時秀鋒 孟冉 孟燦燦 董芳香

摘要 目的：評估初次分娩孕婦血紅蛋白與產后出血的關系。方法：采用回顧性隊列研究，選取2019年—2020年某三級醫(yī)院分娩的6 032例初產婦為研究對象。結果：入選的6 032例孕婦中有1 179例發(fā)生貧血，發(fā)生率為19.5%；產后出血213例，產后出血發(fā)生率3.5%。調整混雜因素后，血紅蛋白與產后出血呈負相關［OR=0.98，95%CI（0.97，0.99），P<0.05］；與血紅蛋白≥110 g/L相比，血紅蛋白100～110 g/L時產后出血風險增加57%［OR=1.57，95%CI（1.08，2.29）］，血紅蛋白70～<100 g/L時產后出血風險增加163%［OR=2.63，95%CI（1.71，4.04），P<0.05］。隨著血紅蛋白逐級降低，產后出血風險增加幅度呈逐漸增加趨勢（P<0.05）。結論：血紅蛋白和產后出血為半U形曲線關系，血紅蛋白低于121 g/L時，血紅蛋白和產后出血呈負相關。貧血是產后出血的危險因素，輕度貧血亦能增加產后出血風險。

關鍵詞 血紅蛋白；產后出血；初產婦；隊列研究；護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.026

產后出血是嚴重的公共衛(wèi)生問題，也是發(fā)展中國家孕婦死亡的主要原因［1］。2016年全球范圍內1/3以上的育齡期女性患有貧血，孕婦貧血是臨床關注的重點［2－3］。孕婦貧血與產后出血的關系備受關注，然而研究結論仍存在爭議。2019年的一項薈萃分析指出，孕期血紅蛋白<110 g/L時，產后出血風險增加［OR=1.84，95%CI（1.42，2.37）］［4］。另一項薈萃分析指出，嚴重貧血時（血紅蛋白<70 g/L）產后出血風險增加，但輕度貧血和中度貧血與產后出血無相關性［5］。這些結論均是基于非中國人的隊列或病例對照研究，多數未調整混雜因素［4－5］。而種族差異、社會經濟狀況和孕齡大小對產后出血的影響卻不容忽視［6－7］。目前，中國女性妊娠期貧血患病率在10%～40%，以輕度貧血最常見，其次為中度貧血，重度貧血少見［8－9］。本研究探討初次分娩孕婦血紅蛋白與產后出血的相關性，為臨床篩查高風險孕婦和制定相關措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2019年—2020年某三級醫(yī)院產科病房住院的孕婦。納入標準：①初次分娩；②年齡≥18歲；③妊娠≥37周；④單活胎；⑤要求經陰道試產者。排除標準：①血紅蛋白數據缺失（入院至分娩前）；②死產；③妊娠期有輸血史。

1.2 研究方法

本研究為回顧性隊列研究，入選時間為2019年1月1日—2020年12月31日，觀察時間為孕婦入院待產至分娩出院。醫(yī)院要求所有孕婦在入院時進行血常規(guī)檢查。資料來自醫(yī)院HIS系統(tǒng)數據庫，數據由專職人員收集，血紅蛋白源于孕婦住院后首次血常規(guī)結果，匿名化處理后錄入系統(tǒng)。本研究得到了醫(yī)院倫理審查委員會的審查和批準。在隊列的納入過程中，排除了分娩前血紅蛋白結果缺失（n=16）、死產（n=6）及妊娠期有輸血史（n=5）的孕婦，最終有6 032例孕婦納入研究。在參考相關文獻的基礎上［8－10］，貧血的定義為血紅蛋白<110 g/L。其中，血紅蛋白100～110 g/L為輕度貧血，70～<100 g/L為中度貧血，<70 g/L為重度貧血。血紅蛋白≥110 g/L為對照組，血紅蛋白<110 g/L為貧血組。產后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量超過500 mL，剖宮產者超過1 000? mL［11］。體質指數（BMI）［12］＜18.5 kg/m2為低體重，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常體重，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.3 統(tǒng)計學方法

