趙薇薇，王震，趙鴻芳，魏多雨，朱文旭，李晚

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230001

腦卒中在我國(guó)發(fā)病率較高，《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》[1]曾指出，我國(guó)已然存在超千萬(wàn)的腦卒中患者，是導(dǎo)致我國(guó)人民殘疾和死亡的主要慢性疾病。PSD 是臨床常見(jiàn)的腦卒中后并發(fā)癥，影響約1/3 的卒中后幸存者，臨床表現(xiàn)為發(fā)生腦卒中的各種肢體功能障礙，并且會(huì)出現(xiàn)以情緒低沉、精神運(yùn)動(dòng)遲緩、興趣減弱為特征表現(xiàn)的一種情感障礙綜合征。中醫(yī)把腦卒中抑郁歸“中風(fēng)”“郁病”“臟躁”的范疇。本病屬中醫(yī)神志病類(lèi)范疇，基本病機(jī)為“腦絡(luò)受損、神失所主”，病機(jī)關(guān)鍵在于“肝失疏泄、肝氣郁滯”，目前大部分學(xué)者認(rèn)為因虛致實(shí)是卒中后抑郁的發(fā)病根本，標(biāo)實(shí)則大多與氣滯、血瘀、痰濕等密切相關(guān)，故其治療從心、肝、脾、腎4 個(gè)方面辨證論治，以調(diào)肝、扶脾、化痰通絡(luò)為法，標(biāo)本同治，進(jìn)而發(fā)揮治療作用[2]。多項(xiàng)研究表明：針刺對(duì)卒中后抑郁有明顯療效，且安全、綠色、患者易于接受，值得大范圍推廣[3-5]。有研究采用柴胡疏肝散加針刺配合三級(jí)康復(fù)治療腦卒中后抑郁，此研究證實(shí)柴胡疏肝散可明顯改善卒中后抑郁患者的情緒低落、焦慮以及精神抑郁狀態(tài)[6]。目前認(rèn)為PSD 的治療關(guān)鍵在于疏肝理氣，疏肝解郁方為安徽省針灸醫(yī)院腦病六科協(xié)定方，用于治療肝氣郁結(jié)型卒中后抑郁，應(yīng)用廣泛、安全有效且療效顯著。本文探討疏肝解郁方聯(lián)合針刺治療卒中后抑郁的效果，為臨床診治本病提供一個(gè)新方法思路，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇安徽省第二附屬醫(yī)院2021 年6 月—2022 年8 月間收治的PSD 患者60 例，按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為2組（觀察組、對(duì)照組），每組30 例，2 組患者性別、年齡、PSD 病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。見(jiàn)附表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別 性別（男/女）/例 年齡/歲 病程/d觀察組 （15/15） 58.53±7.39 145.77±32.20對(duì)照組 （14/16） 60.60±5.46 132.76±20.94

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 《急性腦卒中的診斷與治療新進(jìn)展》[7]內(nèi)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[8]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)為情緒低落，悲觀厭世， 精神運(yùn)動(dòng)遲緩、興趣減弱、煩躁易疲勞以及思維遲緩等。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》臟腑諸證考察與分析[9]中卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案》[10]中抑郁癥肝氣郁結(jié)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，癥見(jiàn)情緒抑郁，焦慮不振，胸悶脅脹，善太息，易怒善哭，舌苔薄白，脈弦細(xì)。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述卒中后抑郁的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中前無(wú)精神類(lèi)病史，如：精神障礙、智力障礙等其他病變；③意識(shí)清醒，能配合研究④30＜年齡＜85 歲，性別無(wú)要求；⑤近兩周內(nèi)未接受該病的相關(guān)治療；⑥研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽同意書(shū)。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述卒中后抑郁的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②HAMD-17 評(píng)分＜17 分；③伴有顱內(nèi)腫瘤、變性性疾病、遺傳代謝類(lèi)疾病、顱腦外傷等病史的患者；（4）合并肝、腎功能或心臟功能?chē)?yán)重不全的對(duì)象；⑤有抑郁病史或曾經(jīng)服用過(guò)抗抑郁藥物的患者；⑥重度認(rèn)知功能障礙的，且無(wú)法配合的患者；⑦對(duì)此次研究所用藥物過(guò)敏的對(duì)象；⑧近兩周接受過(guò)該病相關(guān)治療而影響療效判斷的患者。

4 治療方法

2 組均對(duì)原基礎(chǔ)病進(jìn)行控制血壓、控制血糖、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)及其他危險(xiǎn)因素，可配合適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練，防止基礎(chǔ)病進(jìn)一步促使誘發(fā)病情加重。

4.1 對(duì)照組 按《針灸治療學(xué)》[11]中風(fēng)治療給予常規(guī)針刺，主要選穴有：百會(huì)、風(fēng)府、水溝、神庭、神門(mén)、四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷、太沖、行間、俠溪及期門(mén)穴等，氣郁化火者可加用中脘、大敦、內(nèi)庭清肝瀉火。操作：用華佗牌0.20×0.25mm 不銹鋼無(wú)菌毫針，病人取仰臥位，醫(yī)者消毒本人、針及病人皮膚，頭面部腧穴平刺，余穴直刺，上穴得氣后行平補(bǔ)平瀉，留針30min，中間行針一次，針刺1 次/d，一周休息一次，一周為一療程，共8 個(gè)療程。

