黎黎，曲玉強，左扁頭，汪劉根，楊雄杰

安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 安徽蕪湖 241002

急性腦梗死對神經(jīng)系統(tǒng)可以造成嚴重的損傷，使患者出現(xiàn)肢體運動障礙、語音障礙、意識障礙等，甚至死亡的風險[1-2]。其特點是起病突然，變化迅速，病情嚴重，與側(cè)支循環(huán)障礙、微栓子的脫落、血流動力學的改變等密切相關(guān)[3]。及時的溶栓及血管內(nèi)治療是緩解和治療該病的關(guān)鍵，但因時間窗有限的缺點，大部分患者就診時已錯過最佳時間[4-5]。所以在腦梗死的急性期，藥物治療仍然是主要的[6]。丁苯酞軟膠囊主要是通過多個環(huán)節(jié)來保護腦功能，比如抑制凋亡被激活等[7]，從而改善神經(jīng)的代謝，降低神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[8]。但是單純的西藥治療過于單一，且目前已有不少研究證實丁苯酞軟膠囊輔助其他藥物治療急性腦梗死可獲得顯著療效[9-10]。醒腦治癱膠囊是由多種中藥組成的一種純中藥制劑，它是由我院老中醫(yī)根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗研制而成，可用于治療風痰阻絡型腦梗死，臨床療效顯著[11-13]。本次研究的目的在于探討醒腦治癱膠囊聯(lián)合丁苯酞軟膠囊在腦梗死治療方面的應用價值，其報道如下。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫(yī)診斷標準[14]急性腦梗死的診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2019 年）》。急性起?。挥衅c、偏身麻木、視物偏盲、言語不能、口角歪斜等神經(jīng)功能缺損；頭顱CT/MRI 排除顱內(nèi)出血或顱內(nèi)占位或血管畸形；排除凝血功能障礙者或者合并出血者。

1.2 中醫(yī)證候診斷標準[15]根據(jù)2008 年《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（中醫(yī)病癥部分）》中風病-風痰阻絡證的診斷標準：癥見偏身無力，麻木，口角歪斜，言語不清或失語，眩暈，咳痰吐涎，舌淡質(zhì)暗，苔薄白或白膩，脈弦滑。

2 入組標準

2.1 納入標準 年齡＜80 歲；初次發(fā)??；發(fā)病時間為1 ～7d；符合急性腦梗死的診斷標準；中醫(yī)辨病辨證屬于中風病-風痰阻絡證；使用醒腦治癱膠囊或丁苯酞軟膠囊無禁忌癥者。

2.2 排除標準 有活動性出血或7d 內(nèi)有不易壓迫止血的動脈穿刺；近14d 出現(xiàn)胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血的現(xiàn)象；近30d 有頭顱創(chuàng)傷或外傷史；抗凝藥物服用；嚴重意識障礙；嚴重基礎病或精神??；同時服用多種中成藥；依從性差，隨訪困難者。

3 一般資料

以蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院2020 年1 月—2021 年12 月的120 例腦梗死患者為研究對象，按照隨機對照數(shù)字進行分組，每組60 例。有3 名患者在隨訪期間因個人原因脫落，故最終的實驗組59 例，其中男30 例，女29 例；平均年齡（65.20±9.57）歲。對照組58 例，其中男33 例，女25 例；平均年齡（65.62±8.99）歲。比較2 組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究由蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會認可，患者及其家屬簽署研究和治療同意書。

4 治療方法

4.1 對照組 丁苯酞和基礎治療（抗血小板聚集、降壓、降糖、改善心肌缺血、調(diào)脂、神經(jīng)保護、早期康復等常規(guī)治療）。丁苯酞軟膠囊（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050299，規(guī)格0.1g/粒），每次2 ?？诜? 次/d。

4.2 實驗組 丁苯酞和基礎治療同對照組，實驗組加醒腦治癱膠囊（組方有天麻、紅花、當歸、川芎、桃仁、鉤藤、石菖蒲、益母草、地龍、懷牛膝、白芍、赤芍等；由蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，規(guī)格0.3g/粒），每次3粒口服，3 次/d。療程共3 個月，隨訪醫(yī)師由高年資醫(yī)師門診或住院部進行量表評估（NIHSS[16]、Barthel[17]、mRS）及抽血化驗。

5 評估指標

5.1 常規(guī)指標 觀察治療前后患者的血脂（CHOL、TG、LDL-C），凝血功能（FIB、D-Dimer）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（HCY）的含量。

