯 著 下 降,HDL-C 均 顯 著 上 升(P<0.05),說明2 組治療方法均有降脂作用。2 組治療前相比,血脂值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但治療后,觀察組TG、TC 和LDL-C 值更低,HDL-C 值更高(P<0.05),說明觀察組降脂效果較觀察組更好。
對照組治療后5 例出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛腹脹反應(yīng);觀察組出現(xiàn)3 例惡心、嘔吐反應(yīng),1 例出現(xiàn)皮膚瘙癢,與對照組相比未見增加。
2021 年全球約5.37 億的20 ~79 歲人患有糖尿病,國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)預(yù)測,24 年后該數(shù)字將上升至7.83 億[9]。在各種類型的糖尿病中,87%~91%為2 型糖尿?。═2DM)[10]。糖尿病患者臨床癥狀有口干、多飲、多食、多尿或消瘦等,對應(yīng)中醫(yī)學(xué)之“消渴病”?!毒霸廊珪吩唬骸跋什 愿嗔环矢手?,酒色勞傷之過”,認(rèn)為消渴病可由飲食不節(jié),過食甘肥厚膩之物,脾胃虛弱,脾胃運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)生所致[11]。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無明確“高脂血癥”的記載,但古籍中“膏”、“脂”及“血濁”論述與血脂概念相似[12]?!把獫帷弊钤缫娪凇鹅`樞·五窿津液別》,“五谷之津液和合而為膏者,內(nèi)滲入于骨空,補(bǔ)益腦髓,而下流陰股”。表明膏脂來源于飲食,運(yùn)化輸布至全身,維持正常生命活動。若飲食過剩,精微堆積,水谷不歸正化,生痰化濕釀毒,產(chǎn)生“血濁”的病理狀態(tài),蓄積脈道,能使血的循行紊亂,可演化為痰飲、血瘀和濁毒[13-14]。
現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為糖尿病合并高脂血癥相當(dāng)于消渴病合并瘀證或痰證,基本病機(jī)為脾失健運(yùn),清濁不分,以五臟虛損,尤以脾腎虛為本,以痰濁和瘀血為標(biāo),消渴和痰證、瘀證通?;橐蚬?,導(dǎo)致疾病的進(jìn)展[15-16]。治療上或從臟腑論治,或從痰瘀論治,而益氣除濕、活血祛瘀的治療原則應(yīng)貫穿始終,兼以辨證論治。加味小承氣湯立足于仲景經(jīng)方“小承氣湯”,依糖尿病合并高脂血癥氣虛瘀濁之病機(jī),并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究而擬定之方,具有益氣化瘀祛濁之功效。其藥物組成有:大黃、黃芪、太子參、茯苓、赤芍、紅花、厚樸、枳實(shí)、黃連、甘草。方中大黃為君藥,其性味苦寒,可蕩滌淤滯,破痰實(shí)、通臟腑、降濕濁[17];黃芪、太子參補(bǔ)氣養(yǎng)血,赤芍、紅花活血祛瘀,共為臣藥;厚樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯,茯苓健脾利濕,黃連清熱燥濕,共為佐藥;甘草益氣補(bǔ)中,緩和諸藥;全方諸藥合用,共奏益氣化瘀祛濁之功效,功補(bǔ)兼施,標(biāo)本兼顧??蓪ΠY治療T2DM 合并高脂血癥氣虛瘀濁證。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),大黃素可改善T2DM 大鼠的高血糖和血脂異常,并以濃度和時間依賴性方式改善葡萄糖代謝[18]。黃連可清熱燥濕,其有效成分小檗堿單獨(dú)使用或與抗糖尿病藥物聯(lián)合使用,均可顯著改善葡萄糖和脂質(zhì)代謝以及炎癥標(biāo)志物[19]。黃芪具有多種藥理作用,包括調(diào)節(jié)免疫功能,以及抗衰老、抗腫瘤、降低血糖、降低血脂、抗纖維化、抗菌、防輻射和抗病毒等[20]。Fang 等[21]研究發(fā)現(xiàn)太子參多糖可通過調(diào)節(jié)T2DM 患者缺氧耐受因子1α 和Sirt1 的表達(dá),促進(jìn)胰島素分泌及提高糖耐量和胰島素耐受性,改善血糖和血脂水平。厚樸活性成分厚樸酚是一種多功能藥物,具有抗糖尿病特性,可改善胰島素耐受性,使葡萄糖穩(wěn)態(tài)正?;?,預(yù)防肥胖,并保護(hù)身體免受氧化應(yīng)激,可防治T2DM 及其并發(fā)癥[22]。枳實(shí)中黃酮類化合物橙皮、苷辛弗林、N-甲基辛弗林等對脂質(zhì)代謝紊亂具有很好的調(diào)節(jié)作用[23-24]。單味中藥茯苓可減少超重糖尿病患者的體重,茯苓可能有減輕胰島素抵抗、改善胰島素敏感性的作用[25]。紅花復(fù)合制劑可降低高脂血癥小鼠血清中TG、TC 及LDL-C 表達(dá),升高HDL-C 表達(dá)[26]。另有文獻(xiàn)報道,甘草提取物具有降低糖尿病大鼠血糖、調(diào)節(jié)脂代謝紊亂的作用,并可改善胰島素抵抗、提高抗氧化能力[27]。綜上所述,加味小承氣湯中多種生物活性成分均具有調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂、改善胰島素抵抗的作用。
本研究通過臨床研究,觀察了加味小承氣湯對T2DM 合并高脂血癥氣虛瘀濁證患者的治療效果,結(jié)果表明,相比單用西藥,加味小承氣湯聯(lián)合西藥具有更好的降糖和降脂功效。為T2DM 合并高脂血癥氣虛瘀濁證的臨床防治提供新思路。但本研究樣本量小,觀察時間短,具有一定局限性,課題組之后將擴(kuò)大研究樣本量,增加隨訪時間,并擴(kuò)大對該病其他證型的臨床研究,為該病提供更多的中醫(yī)治療方案。