4.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)針刺（進(jìn)針手法和進(jìn)針深度同常規(guī)針刺組）的基礎(chǔ)上，給予疏肝解郁方治療加減，組方：柴胡8g，炒白芍15g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，茯神15g，丹皮12g，山梔8g，遠(yuǎn)志10g，合歡皮10g，香附8g，郁金10g，石菖蒲10g，甘草6g。痰多者加半夏、紫蘇，陰虛火旺者加知母、黃柏，腹脹者加山楂、神曲，心神不安者加大棗、夜交藤，病情急重者全方加量加重，水煎取汁，每次250 mL，2 次/d。療程同常規(guī)針刺組。

5 療效觀察

5.1 觀察指標(biāo) HAMD 評(píng)分[12]采用24 項(xiàng)的量表進(jìn)行評(píng)分，包括精神及軀體性焦慮、抑郁情緒狀態(tài)、工作和愛(ài)好、有罪感、疑病等，可反映抑郁嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越重。

5.2 PSQI 評(píng)分[13]反映病人睡眠質(zhì)量，得分越高，表明夜寐質(zhì)量愈差。

5.3 5-HT 含量水平[14]用雙抗體夾心法檢測(cè)治療前、后病人5-HT 的含量，含量愈高，抑郁好轉(zhuǎn)程度愈好。

6 療效評(píng)定指標(biāo)

顯效：病人抑郁癥狀幾乎消失，HAMD 量表評(píng)分至7 分以下； 有效：病人某些癥狀好轉(zhuǎn)，HAMD 量表評(píng)分降至7 ～17 分； 無(wú)效：病人抑郁癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，HAMD 評(píng)分≥18 分。總有效率=顯效率+有效率。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)測(cè)得的數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組均數(shù)對(duì)比行2 個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后的均數(shù)對(duì)比行配對(duì)t檢驗(yàn)；應(yīng)用Spss23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05 時(shí)有顯著差異，P＜0.01 時(shí)有非常顯著性差異。

結(jié) 果

1 2 組HAMD 評(píng)分、PSQI 評(píng)分比較

治療前2 組HAMD、PSQI 評(píng)分對(duì)比均無(wú)顯著差異（P＞0.05），治療后2 組HAMD、PSQI 評(píng)分對(duì)比治療前均降低，觀察組明顯比對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組HAMD 評(píng)分、PSQI 評(píng)分比較（±s）

表2 2 組HAMD 評(píng)分、PSQI 評(píng)分比較（±s）

注：與同組治療前相比，P＜0.05

組別 例數(shù) HAMD 評(píng)分 PSQI 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 22.17±1.32 10.40±1.54 15.67±1.32 8.93±2.21對(duì)照組 30 21.90±1.32 13.83±0.87 15.87±0.82 12.10±2.09 t 0.783 8.337 0.704 5.699 P 0.437 ＜0.01 0.484 ＜0.01

2 血清5-HT 含量比較

2 組病人治療前血清5-HT 含量對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），2 組治療后均比治療前升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 血清5-HT 含量比較（±s）

表3 血清5-HT 含量比較（±s）

注：與同組治療前相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 5-HT（ng/mL）治療前 治療后觀察組 30 113.07±5.61 147.93±5.65對(duì)照組 30 118.03±8.01 133.71±7.44 t 2.777 8.337 P 0.184 ＜0.01

3 2 組臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組臨床療效比較

治療期間，2 組無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，出現(xiàn)的失眠、惡心、乏力、頭暈、腹瀉等不良反應(yīng)較輕微，經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀均可消失。

討 論

本研究結(jié)果表明，治療后觀察組病人HAMD、PSQI 評(píng)分減低，血清 5- HT 水平上升，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明疏肝解郁方聯(lián)合針刺對(duì)腦卒中后抑郁（PSD）治療有顯著臨床療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

PSD 影響卒中后患者的心理素質(zhì)恢復(fù)，生活也帶來(lái)沉重的精神負(fù)擔(dān)，近年來(lái)卒中后抑郁受到社會(huì)廣泛關(guān)注。目前研究報(bào)道對(duì)卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制仍不是很明確，雖然已證實(shí)PSD 與社會(huì)、心理、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子BDNF、腸道菌群、炎癥因子[15]等密切相關(guān)，截至目前無(wú)法對(duì)PSD 的病因及機(jī)制作出確切的結(jié)論，目前普遍認(rèn)為PSD 發(fā)生與單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)有密切聯(lián)系，腦卒中可致一些中樞神經(jīng)遞質(zhì)（如：5-HT、NE 等）功能缺損，5-HT 降低可引發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸過(guò)度亢進(jìn)， 損傷神經(jīng)遞質(zhì)， 并限制5-HT 受體功能，5-HT與情感、記憶、睡眠等均有關(guān)，從而導(dǎo)致抑郁。故而認(rèn)知功能損傷和抑郁情緒相互影響[16]。