5.2 量表評估 采用量表（NIHSS、Barthel、mRS）對患者進行評估。使用量表包括：NIHSS 量表（對以下內(nèi)容進行量化評分：意識水平程度、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、言語、構(gòu)音障礙、忽視，評估腦卒中的嚴重程度，量表得分越低表示神經(jīng)功能受損的程度越小，量表評分越高表示神經(jīng)功能受損的程度越大）。Barthel 指數(shù)：包括修飾、洗澡、進食、用廁、穿衣、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、大便控制、小便控制、平地行走等10 個項目，總分100 分，累積加和得到分數(shù)，積分越高表示日常生活能力越好，積分越低表示日常生活能力越差。改良Rankin 量表（mRS 評分）是用來測量中風病患者神經(jīng)功能恢復的程度，若其評分越低，則神經(jīng)功能恢復情況較好；反之，評分越高，則神經(jīng)功能恢復情況較差。

6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

療效觀察

1 療效評價標準

《中國急性缺血性腦卒中診療指南》（2014 年）中相關(guān)內(nèi)容對臨床療效進行評估。痊愈：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分下降幅度在90%以上；顯效：NIHSS 評分下降幅度在46%～89%；有效：NIHSS 評分下降幅度在18%～45%；無效：NIHSS 評分下降幅度在17%以下。NIHSS 評分下降率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血脂比較 與對照組相比，治療后實驗組 CHOL、 TG、LDL-C 的降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后血脂比較（±s）

表1 治療前后血脂比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) CHOL/mmol·L-1 TG/mmol·L-1 LDL-C/mmol·L-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 59 5.12±1.14 2.99±0.97ab 2.26±1.07 1.31±0.65ab 3.86±1.36 2.52±0.78ab對照組 58 4.79±1.01 4.38±0.88a 2.39±1.04 1.94±0.76a 3.91±1.20 3.22±0.97a

2.2 治療前后凝血功能比較 與對照組相比，治療后實驗組患者FIB、D-Dimer 的降低幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后凝血功能比較（±s）

表2 治療前后凝血功能比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) FIB/g·L-1 D-Dimer/ng·mL-1治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 59 3.71±0.90 2.46±0.54ab 591.70±205.68 284.90±121.36ab對照組 58 3.74±0.73 3.37±0.67a 487.79±129.62 466.05±101.70a

2.3 治療前后超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（HCY）比較 與對照組相比，治療后實驗組患者hs-CRP、HCY 的降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后hs-CRP、HCY 比較（±s）

表3 治療前后hs-CRP、HCY 比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) hs-CRP/mg·L-1 HCY/mmol·L-1治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 59 4.90±11.2 1.67±2.34ab 18.94±8.80 11.53±4.42ab對照組 58 5.30±12.95 4.47±9.74a 18.60±7.02 14.70±5.35a

2.4 治療前后神經(jīng)功能缺損評估比較 與對照組相比，治療后實驗組患者NIHSS 評分及mRS 評分均低于對照組患者，實驗組患者Barthel 指數(shù)評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療前后NIHSS、Barthel、mRS 評分比較（±s）

表4 治療前后NIHSS、Barthel、mRS 評分比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) NIHSS 評分 Barthel 指數(shù) mRS 評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 59 3.18±2.06 1.61±1.59ab 70.25±20.45 88.90±14.48ab 2.25±1.11 1.32±0.90ab對照組 58 3.82±1.82 2.74±2.07a 64.74±16.52 76.55±18.07a 2.27±0.89 1.86±1.02a

2.5 臨床療效比較 實驗組有效率93.33%，對照組有效率83.33%，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.55，P＜0.05），見表5。

表5 2 組臨床療效比較

討 論

急性腦梗死導致腦組織的缺氧缺血，其主要原因是局部血栓的形成，病人可以出現(xiàn)意識障礙、語言和肢體功能障礙等臨床癥狀。治療的目的是減少病人的神經(jīng)損傷和殘疾，改善病人的獨立性和生活質(zhì)量。丁苯酞軟膠囊是一種多靶點藥物已證實用于急性腦梗死可獲益，有研究顯示可以減少氧化應激，改善認知功能，降低血管源性水腫，促進受損神經(jīng)功能的恢復[18-20]。多項研究表明，中藥和西醫(yī)的聯(lián)合療法能改善腦梗死的預后，其療效優(yōu)于單用西藥[21-22]。

