時(shí)秀鋒 孟冉 孟燦燦 董芳香

摘要 目的：評(píng)估初次分娩孕婦血紅蛋白與產(chǎn)后出血的關(guān)系。方法：采用回顧性隊(duì)列研究，選取2019年—2020年某三級(jí)醫(yī)院分娩的6 032例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。結(jié)果：入選的6 032例孕婦中有1 179例發(fā)生貧血，發(fā)生率為19.5%；產(chǎn)后出血213例，產(chǎn)后出血發(fā)生率3.5%。調(diào)整混雜因素后，血紅蛋白與產(chǎn)后出血呈負(fù)相關(guān)［OR=0.98，95%CI（0.97，0.99），P<0.05］；與血紅蛋白≥110 g/L相比，血紅蛋白100～110 g/L時(shí)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加57%［OR=1.57，95%CI（1.08，2.29）］，血紅蛋白70～<100 g/L時(shí)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加163%［OR=2.63，95%CI（1.71，4.04），P<0.05］。隨著血紅蛋白逐級(jí)降低，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加幅度呈逐漸增加趨勢(shì)（P<0.05）。結(jié)論：血紅蛋白和產(chǎn)后出血為半U(xiǎn)形曲線關(guān)系，血紅蛋白低于121 g/L時(shí)，血紅蛋白和產(chǎn)后出血呈負(fù)相關(guān)。貧血是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，輕度貧血亦能增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 血紅蛋白；產(chǎn)后出血；初產(chǎn)婦；隊(duì)列研究；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.026

產(chǎn)后出血是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，也是發(fā)展中國家孕婦死亡的主要原因［1］。2016年全球范圍內(nèi)1/3以上的育齡期女性患有貧血，孕婦貧血是臨床關(guān)注的重點(diǎn)［2－3］。孕婦貧血與產(chǎn)后出血的關(guān)系備受關(guān)注，然而研究結(jié)論仍存在爭(zhēng)議。2019年的一項(xiàng)薈萃分析指出，孕期血紅蛋白<110 g/L時(shí)，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加［OR=1.84，95%CI（1.42，2.37）］［4］。另一項(xiàng)薈萃分析指出，嚴(yán)重貧血時(shí)（血紅蛋白<70 g/L）產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但輕度貧血和中度貧血與產(chǎn)后出血無相關(guān)性［5］。這些結(jié)論均是基于非中國人的隊(duì)列或病例對(duì)照研究，多數(shù)未調(diào)整混雜因素［4－5］。而種族差異、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和孕齡大小對(duì)產(chǎn)后出血的影響卻不容忽視［6－7］。目前，中國女性妊娠期貧血患病率在10%～40%，以輕度貧血最常見，其次為中度貧血，重度貧血少見［8－9］。本研究探討初次分娩孕婦血紅蛋白與產(chǎn)后出血的相關(guān)性，為臨床篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦和制定相關(guān)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2019年—2020年某三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科病房住院的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次分娩；②年齡≥18歲；③妊娠≥37周；④單活胎；⑤要求經(jīng)陰道試產(chǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血紅蛋白數(shù)據(jù)缺失（入院至分娩前）；②死產(chǎn)；③妊娠期有輸血史。

1.2 研究方法

本研究為回顧性隊(duì)列研究，入選時(shí)間為2019年1月1日—2020年12月31日，觀察時(shí)間為孕婦入院待產(chǎn)至分娩出院。醫(yī)院要求所有孕婦在入院時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查。資料來自醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)由專職人員收集，血紅蛋白源于孕婦住院后首次血常規(guī)結(jié)果，匿名化處理后錄入系統(tǒng)。本研究得到了醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)。在隊(duì)列的納入過程中，排除了分娩前血紅蛋白結(jié)果缺失（n=16）、死產(chǎn)（n=6）及妊娠期有輸血史（n=5）的孕婦，最終有6 032例孕婦納入研究。在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上［8－10］，貧血的定義為血紅蛋白<110 g/L。其中，血紅蛋白100～110 g/L為輕度貧血，70～<100 g/L為中度貧血，<70 g/L為重度貧血。血紅蛋白≥110 g/L為對(duì)照組，血紅蛋白<110 g/L為貧血組。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)者超過1 000? mL［11］。體質(zhì)指數(shù)（BMI）［12］＜18.5 kg/m2為低體重，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常體重，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究采用R（https：//www.r－project.org）和 Empower Stats統(tǒng)計(jì)軟件（http：//www.empowerstats.com，X ＆ Y solutions，Inc.Boston MA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析［13］。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。在評(píng)估血紅蛋白與產(chǎn)后出血的關(guān)系時(shí)，使用多變量Logistic回歸分析，計(jì)算調(diào)整優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）。根據(jù)STROBE指南推薦和流行病數(shù)據(jù)分析要求［13－14］，回歸分析同時(shí)展現(xiàn)未調(diào)整模型、調(diào)整模型Ⅰ和調(diào)整模型Ⅱ，比較調(diào)整模型與未調(diào)整模型中的回歸系數(shù)，判斷是否有混雜因素及混雜因素的作用大小，評(píng)估血紅蛋白與產(chǎn)后出血關(guān)系的穩(wěn)定性。在協(xié)變量篩選時(shí)，如果混雜因素對(duì)血紅蛋白的回歸系數(shù)影響超過10%，就調(diào)整這個(gè)混雜因素［15－16］?；趶V義相加模型，采用平滑曲線擬合分析血紅蛋白與產(chǎn)后出血的非線性關(guān)系，并通過閾值效應(yīng)分析尋找最佳拐點(diǎn)［17－19］。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