研究采用R（https：//www.r－project.org）和 Empower Stats統(tǒng)計軟件（http：//www.empowerstats.com，X ＆ Y solutions，Inc.Boston MA）進行統(tǒng)計學分析［13］。符合正態(tài)分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。在評估血紅蛋白與產后出血的關系時，使用多變量Logistic回歸分析，計算調整優(yōu)勢比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。根據STROBE指南推薦和流行病數據分析要求［13－14］，回歸分析同時展現未調整模型、調整模型Ⅰ和調整模型Ⅱ，比較調整模型與未調整模型中的回歸系數，判斷是否有混雜因素及混雜因素的作用大小，評估血紅蛋白與產后出血關系的穩(wěn)定性。在協(xié)變量篩選時，如果混雜因素對血紅蛋白的回歸系數影響超過10%，就調整這個混雜因素［15－16］?；趶V義相加模型，采用平滑曲線擬合分析血紅蛋白與產后出血的非線性關系，并通過閾值效應分析尋找最佳拐點［17－19］。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

納入分析的初次分娩孕婦6 032例，發(fā)生貧血1 179例，其中重度貧血2例，貧血發(fā)生率19.5%；產后出血者213例，產后出血發(fā)生率3.5%；未發(fā)生孕婦死亡的情況。對照組產后出血145例（3.0%），貧血組產后出血68例（5.8%）。貧血組與對照組相比，月經初潮年齡、孕期增重、流產次數、既往史（甲狀腺病史和高血壓病史除外）、家族史和分娩方式比較差異無統(tǒng)計學意義；孕婦年齡、體重、BMI、文化程度、居住地、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、既往甲狀腺病史、高血壓病史、新生兒體重和住院天數比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 血紅蛋白與產后出血的關系

回歸分析時，篩選出的協(xié)變量有孕婦體重、孕期增重、居住地、分娩方式、新生兒體重和住院天數。將血紅蛋白按連續(xù)變量處理，調整混雜因素后，初次分娩孕婦血紅蛋白與產后出血呈負相關［OR=0.98，95%CI（0.97，0.99），P<0.05］，見表2。將血紅蛋白按分類變量處理，與血紅蛋白≥110 g/L組比較，血紅蛋白在100～110 g/L的孕婦產后出血風險增加57%［OR=1.57，95%CI（1.08，2.29），P<0.05］；血紅蛋白在70～<100 g/L的孕婦產后出血風險增加163%［OR=2.63，95%CI（1.71，4.04），P<0.05］。見表3。由于本研究血紅蛋白<70 g/L只有2例，樣本量太少，未被納入回歸分析。從效應值的變化可以看出，隨著血紅蛋白逐級降低，產后出血風險增加幅度呈逐漸增加趨勢。趨勢性檢驗P<0.05，即血紅蛋白每降低1個等級，產后出血風險增加的趨勢顯著。

2.3 血紅蛋白與產后出血的平滑曲線擬合及閾值效應

調整孕婦年齡、體重、BMI、孕期增重、居住地、分娩方式、住院天數和新生兒體重后，血紅蛋白與產后出血呈非線性關系（見圖1）。進一步采用閾值效應分析，找到最佳拐點為血紅蛋白121 g/L，拐點左側血紅蛋白與產后出血呈負相關［OR=0.96，95%CI（0.95，0.98），P<0.000 1］，拐點右側血紅蛋白與產后出血無相關性［OR=1.01，95%CI（0.99，1.04），P=0.24］。見表4。