本次研究所采用的是針刺、疏肝解郁方并用治療卒中后抑郁。本研究取百會(huì)、水溝、神庭、印堂、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、合谷、太沖穴、行間、俠溪及期門(mén)穴針刺，其中百會(huì)處于巔頂，為諸陽(yáng)之會(huì)，三陽(yáng)經(jīng)、三陰經(jīng)及肝經(jīng)等均與督脈交會(huì)于百會(huì)，百會(huì)具有填髓醒神作用[17]。水溝穴可通達(dá)脈絡(luò)、醒神開(kāi)竅。針刺百會(huì)、水溝可顯著改善卒中癥狀[18]。神庭是督脈和足太陽(yáng)交會(huì)穴，有安神定志、開(kāi)竅醒神、調(diào)和陰陽(yáng)之效[19]。風(fēng)府、內(nèi)關(guān)和神門(mén)可發(fā)揮祛風(fēng)邪、安神志、散風(fēng)熄風(fēng)、通關(guān)開(kāi)竅功效[20]。合谷穴為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的要穴，有安神鎮(zhèn)靜之功。太沖、行間、俠溪與期門(mén)穴合用，共奏疏肝解郁、清肝瀉火之功。上述諸穴共用，可醒腦開(kāi)竅、調(diào)暢氣機(jī)、通督解郁、清肝瀉火；疏肝解郁方由柴胡、炒白芍、當(dāng)歸、茯苓、茯神、丹皮、山梔、遠(yuǎn)志、合歡皮、香附、郁金、石菖蒲、甘草組成，有研究證實(shí)運(yùn)用柴胡疏肝湯加減治療肝氣郁結(jié)型卒中后抑郁能有效改善患者癥狀， 調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)， 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[21]。其中柴胡辛、苦、微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，具疏肝解郁，升陽(yáng)之效，已有研究證明柴胡中所含皂甙A 能抑制海馬神經(jīng)元的凋亡，繼而有效改善卒中后抑郁行為[22-23]；香附味辛、微苦、微甘，性平和，歸肝、三焦經(jīng)，有較好的疏肝、利氣、解郁之效[24]；白芍味苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，主治柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)，其主要成分“芍藥苷”能增強(qiáng)釋放單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)改善HPA 軸的活化從而提高抗抑郁功效[25]；當(dāng)歸性苦、辛溫、味甘，歸心、脾經(jīng)，可補(bǔ)血活血。茯苓性淡平、味甘，歸心、腎經(jīng)，藥性平和，既兼祛邪，亦能扶正，寧心安神提高免疫力，其有效成分“乙酰茯苓酸、茯苓酸”具有改善失眠狀態(tài)、抗抑郁、焦慮、提高記憶力等[26]；茯神味甘、淡、平，歸心脾經(jīng)，具有寧心安神鎮(zhèn)靜的作用，現(xiàn)代研究證實(shí)其具有抗炎、保肝等藥理作用；丹皮性微寒、味辛苦，入心、肝、胃經(jīng)，功能清肝降火，牡丹皮所含丹皮酚具有顯著的保護(hù)血管效用，主要是通過(guò)降血脂，抑制動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)心血管系統(tǒng)[27]；山梔子性平，味甘、酸，入心、肺、三焦經(jīng)，具有瀉火除煩、清肝明目之用；遠(yuǎn)志味辛、苦、微溫，歸肝、脾、心、腎經(jīng)，合歡皮味甘、平，歸心、肝、肺經(jīng)，遠(yuǎn)志與合歡皮配伍寧心解郁安神，郁金味辛、苦、寒，歸心、肝、肺經(jīng)，理氣解郁、疏肝利膽，可治肝氣郁結(jié)引起的諸多證候，又可抗動(dòng)脈硬化、清心順氣降火；石菖蒲味溫、苦，歸心經(jīng)，寧神益智，甘草味甘平，可緩急、解毒、調(diào)和上述諸藥。上述諸藥配伍，共奏解郁安神、理氣降火之效，提高睡眠質(zhì)量、抗焦慮、抑郁之用。

綜上所述，采用疏肝解郁方聯(lián)合針刺治療PSD，能夠明顯良向改善腦卒中后患者的抑郁狀態(tài)，降低HAMD 評(píng)分、改善患者的睡眠質(zhì)量、改善患者血清5-HT 的表達(dá)水平，提高患者日常生活能力水平，對(duì)患者的整體情況進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)。該方法臨床療效顯著，為中醫(yī)臨床診療PSD 提供了一個(gè)安全有效的治療新思路和方法。但此次研究樣本量偏小、觀察指標(biāo)較少、生化指標(biāo)過(guò)于單一，結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。今后可擴(kuò)大樣本量，并從NE（去甲腎上腺素）、BDNF（腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子）等方面進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。