納入分析的初次分娩孕婦6 032例，發(fā)生貧血1 179例，其中重度貧血2例，貧血發(fā)生率19.5%；產(chǎn)后出血者213例，產(chǎn)后出血發(fā)生率3.5%；未發(fā)生孕婦死亡的情況。對(duì)照組產(chǎn)后出血145例（3.0%），貧血組產(chǎn)后出血68例（5.8%）。貧血組與對(duì)照組相比，月經(jīng)初潮年齡、孕期增重、流產(chǎn)次數(shù)、既往史（甲狀腺病史和高血壓病史除外）、家族史和分娩方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；孕婦年齡、體重、BMI、文化程度、居住地、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、既往甲狀腺病史、高血壓病史、新生兒體重和住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 血紅蛋白與產(chǎn)后出血的關(guān)系

回歸分析時(shí)，篩選出的協(xié)變量有孕婦體重、孕期增重、居住地、分娩方式、新生兒體重和住院天數(shù)。將血紅蛋白按連續(xù)變量處理，調(diào)整混雜因素后，初次分娩孕婦血紅蛋白與產(chǎn)后出血呈負(fù)相關(guān)［OR=0.98，95%CI（0.97，0.99），P<0.05］，見表2。將血紅蛋白按分類變量處理，與血紅蛋白≥110 g/L組比較，血紅蛋白在100～110 g/L的孕婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加57%［OR=1.57，95%CI（1.08，2.29），P<0.05］；血紅蛋白在70～<100 g/L的孕婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加163%［OR=2.63，95%CI（1.71，4.04），P<0.05］。見表3。由于本研究血紅蛋白<70 g/L只有2例，樣本量太少，未被納入回歸分析。從效應(yīng)值的變化可以看出，隨著血紅蛋白逐級(jí)降低，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加幅度呈逐漸增加趨勢(shì)。趨勢(shì)性檢驗(yàn)P<0.05，即血紅蛋白每降低1個(gè)等級(jí)，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加的趨勢(shì)顯著。

2.3 血紅蛋白與產(chǎn)后出血的平滑曲線擬合及閾值效應(yīng)

調(diào)整孕婦年齡、體重、BMI、孕期增重、居住地、分娩方式、住院天數(shù)和新生兒體重后，血紅蛋白與產(chǎn)后出血呈非線性關(guān)系（見圖1）。進(jìn)一步采用閾值效應(yīng)分析，找到最佳拐點(diǎn)為血紅蛋白121 g/L，拐點(diǎn)左側(cè)血紅蛋白與產(chǎn)后出血呈負(fù)相關(guān)［OR=0.96，95%CI（0.95，0.98），P<0.000 1］，拐點(diǎn)右側(cè)血紅蛋白與產(chǎn)后出血無相關(guān)性［OR=1.01，95%CI（0.99，1.04），P=0.24］。見表4。

