微血管病變?nèi)绾沃委?/h1>
2023-06-23 09:14:59
家庭醫(yī)學(xué) 2023年9期
上海讀者張某來(lái)信說(shuō)：我有“三高”，身材也比較胖，閱讀今年2期（上）第63頁(yè)《血管造影結(jié)果正常血管就沒(méi)有問(wèn)題嗎》后很有感觸，請(qǐng)問(wèn)微血管病變是否能夠治療？
微血管病變的病理過(guò)程涉及多個(gè)因素，也經(jīng)常與其他疾患重疊并存，早期幾乎沒(méi)有任何癥狀。迄今為止，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷，臨床治療有效證據(jù)不足等原因，可供患者選擇的治療方法或藥物都非常有限。微血管病變的治療目的是要控制與微血管疾病發(fā)生及進(jìn)展密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其次是進(jìn)行對(duì)癥治療。
首先，微血管病變患者應(yīng)戒煙，避免二手煙，必要時(shí)可以選擇使用藥物戒煙。高血壓患者首選“普利”類（如卡托普利）或“沙坦”類（如纈沙坦）治療改善微血管功能。高脂血癥患者選擇“他汀”類藥物改善癥狀。糖尿病患者口服降糖藥或應(yīng)用胰島素控制血糖改善微血管功能。肥胖患者可通過(guò)減輕體重，有效改善微血管功能。
冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙推薦選用抗心肌缺血的經(jīng)典藥物“洛爾”類（如美托洛爾）和短效硝酸酯類（如硝酸甘油）。因?yàn)楦鞣N原因不能選用“洛爾”類藥物的患者可以選用伊伐布雷定替代。如果選用“洛爾”類藥物仍然不能改善癥狀時(shí)，可以在“洛爾”類的基礎(chǔ)上加用“地平”類（如氨氯地平）和（或）長(zhǎng)效硝酸酯類藥物，有助于進(jìn)一步控制患者癥狀?！暗仄健鳖悓?duì)以微血管痙攣為主的心絞痛療效好，但增加冠狀動(dòng)脈血流的效果較差；硝酸酯類藥物對(duì)合并存在冠狀動(dòng)脈狹窄和痙攣的患者效果好，但對(duì)單純的冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙患者療效差。所以需要聯(lián)合用藥，相互補(bǔ)充。合并心外膜冠狀動(dòng)脈阻塞的患者可以通過(guò)支架或搭橋等方法治療，不僅可以增加冠狀動(dòng)脈的血流量，還可能改善合并有冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙患者的臨床癥狀及預(yù)后。其他的抗心絞痛藥物被應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙患者，包括尼可地爾、伊伐布雷定、曲美他嗪、雷諾拉嗪和米貝拉地爾等。有專家建議，因?yàn)槟峥傻貭栐谥委煿跔顒?dòng)脈微血管性心絞痛方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)合并微血管性心絞痛或高危人群，尼可地爾亦可作為一線用藥。
腦微血管疾病的預(yù)防和治療與其他病因腦血管病的原則相同，包括控制危險(xiǎn)因素、靜脈溶栓、抗血小板藥物、抗凝治療和他汀類調(diào)脂藥物等。高血壓是小動(dòng)脈硬化最重要的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制血壓可減少出血性腦卒中發(fā)生率。
微血管疾病相關(guān)慢性腎臟病的治療主要包括足量應(yīng)用“普利”／“沙坦”類、限鹽利尿等，可使多數(shù)患者血壓和尿蛋白達(dá)標(biāo)。經(jīng)上述治療蛋白尿仍未達(dá)標(biāo)的患者，根據(jù)不同的病理類型，經(jīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊后，可加用激素和（或）免疫抑制劑治療。
糖尿病微血管疾病的治療主要是根據(jù)不同的類型使用不同的降糖藥物來(lái)控制血糖。
肥胖癥的特異性治療主要包括減輕和維持體重的措施和對(duì)伴發(fā)疾病及并發(fā)癥的治療。單純控制飲食方式和增加運(yùn)動(dòng)等方法仍不能減重5%的患者，可考慮加用減肥藥物。目前在我國(guó)，有肥胖癥治療適應(yīng)證且獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物只有奧利司他。經(jīng)上述生活和行為方式治療及藥物治療仍然不能控制體重的嚴(yán)重肥胖患者，可考慮手術(shù)治療。
此外，部分中藥也有改善微循環(huán)的作用。研究表明黃芪、三七、當(dāng)歸等植物藥及參附注射液、參松養(yǎng)心膠囊、通心絡(luò)、銀杏葉提取物等中成藥可以改善微循環(huán)。國(guó)內(nèi)小規(guī)模臨床研究表明通心絡(luò)可顯著減少心肌梗死患者心肌梗死面積；而丹參和銀杏提取物則對(duì)糖尿病微血管病變具有一定的治療作用。
廣元市中心醫(yī)院主管藥師 唐倩
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首先，微血管病變患者應(yīng)戒煙，避免二手煙，必要時(shí)可以選擇使用藥物戒煙。高血壓患者首選“普利”類（如卡托普利）或“沙坦”類（如纈沙坦）治療改善微血管功能。高脂血癥患者選擇“他汀”類藥物改善癥狀。糖尿病患者口服降糖藥或應(yīng)用胰島素控制血糖改善微血管功能。肥胖患者可通過(guò)減輕體重，有效改善微血管功能。
冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙推薦選用抗心肌缺血的經(jīng)典藥物“洛爾”類（如美托洛爾）和短效硝酸酯類（如硝酸甘油）。因?yàn)楦鞣N原因不能選用“洛爾”類藥物的患者可以選用伊伐布雷定替代。如果選用“洛爾”類藥物仍然不能改善癥狀時(shí)，可以在“洛爾”類的基礎(chǔ)上加用“地平”類（如氨氯地平）和（或）長(zhǎng)效硝酸酯類藥物，有助于進(jìn)一步控制患者癥狀?！暗仄健鳖悓?duì)以微血管痙攣為主的心絞痛療效好，但增加冠狀動(dòng)脈血流的效果較差；硝酸酯類藥物對(duì)合并存在冠狀動(dòng)脈狹窄和痙攣的患者效果好，但對(duì)單純的冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙患者療效差。所以需要聯(lián)合用藥，相互補(bǔ)充。合并心外膜冠狀動(dòng)脈阻塞的患者可以通過(guò)支架或搭橋等方法治療，不僅可以增加冠狀動(dòng)脈的血流量，還可能改善合并有冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙患者的臨床癥狀及預(yù)后。其他的抗心絞痛藥物被應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙患者，包括尼可地爾、伊伐布雷定、曲美他嗪、雷諾拉嗪和米貝拉地爾等。有專家建議，因?yàn)槟峥傻貭栐谥委煿跔顒?dòng)脈微血管性心絞痛方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)合并微血管性心絞痛或高危人群，尼可地爾亦可作為一線用藥。
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微血管疾病相關(guān)慢性腎臟病的治療主要包括足量應(yīng)用“普利”／“沙坦”類、限鹽利尿等，可使多數(shù)患者血壓和尿蛋白達(dá)標(biāo)。經(jīng)上述治療蛋白尿仍未達(dá)標(biāo)的患者，根據(jù)不同的病理類型，經(jīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊后，可加用激素和（或）免疫抑制劑治療。
糖尿病微血管疾病的治療主要是根據(jù)不同的類型使用不同的降糖藥物來(lái)控制血糖。
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