趙海霞，王艷昕，李丹丹，林仔橙，殷紅曦，沈奇

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 安徽省阜陽市中醫(yī)院 安徽合肥 236000

近年來，隨著社會環(huán)境與周圍環(huán)境的變化，失眠發(fā)病率逐年增高。在一項失眠的Meta 分析中顯示，中國失眠的患病率為15%[1]。且隨著生活節(jié)奏增快，失眠也有著年輕化趨勢。據(jù)統(tǒng)計，超過半數(shù)的失眠患者病程長達10 年以上[2]。長期頑固性失眠嚴重影響患者的身心健康，妨礙日常工作、學(xué)習(xí)和生活。既往關(guān)于失眠的臨床研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)治療失眠的藥物副作用大、成癮性高，日間容易產(chǎn)生困倦感，極易影響患者日常生活，故患者治療依從性較差；而傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療失眠有著副作用小，療效尚可，更容易被患者接受。我們長期的臨床實踐證實，失眠患者證型多為肝郁氣滯型，而舒眠解郁湯對肝郁氣滯型失眠的癥狀改善有著一定療效，但對比單純西醫(yī)治療，二者孰優(yōu)孰劣尚不明確，故本文通過對比舒眠解郁湯與右佐匹克隆治療肝郁氣滯型失眠的臨床療效，進而明確傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療肝郁氣滯型失眠上有無其獨到之處。

資料與方法

1 一般資料

本研究采用隨機對照的臨床研究方法，收集2020年8 月—2022 年7 月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院140 例失眠（肝郁氣滯型）患者。將140 例患者隨機分為觀察組和對照組，兩組各70 例，其中觀察組中男19例，女51 例；年齡18 ～70 歲，平均（48.40±13.49）歲；對照組中男23 例，女47 例，平均（46.11±14.34）歲。

2 診斷標準

2.1 疾病診斷標準 參照2017 年中國睡眠研宄會中國失眠障礙診斷和治療指南編寫組編定的《中國失眠障礙診斷和治療指南》[3]：⑴慢性失眠需同時滿足下列條件：A.睡眠癥狀標準：①入睡困難；②.睡眠維持困難；③比期望的起床時間更早醒來；④在適當(dāng)?shù)臅r間不肯上床睡覺；⑤難以在沒有父母或照顧者的干預(yù)下入睡；B.日漸癥狀標準：①疲勞或缺乏精力；②注意力、專注力或記憶力下降；③社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；④情緒易煩躁或易激動；⑤日間嗜睡；⑥行為問題（比如多動、沖動或攻擊性）；⑦驅(qū)動力、精力或動力缺乏；⑧易犯錯誤或易出事故；9.對睡眠質(zhì)量感到憂慮；C.這些睡眠或覺醒的異常不能完全被不合適的睡眠機會（比如：充足的睡眠時間）或者不合適的睡眠環(huán)境（比如：黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）所解釋；D.病程標準：至少每周出現(xiàn)3 次；E.病程標準：睡眠癥狀以及相關(guān)日間癥狀持續(xù)至少3 個月；F.不能被其他睡眠障礙解釋。②短期失眠滿足慢性失眠的癥狀，但無頻次要求，且病程＜3 個月。

2.2 中醫(yī)證候診斷標準 患者伴有胸脅脹滿，善太息，噯氣，口干口苦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

3 納入和排除標準

3.1 納入標準 ①符合上述中醫(yī)病名以及證型的診斷標準；②符合上述西醫(yī)診斷標準；③年齡范圍為18 ～70 歲；④具有較好的醫(yī)囑服從性，并簽署知情同意。

3.2 排除標準 ①因其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；②合并有危重疾?。虎刍加袊乐鼐裾系K疾??；④睡眠呼吸暫停綜合癥；⑤對本研究所用藥物已知成份過敏；⑥特殊人群：如備孕、妊娠或哺乳期婦女；⑦酗酒和或使用精神活性藥物、藥物濫用者和依賴；⑧近1 月參加其他臨床試驗。

3.3 脫落剔除標準 ①中途退出的患者；②未能按照要求執(zhí)行用藥方案的患者。

4 治療方法

4.1 對照組 口服右佐匹克?。ㄉa(chǎn)廠家：上海上藥中西制藥有限公司；規(guī)格：3mg；批號：國藥準字號H20120001）?？诜椒ǎ好客?mg。療程：4 周。