中醫(yī)認為，中風病以中老年患者居多，往往是由于內(nèi)臟機能下降所引起的。氣血不足、肝腎虧虛均使血行不暢，此外當機體受到六種外感病邪的入侵，會出現(xiàn)經(jīng)脈痹阻，最終導致臟腑失調(diào)，則發(fā)為中風，治療上以祛風化痰通絡為主。醒腦治癱膠囊是一種純中藥制劑，由天麻、紅花、當歸、川芎、桃仁、鉤藤、石菖蒲、益母草、地龍、懷牛膝、白芍、赤芍等組成?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)天麻素能顯著改善缺血性大鼠的神經(jīng)損傷，促進神經(jīng)纖維的修復[23]，起到減少炎癥因子的釋放[24]。紅花具有清除自由基、降低細胞凋亡、改善血腦屏障、減輕腦水腫的作用[25]。當歸可補血活血，促進血管生成，減輕氧化應激損傷，而川芎可行氣散血，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[26-27]。桃仁對動脈粥樣硬化斑塊的形成有一定的抑制作用，可降低血脂水平[28]。鉤藤堿可以降低腦梗死體積，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，對神經(jīng)元的炎性因子起到抗炎作用，保護神經(jīng)元的損傷[29]。石菖蒲的主要成分可降低腦水腫含量，減少腦梗死的體積，有明顯的抗腦缺血作用[30]。益母草的主要成分可以通過減少炎癥反應、減少血腦屏障的損傷，對抗細胞的凋亡和促進細胞的生長來對神經(jīng)損傷發(fā)揮保護作用[31]。地龍及有效成分可以阻斷一系列的過氧化反應，減少炎癥因子的表達，促進血管內(nèi)皮的再生[32]。牛膝具有活血通經(jīng)、強筋健骨之功效，其提取物牛膝多肽活性成分可以通過減少腦梗死體積和神經(jīng)元的凋亡，發(fā)揮神經(jīng)保護作用[33]。白芍、赤芍對大腦有保護作用，減少神經(jīng)功能的損傷，抑制氧化應激、抗凋亡作用及改善學習記憶功能[34-36]。醒腦治癱膠囊是多味中藥制成的純中藥制劑，曲玉強等[11]研究發(fā)現(xiàn)醒腦治癱方治療急性中風可提高患者的臨床療效，改善神經(jīng)功能的恢復。左扁頭等[12]研究發(fā)現(xiàn)醒腦治癱膠囊的一些使用效果，比如降低血脂水平、減少炎癥、降低血液的黏稠度，減少頸動脈內(nèi)膜的厚度及斑塊大小。故在本次的研究中，我們使用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療腦梗死，即為聯(lián)合使用醒腦治癱膠囊及丁苯酞軟膠囊。

血脂水平的增高易導致頸動脈粥樣硬化的形成，而頸動脈硬化則是急性腦梗死發(fā)病的誘因之一。相關(guān)臨床研究顯示腦梗死患者血脂水平的增高致紅細胞的聚集，從而使腦組織血流速度下降，腦灌注不足[37]。高同型半胱氨酸一方面使氧化應激反應激活，不但損害血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，而且破壞膠原纖維和血管彈力層，形成動脈硬化斑塊，堵塞血管；另一方面可以釋放大量氧化物質(zhì)，減少內(nèi)源性舒張因子，導致血管的痙攣，從而推動動脈硬化的進程[38]。高凝狀態(tài)或者纖溶系統(tǒng)功能失衡均會對血栓的形成及動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生產(chǎn)生明顯影響，其中FIB和D-Dimer 的增高會加重腦梗死患者的病情嚴重程度[39]。超敏C 反應蛋白可以通過三種系統(tǒng)（補體系統(tǒng)、凝血纖溶系統(tǒng)和炎癥系統(tǒng)）在缺血性腦卒中的發(fā)生及發(fā)展中起著舉足重輕的作用。既往研究發(fā)現(xiàn)患者血脂增高、凝血功能異常、同型半胱氨酸水平及超敏C反應蛋白的增高，腦卒中的風險率大大增加[40]。本次研究發(fā)現(xiàn)治療3 月后患者血清CHOL、TG、LDL-C、FIB、D-Dimer、HCY、HS-CRP 水平均有下降趨勢，說明治療后腦梗死患者機體炎性水平、氧化應激水平、血脂及血液黏稠等均得到控制，其中使用醒腦治癱膠囊組患者的生化指標下降更為明顯。究其原因是醒腦治癱膠囊中富含多味中藥，這些成分可以通過多靶點及多種途徑發(fā)揮抗腦缺血損傷的作用。

治療3 月后，實驗組患者的NIHSS 評分、Barthel指數(shù)、mRS 評分及臨床療效均出現(xiàn)明顯改善，其評分優(yōu)于未使用醒腦治癱膠囊的對照組，提示醒腦治癱膠囊聯(lián)合丁苯酞軟膠囊能更好的改善患者的臨床癥狀。提示與單純使用丁苯酞軟膠囊相比，2 組藥物聯(lián)合使用可以發(fā)揮協(xié)同作用，能夠?qū)我凰幬锸褂玫牟蛔氵M行補充。2 組在治療期間的不良事件發(fā)生率沒有統(tǒng)計學上的顯著差異。結(jié)果表明，丁苯酞軟膠囊聯(lián)合醒腦治癱膠囊在臨床上的安全性較好，其原因在于它是一種對人體沒有任何副作用的純中藥制劑。

綜上，醒腦治癱膠囊聯(lián)合丁苯酞軟膠囊對改善腦梗死的臨床癥狀、改善腦卒中相關(guān)生化指標具有一定的作用，療效肯定，治療安全性較高，值得臨床推廣。