金曉菲

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，腦卒中是我國成人致死、致殘的首要病因，在患病率、復(fù)發(fā)率、傷殘調(diào)整壽命年、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多方面均處于世界較高水平[1]。腦卒中患者遺留偏癱、抑郁癥、吞咽障礙、認(rèn)知障礙、尿失禁、尿潴留和言語障礙等癥狀，其中偏癱占比最高[2]，偏癱最常見運(yùn)動(dòng)功能障礙部位是上肢，也是該疾病康復(fù)訓(xùn)練中最棘手和治療周期最長的地方[3]，嚴(yán)重影響到患者的日常生活及工作。正中神經(jīng)是手部較大的神經(jīng)，在中樞支配區(qū)域占有較大面積，正中神經(jīng)電刺激可以通過體表正中神經(jīng)逐層激發(fā)各級(jí)神經(jīng)元電生理活動(dòng)，引發(fā)一系列中央興奮效應(yīng)，喚醒受抑制的神經(jīng)元及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中針刺療法在偏癱后的康復(fù)治療中擔(dān)當(dāng)著重要的角色，越來越多的研究表明針刺療法對(duì)改善腦卒中偏癱恢復(fù)期患者有良好的臨床療效[4-6]，而其機(jī)制尚不明確。因此本研究旨于觀察針刺對(duì)腦卒中偏癱恢復(fù)期患者正中神經(jīng)的電生理變化，以期更好的服務(wù)于臨床。

資料與方法

1 一般資料

選取本院2020 年8 月—2022 年8 月收治的80例腦卒中偏癱患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)雙盲原則分為研究組和對(duì)照組各40 例。研究組：男26 例，女14 例；年齡40 ～76 歲，平均（59.87±8.98）歲；病程2 周～6 個(gè)月，平均（3.14±0.78）個(gè)月。對(duì)照組：男22 例，女18 例；年齡43 ～77 歲，平均（61.54±10.01）歲；病程2 周～6 個(gè)月，平均（3.21±0.69）個(gè)月。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者或其家屬均簽署知情同意書。

2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中國腦血管病防治指南中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CT 或頭顱核磁共振證實(shí)；②首次發(fā)病，單側(cè)偏癱，處于恢復(fù)期階段；③年齡＜80 歲；④意識(shí)正常，積極配合治療；⑤生命體征穩(wěn)定。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①短暫性腦缺血發(fā)作或伴有意識(shí)障礙；②brunnstrom 偏癱六階段分級(jí)法II 期以上；③有外傷等導(dǎo)致的腦部手術(shù)史；④嚴(yán)重的肝、腎功能損傷、惡性腫瘤或伴有嚴(yán)重感染；⑤合并其他原因?qū)е碌闹w功能疾病。

3 研究方法

3.1 治療方法 對(duì)照組：予康復(fù)訓(xùn)練，如精細(xì)化動(dòng)作強(qiáng)化訓(xùn)練、步態(tài)改善訓(xùn)練等。每日訓(xùn)練1 次，每次訓(xùn)練40min。研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺療法，患者取仰臥位，取穴主要為患側(cè)的肩髃穴，與經(jīng)絡(luò)順行，斜刺進(jìn)針；患側(cè)的曲池穴、手三里穴、合谷穴、外關(guān)穴、內(nèi)關(guān)穴采用順經(jīng)絡(luò)直刺進(jìn)針；采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，于得氣后進(jìn)行2Hz 低頻電刺激，留針30min。每周治療5d，休息2d，持續(xù)治療14d 為一個(gè)療程。兩組均治療4 個(gè)療程后評(píng)定療效。

3.2 觀察指標(biāo) ①采用barthel 指數(shù)（BI）評(píng)分，對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，該指數(shù)量表共10 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，總分100 分，患者所得分?jǐn)?shù)越高，表明患者日常生活得獨(dú)立能力越強(qiáng)；②評(píng)分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損情況，量表總分42 分，患者評(píng)分與神經(jīng)損傷程度呈正比。③采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）及平衡量表（FMB）評(píng)價(jià)臨床療效，F(xiàn)MA 總分0 ～100 分，評(píng)分越高表示肢體功能越好；FMB 總分0 ～14 分，評(píng)分越高表示患者的肢體平衡功能越好。④于肌電圖室行肌電圖檢查，檢測患者偏癱側(cè)上肢正中神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)變化。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2 組臨床療效比較

2 組患者治療前BI、NIHSS、FMA 及FMB 評(píng)分無顯著差異（P＞0.05）；4 療程結(jié)束后，研究組和對(duì)照組NIHSS 評(píng)分均明顯降低，BI、FMA、FMB 評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），且研究組NIHSS 評(píng)分顯著＜治療后對(duì)照組（P＜0.05），BI、FMA、FMB 評(píng)分較對(duì)照組提升趨勢(shì)大（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組BI、NIHSS、FMA 及FMB 評(píng)價(jià)比較（±s）

表1 2 組BI、NIHSS、FMA 及FMB 評(píng)價(jià)比較（±s）

注：研究組治療前后比較*P＜0.05；對(duì)照組治療前后比較#P＜0.05；治療后兩組比較ΔP＜0.05。

組別 時(shí)間 BI NIHSS FMA FMB研究組 治療前 37.82±8.32 18.63±2.72 36.59±4.23 2.72±1.16治療后 53.32±9.13*Δ 7.94±2.71*Δ 63.28±4.71*Δ 8.47±2.12*Δ對(duì)照組 治療前 38.17±7.85 18.34±2.89 35.02±3.47 2.83±1.23治療后 48.48±8.94# 11.52±1.97# 56.18±4.17# 6.24±2.03#