4.2 觀察組 口服舒眠解郁湯+右佐匹克隆加減，藥物組成：柴胡根24g，生龍骨30g 先煎，黃芩9g，太子參10g，桂枝10g，茯苓30g，清半夏12g，生牡蠣30g 先煎，浮小麥30g，百合30g，合歡皮15g，白芍15g，甘草6g（飲片由安徽省中醫(yī)院中藥房提供）。用法：1 劑/d，水煎服，早晚各溫服200mL。療程：4 周。

治療期間告知患者要調(diào)暢情志，做好睡眠日記，同時忌食咖啡、茶、煙及酒等。此外，時刻關(guān)注患者，記錄其在服藥中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并及時治療。

5 觀察指標及療效評價

5.1 中醫(yī)證候療效評分標準 a.基本痊愈：證候積分減少≥95%；b.顯著有效：證候積分減少≥70%；c.有效：證候積分減少≥30%；d.無效：證候積分減少不足30%。

5.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI） PSQI 量表由5 個他評題目和19 個自評題目構(gòu)成 ，其中第19 個自評題目和5 個他評題目不參與計分。所有的題目根據(jù)歸屬分別歸納到入睡時間、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能7 個項目中。每個項目按0 ～3 計分，累計各成分得分即為 PSQI 總分，總分范圍為0 ～21 分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。因本研究對照組、觀察組均使用藥物治療，故在比較各因子治療前后差異時剔除其中關(guān)于服用藥物次數(shù)的1個因子，即催眠藥物。然后，用統(tǒng)計學(xué)方法比較治療前后PSQI 總分的差異以及各因子得分的差異。

5.3 失眠嚴重程度指數(shù)（ISI） ISI 量表已被證實有較好的信度和效度[4-5]，它包括7 個條目，每個條目有5 個選項[6]，按0 ～4 分進行評定，合計為28 分，分數(shù)越高提示失眠越嚴重[7]，用統(tǒng)計學(xué)方法比較治療前后ISI 總分的差異。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后的組內(nèi)比較采用配對t檢驗，治療前后的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的資料可采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組基線資料比較

觀 察 組70 例 患 者 中，男19 例，女51 例；年齡18 ～70 歲，平 均（48.40±13.49）歲，病 程 平均（15.37±4.95）月。對 照 組70 例 患 者 中，男23例，女47 例，平 均（46.11±14.34）歲，病 程 平 均（15.83±4.76）月。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析可以得出，兩組患者在年齡、性別、病程上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表1。

表1 兩組基線資料比較

2 2 組治療后中醫(yī)證候療效比較

觀察組治療痊愈率、顯效率、有效率、總有效率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表2 2 組中醫(yī)證候評分比較

3 2 組治療前后量表比較

3.1 PSQI 總分和失眠嚴重程度指數(shù)指數(shù)比較 用藥4 周后，對照組、觀察組PSQI 總分以及失眠嚴重程度指數(shù)均顯著下降，且觀察組較對照組得分更低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后失眠指標比較（±s）

表3 兩組治療前后失眠指標比較（±s）

注：與對照組比較 ， aP＞0.05，bP＜0.05

組別 例數(shù) PSQI 總分 失眠嚴重程度指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 70 12.73±3.06a 5.99±2.67b 18.43±5.5a 15.20±5.08b對照組 70 12.09±3.46 9.33±2.80 17.73±4.43 13.50±4.44 t-1.16 7.23 -0.83 2.11 P 0.25 0.00 0.41 0.04

3.2 PSQI 各因子分值比較 治療后觀察組、對照組PSQI 各因子均較治療前顯著降低，其中在睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙以及日間功能得分上觀察組均低于治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在入睡時間得分上，觀察組和對照組無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 治療前后兩組PSQI 各因子分值比較

討 論

中醫(yī)學(xué)認為，失眠，謂之“不寐”，主要臨床表現(xiàn)為入睡困難，甚則徹夜難眠，或睡而易醒，醒后難以入睡，亦或是睡眠質(zhì)量差等?！额愖C治裁·不寐》曰：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也?！盵8]《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑； 陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！薄鹅`樞·大惑論》言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛。不得入于陰陽，則氣虛，故目不得暝矣?！盵9]從中醫(yī)經(jīng)典論著中，我們可以總結(jié)出，不寐總的病機為陽不入陰，陰陽失調(diào)[10]。而陽不入陰，又可分為陽盛不入于陰或陰虧不能斂陽，陰陽不能夠正常交感互藏，而發(fā)為失眠[11]。