3 討論

3.1 分娩前血紅蛋白水平與產后出血之間存在半U形曲線關系

鑒于妊娠期貧血的高發(fā)性，血紅蛋白濃度與分娩結局的關系一直備受關注。妊娠早期產婦血紅蛋白濃度與低出生體重兒和早產兒的關系呈U形曲線，但在妊娠中期或晚期，這些關系變弱或不存在［20］。為更好地預測母親和胎兒的健康風險問題，許多學者對血紅蛋白閾值問題進行了深入研究，結果顯示，血紅蛋白濃度<110 g/L，先兆子癇和產后出血風險增加，低出生體重兒、早產兒風險增加；血紅蛋白濃度>130 g/L，先兆子癇和妊娠糖尿病風險增加，小胎齡兒和死產風險增加［4］。由于妊娠期血紅蛋白濃度的動態(tài)變化性，不良分娩結局的多樣性，本研究限定孕周≥37周，結局指標為臨床上最常見的產后出血。在調整了一系列可能的混雜因素后，通過回歸分析和平滑曲線擬合，驗證了血紅蛋白與產后出血存在半U形曲線關系，這與Omotayo等［5］得出的血紅蛋白與產后出血呈倒J形關系相吻合。

3.2 貧血是產后出血的危險因素，輕度貧血亦能增加產后出血的風險

在國內，妊娠期貧血仍是公認的健康問題，孕晚期貧血發(fā)生率為24%［21］，三級醫(yī)院產后出血發(fā)生率為3.8%～6.4％［22］。本研究中，貧血發(fā)生率19.5%，產后出血發(fā)生率為3.5%，可能與研究人群為妊娠≥37周的初次分娩孕婦有關，也可能與研究場所為單個三級醫(yī)院有關。本研究出血量的判斷綜合采用面積法和稱重法［23］，主要測量顯性出血量，隱性出血不易觀察，可能導致產后出血發(fā)生率低。這種情況使結果偏向無效假設，不容易發(fā)現血紅蛋白與產后出血的關系。然而，本研究中，血紅蛋白與產后出血為半U形曲線相關，貧血是產后出血的危險因素，這與相關研究［24－25］一致。另有研究指出，嚴重貧血時（血紅蛋白<70 g/L）產后出血風險增加，輕度貧血和中度貧血與產后出血無相關性［5］，此結論來源于13篇臨床觀察性研究，由于文獻質量不高，沒有考慮混雜因素等，對這種關系需進一步檢驗［5］。本研究在驗證貧血與產后出血的關系時，調整了可能的混雜因素，并盡可能地量化處理，與對照組相比，輕度貧血組產后出血風險增加57%，中度貧血組產后出血風險增加163%，趨勢性檢驗差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這說明輕度貧血亦能增加產后出血風險，貧血越嚴重，產后出血風險越高。

3.3 局限性和不足

本研究為單中心、回顧性隊列研究，檢驗結果只收集了孕婦的血紅蛋白值，沒有收集同期的紅細胞比容、白細胞、血小板及凝血酶原等指標，也沒有動態(tài)監(jiān)測孕期血紅蛋白的變化，以后可以對此做進一步研究。

4 小結

血紅蛋白和產后出血為半U形曲線關系，血紅蛋白低于121 g/L時，血紅蛋白和產后出血呈負相關。貧血是產后出血的危險因素，輕度貧血亦能增加產后出血的風險，需要引起重視。育齡女性應充分利用孕婦學校、產前營養(yǎng)門診等特定區(qū)域，微信公眾號和抖音等“互聯(lián)網+”手段，學習孕期保健知識，按時產檢，積極預防和治療貧血［26－27］。這不僅降低孕晚期貧血發(fā)生率，還能改善分娩結局［28－30］。同時，為預防產后出血，醫(yī)護人員應對所有孕婦在孕期、入院時，分娩時和產后分別進行危險因素評估，并制定對策［31］。鑒于產后出血發(fā)病原因的復雜性，血紅蛋白對于臨床醫(yī)療過程中的指導價值，尚需要進一步的臨床試驗予以證實。

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（收稿日期：2022－07－03；修回日期：2023－02－22）

（本文編輯王雅潔）