2 2 組正中神經(jīng)傳導(dǎo)變化比較

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較研究組與對(duì)照組治療前各項(xiàng)數(shù)值相比無顯著差異（P＞0.05）。經(jīng)治療后，兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前明顯增快，偏癱側(cè)腕部及肘-腕部正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)電位波幅均較治療前顯著升高，電位潛伏期較治療前明顯縮短（P＜0.05）；兩組間比較，研究組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較對(duì)照組增快明顯，腕部及肘-腕部正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)電位波幅均較對(duì)照組升高明顯，電位潛伏期較對(duì)照組縮短明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)情況變化比較（±s）

注：研究組治療前后比較*P＜0.05；對(duì)照組治療前后比較#P＜0.05；治療后兩組比較ΔP＜0.05

組別 部位 腕部 肘-腕部波幅/mV 潛伏期/ms 波幅/mV 潛伏期/ms 傳導(dǎo)速度/m·s-1研究組 治療前 5.99±1.01 4.68±0.51 4.34±1.29 7.87±0.61 35.21±4.02治療后 11.37±1.95*Δ 3.52±0.62*Δ 11.04±2.98*Δ 6.21±0.59*Δ 45.77±3.87*Δ對(duì)照組 治療前 5.84±1.26 4.69±0.41 4.29±1.83 7.97±0.67 35.46±3.34治療后 9.76±1.21# 3.93±0.44# 9.18±2.97# 6.75±0.64# 40.98±3.96#

3 2 組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較

2 組治療前各項(xiàng)數(shù)值無顯著差異（P＞0.05）。治療后，2 組患者偏癱側(cè)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度及電位波幅均較治療前增加，潛伏期較治療前縮短（P＜0.05）；且觀察組正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度及電位波幅明顯高于對(duì)照組，潛伏期明顯＜對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)情況變化比較（±s）

表3 2 組正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)情況變化比較（±s）

注：研究組治療前后比較*P＜0.05；對(duì)照組治療前后比較#P＜0.05；治療后兩組比較ΔP＜0.05。

組別 部位 波幅（mV） 潛伏期（ms）傳導(dǎo)速度（m/s）研究組 治療前 3.68±0.68 4.37±0.40 32.24±4.67治療后 11.34±1.11*Δ 3.57±0.39*Δ 45.73±5.79*Δ對(duì)照組 治療前 3.72±0.76 4.39±0.43 32.26±4.46治療后 9.43±1.25# 3.83±0.34# 39.97±4.51#

討 論

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)““偏枯”“大厥“等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》言：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，而“風(fēng)為百病之長”，“善行而數(shù)變”，故本病發(fā)病急驟，癥見多端，病情變化迅速，常留有后遺癥，《靈樞·熱病》曰：“偏枯，身偏不用而痛”，其中偏癱最為常見，《素問·陰陽別論篇》有言“三陽三陰發(fā)病，為偏枯痿易，四支不舉”，即精氣陰陽虧虛，四肢百骸失養(yǎng)，則發(fā)為偏枯不用，故古代醫(yī)家提倡顧護(hù)正氣，調(diào)和陰陽以息風(fēng)，臨床針、灸、藥等并用，首推針治[9-10]。因此，本研究根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”理論，選取患者患側(cè)偏歷、合谷、魚際、手三里、曲池等穴位進(jìn)行針刺，中風(fēng)恢復(fù)期偏癱的病人，多因肝腎不足，筋骨失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致肢體軟弱無力，治擬顧護(hù)正氣、滋陰潛陽，故行針手法以平補(bǔ)平瀉為主。觀察針刺對(duì)腦卒中偏癱恢復(fù)期患者的臨床療效。結(jié)果顯示針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以更好的降低NIHSS 值，提高患者BI、FMA 和FMB 評(píng)分，表明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能更好的提高腦卒中偏癱恢復(fù)期患者獨(dú)立生活得能力，改善神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)和平衡功能。

腦卒中患者后遺癥最常見運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，即為偏癱，其中上肢功能障礙占到其中的80%以上[11]。肌電圖是臨床診斷神經(jīng)系統(tǒng)的重要檢查方式，而正中神經(jīng)占中樞控制區(qū)域的面積大，能夠很好的反映上肢遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)功能，越來越多的研究表明腦卒中所致周圍神經(jīng)損傷主要以神經(jīng)軸索功能損害為主[12]，但針刺治療的神經(jīng)電生理變化觀察研究少見報(bào)道。因此本研究采用肌電圖檢查觀察針刺治療后，腦卒中偏癱恢復(fù)期患者的正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)變化。結(jié)果顯示，研究組與對(duì)照組治療前后相比較，正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度均較前加快，且研究組患者在治療后正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度顯著快于對(duì)照組，表明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練和單純的康復(fù)訓(xùn)練均能改善偏癱患者的正中神經(jīng)損傷，但針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單一的康復(fù)訓(xùn)練療效更加顯著。這與臨床療效評(píng)價(jià)的結(jié)果是一致的。

綜上所述，針刺療法治療腦卒中偏癱恢復(fù)期患者，可以很好的提高患者日常獨(dú)立生活能力，改善神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)能力和平衡能力，具有良好的臨床療效。其機(jī)理可能與改善正中神經(jīng)的損傷相關(guān)。然而，本研究樣本量較小，并且因患者依從性原因，未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚性，后期將擴(kuò)大樣本量，優(yōu)化肌電圖檢查，如增加H 反射、F 波觀察等，進(jìn)一步探索針刺對(duì)腦卒中偏癱恢復(fù)期患者的電生理變化。