《辨證錄·不寐門》中提到：“氣郁既久，則肝氣不疏；肝氣不疏，則肝血必耗；肝血既耗，則木中之血上不能潤于心。”從王翹楚等人[12]對5000 例患者進行的流行病學(xué)調(diào)查研究中，我們可以發(fā)現(xiàn)失眠主要由精神心理因素、體質(zhì)因素、環(huán)境因素、疾病因素和藥物因素這五大因素引起，其中一半以上的失眠患者由情志不暢、精神驚嚇以及過勞引起，因此，王翹楚等人提出從肝論治以失眠為主癥的相關(guān)軀體、精神疾病。而通過我院門診病人的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人都有肝郁氣滯的臨床表現(xiàn)，如善太息、情緒低落、悲傷欲哭、胸脅脹滿不適等等。

本文選用舒眠解郁湯是由柴胡加龍骨牡蠣湯減去鉛丹、生姜等，去人參改為太子參，加用百合、合歡皮、白芍等藥化裁而來。方中柴胡可疏肝解郁、調(diào)暢氣機、升舉陽氣；黃芩苦寒泄熱燥濕、瀉火解毒；白芍可平抑肝陽，柔肝止痛。柴胡、黃芩、白芍共用可疏利肝膽而利少陽樞機，調(diào)肝理氣。半夏性溫味辛，可燥濕化痰、散結(jié)消痞、和胃降逆止嘔；茯苓健脾和胃、寧心安神；二藥合用可化痰開竅、鎮(zhèn)靜安神，且半夏合柴胡一升一降，可調(diào)暢氣機。桂枝入太陰肺經(jīng)、太陽膀胱經(jīng)，具有溫通經(jīng)脈、發(fā)汗解肌、助陽化氣的作用。百合能養(yǎng)陰潤肺，清心安神；合歡皮安神解郁、浮小麥歸心經(jīng)，二藥相合共奏解郁寧心安神之效；龍骨、牡蠣可鎮(zhèn)靜安神、止煩驚；太子參性平、味甘、微苦，有補氣生津之功，與人參相比不僅藥性平穩(wěn)，且副作用也小，故適合慢性病人長期服用。甘草其性平和，具有調(diào)和諸藥之功。諸藥合參可疏肝解郁，鎮(zhèn)驚安神，對于肝郁氣滯型失眠的患者療效可觀。

柴胡加龍骨牡蠣湯起源于《傷寒論》，“傷寒八九日下之，胸滿煩涼，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)，以柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。該方具有有疏肝解郁、鎮(zhèn)驚安神，調(diào)和陰陽的作用。藥理學(xué)實驗已證實，柴胡加龍骨牡蠣湯可以調(diào)節(jié)動物下丘腦—垂體—腎上腺軸的功能，協(xié)調(diào)去甲腎上腺素、5—羥色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)含量表達，改善焦慮、抑郁等不良情緒[13]。吳保勝提出該方可通陽和表、清泄里熱，能夠安神助眠，不失為治療身心疾病的妙藥，該方對于肝氣郁結(jié)、氣機阻滯等引發(fā)的失眠不寐、驚悸等均有較為顯著的療效。有研究指出，焦慮模型大鼠的腦指數(shù)和腦組織的5-HT 可以在服用柴胡加龍骨牡蠣湯后顯著下降，表明此方在緩解焦慮情緒上有一定成效。據(jù)相關(guān)研究證實[14-15]，柴胡加龍骨牡蠣湯可普遍增加抑郁大鼠下紋狀體、邊緣區(qū)、丘腦和大腦皮層DA、NA、5-HT、NOPAC 的含量，可顯著提高紋狀體和邊緣區(qū)5-HT 的水平，其增加腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量的作用可能與治療失眠有關(guān)。在有關(guān)藥理實驗中，我們發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯抗抑郁作用的基礎(chǔ)可能與增強海馬BDNF 的表達激發(fā)抗抑郁活性有關(guān)[16-17]。

在臨床療效方面，張勇[18]采用氯硝西泮片與柴胡加龍骨牡蠣湯對照研究不寐證屬肝郁化火者102 例，療程2 周，隨訪1 月，他的研究表明柴胡加龍骨牡蠣湯在改善睡眠的遠期療效方面明顯優(yōu)于單純安眠藥治療。李萱[19]治療抑郁癥96 例，同樣以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，對照西藥為鹽酸帕羅西汀，治療8 周，結(jié)果提示柴胡加龍骨牡蠣湯加減可以緩解抑郁癥患者的臨床癥狀，有利于提高患者生活質(zhì)量以及改善患者病情，治療效果顯著。劉愚[20]治療肝郁型失眠86 例，對照組采用常規(guī)西藥艾司唑侖片治療，觀察組采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減對治，結(jié)果顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療肝郁型失眠療效可觀。