3 討論

3.1 分娩前血紅蛋白水平與產(chǎn)后出血之間存在半U(xiǎn)形曲線關(guān)系

鑒于妊娠期貧血的高發(fā)性，血紅蛋白濃度與分娩結(jié)局的關(guān)系一直備受關(guān)注。妊娠早期產(chǎn)婦血紅蛋白濃度與低出生體重兒和早產(chǎn)兒的關(guān)系呈U形曲線，但在妊娠中期或晚期，這些關(guān)系變?nèi)趸虿淮嬖冢?0］。為更好地預(yù)測(cè)母親和胎兒的健康風(fēng)險(xiǎn)問題，許多學(xué)者對(duì)血紅蛋白閾值問題進(jìn)行了深入研究，結(jié)果顯示，血紅蛋白濃度<110 g/L，先兆子癇和產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，低出生體重兒、早產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)增加；血紅蛋白濃度>130 g/L，先兆子癇和妊娠糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加，小胎齡兒和死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加［4］。由于妊娠期血紅蛋白濃度的動(dòng)態(tài)變化性，不良分娩結(jié)局的多樣性，本研究限定孕周≥37周，結(jié)局指標(biāo)為臨床上最常見的產(chǎn)后出血。在調(diào)整了一系列可能的混雜因素后，通過回歸分析和平滑曲線擬合，驗(yàn)證了血紅蛋白與產(chǎn)后出血存在半U(xiǎn)形曲線關(guān)系，這與Omotayo等［5］得出的血紅蛋白與產(chǎn)后出血呈倒J形關(guān)系相吻合。

3.2 貧血是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，輕度貧血亦能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)

在國內(nèi)，妊娠期貧血仍是公認(rèn)的健康問題，孕晚期貧血發(fā)生率為24%［21］，三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)后出血發(fā)生率為3.8%～6.4％［22］。本研究中，貧血發(fā)生率19.5%，產(chǎn)后出血發(fā)生率為3.5%，可能與研究人群為妊娠≥37周的初次分娩孕婦有關(guān)，也可能與研究場(chǎng)所為單個(gè)三級(jí)醫(yī)院有關(guān)。本研究出血量的判斷綜合采用面積法和稱重法［23］，主要測(cè)量顯性出血量，隱性出血不易觀察，可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率低。這種情況使結(jié)果偏向無效假設(shè)，不容易發(fā)現(xiàn)血紅蛋白與產(chǎn)后出血的關(guān)系。然而，本研究中，血紅蛋白與產(chǎn)后出血為半U(xiǎn)形曲線相關(guān)，貧血是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，這與相關(guān)研究［24－25］一致。另有研究指出，嚴(yán)重貧血時(shí)（血紅蛋白<70 g/L）產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，輕度貧血和中度貧血與產(chǎn)后出血無相關(guān)性［5］，此結(jié)論來源于13篇臨床觀察性研究，由于文獻(xiàn)質(zhì)量不高，沒有考慮混雜因素等，對(duì)這種關(guān)系需進(jìn)一步檢驗(yàn)［5］。本研究在驗(yàn)證貧血與產(chǎn)后出血的關(guān)系時(shí)，調(diào)整了可能的混雜因素，并盡可能地量化處理，與對(duì)照組相比，輕度貧血組產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加57%，中度貧血組產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加163%，趨勢(shì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明輕度貧血亦能增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，貧血越嚴(yán)重，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.3 局限性和不足

本研究為單中心、回顧性隊(duì)列研究，檢驗(yàn)結(jié)果只收集了孕婦的血紅蛋白值，沒有收集同期的紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞、血小板及凝血酶原等指標(biāo)，也沒有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕期血紅蛋白的變化，以后可以對(duì)此做進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

血紅蛋白和產(chǎn)后出血為半U(xiǎn)形曲線關(guān)系，血紅蛋白低于121 g/L時(shí)，血紅蛋白和產(chǎn)后出血呈負(fù)相關(guān)。貧血是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，輕度貧血亦能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要引起重視。育齡女性應(yīng)充分利用孕婦學(xué)校、產(chǎn)前營養(yǎng)門診等特定區(qū)域，微信公眾號(hào)和抖音等“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，學(xué)習(xí)孕期保健知識(shí)，按時(shí)產(chǎn)檢，積極預(yù)防和治療貧血［26－27］。這不僅降低孕晚期貧血發(fā)生率，還能改善分娩結(jié)局［28－30］。同時(shí)，為預(yù)防產(chǎn)后出血，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)所有孕婦在孕期、入院時(shí)，分娩時(shí)和產(chǎn)后分別進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，并制定對(duì)策［31］。鑒于產(chǎn)后出血發(fā)病原因的復(fù)雜性，血紅蛋白對(duì)于臨床醫(yī)療過程中的指導(dǎo)價(jià)值，尚需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)予以證實(shí)。

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（收稿日期：2022－07－03；修回日期：2023－02－22）

（本文編輯王雅潔）