錢劍鋒 秦凱 金佳斌 彭承宏

摘 要 機(jī)器人手術(shù)自21世紀(jì)問(wèn)世以來(lái)已成為微創(chuàng)手術(shù)的代表，并得到迅速發(fā)展。肝膽胰手術(shù)難度大，往往涉及復(fù)雜的解剖、消化道重建及精細(xì)的血管吻合，這導(dǎo)致其微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展相對(duì)緩慢，而機(jī)器人手術(shù)則可打破這一局面。如何拓寬機(jī)器人手術(shù)的適應(yīng)證并進(jìn)一步發(fā)展機(jī)器人手術(shù)技術(shù)則是未來(lái)外科發(fā)展的重要方向。本綜述針對(duì)機(jī)器人手術(shù)在肝膽胰外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀及未來(lái)發(fā)展前景進(jìn)行總結(jié)及展望。

關(guān)鍵詞 肝切除術(shù)；胰腺手術(shù)；膽道手術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；微創(chuàng)外科

中圖分類號(hào) R608 R656文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）01-0012-06

Abstract Robotic surgery has become a representative of minimally invasive surgery and developed rapidly since its emergence in the 21st century. For hepatobiliary and pancreatic surgery， the development of minimally invasive surgery is relatively slow due to its difficulty to perform， which often involves complex anatomy， reconstruction of digestive tract and fine vascular anastomosis. However， robotic surgical system breaks this situation. How to expand the indications of robotic surgery and develop robotic technology in surgery is an important direction for the future development of surgery. In this paper， the application status and future development of robotic hepatobiliary and pancreatic surgery were discussed.

Key words Hepatectomy; Pancreatic surgery; Biliary surgery; Robot-assisted surgery; Minimally invasive surgery

在過(guò)去的三十年中，微創(chuàng)手術(shù)（Minimally Invasive Surgery，MIS）由于能減輕術(shù)后疼痛、減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間并利于快速康復(fù)，已成為當(dāng)代外科發(fā)展的主旋律，而機(jī)器人手術(shù)的問(wèn)世則開啟了微創(chuàng)手術(shù)的新篇章。目前，臨床應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)系統(tǒng)是美國(guó)Intuitive Surgical公司研發(fā)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，因其擁有高清的三維立體視覺(jué)，7個(gè)自由度的機(jī)械臂，可過(guò)濾術(shù)者自身不能控制的自然顫動(dòng)，利于狹小空間的精細(xì)操作等優(yōu)勢(shì)，克服了腹腔鏡手術(shù)的缺陷，被越來(lái)越多地應(yīng)用于各外科領(lǐng)域。肝膽胰手術(shù)往往涉及較深且狹窄的手術(shù)空間、復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，需要精密的止血與精細(xì)的吻合，這導(dǎo)致微創(chuàng)手術(shù)的開展在該領(lǐng)域一度躊躇不前，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)打破了這一局面，實(shí)現(xiàn)了肝膽胰微創(chuàng)手術(shù)的飛躍。本綜述針對(duì)機(jī)器人手術(shù)在肝膽胰外科中的應(yīng)用與進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 機(jī)器人手術(shù)在肝臟外科中的應(yīng)用

Giulianotti P C等人[1]于2003年報(bào)道了首例機(jī)器人輔助肝切除術(shù)，自此關(guān)于機(jī)器人肝切除術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多。2018年國(guó)際機(jī)器人肝切除專家小組發(fā)布了第一份關(guān)于機(jī)器人肝切除術(shù)的國(guó)際共識(shí)聲明[2]，該手術(shù)的適應(yīng)證也從早期的各種經(jīng)典術(shù)式延伸到了機(jī)器人聯(lián)合肝臟及其他臟器切除術(shù)、機(jī)器人供體肝切除術(shù)、機(jī)器人聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)（Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation?for Staged Hepatectomy，ALPPS）等，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為肝門解剖更為方便、安全，利于縫合，控制出血更有效，膽道及血管吻合重建更方便等，特別是相較于腹腔鏡手術(shù)而言，機(jī)器人技術(shù)在肝臟Couinaud Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段等位于后上段或困難部位的腫瘤切除中的優(yōu)勢(shì)已得到共識(shí)[3]。

目前大量研究已驗(yàn)證了機(jī)器人肝臟切除手術(shù)的安全性與有效性，但其較傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)仍缺少高質(zhì)量循證依據(jù)，且相關(guān)報(bào)道多為單一中心、樣本量較少的回顧性研究。一項(xiàng)Meta分析比較了機(jī)器人和傳統(tǒng)開腹肝臟切除術(shù)的短期結(jié)局[4]，結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)中輸血率、失血量方面無(wú)明顯差異；術(shù)后機(jī)器人組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（15.5% Vs 22.2%，P=0.006）。與其他研究結(jié)果相似，對(duì)于大肝切除和常規(guī)位置的肝段切除，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)尚不明顯，Melstrom L G等人[5]對(duì)此提出了一種“切口主導(dǎo)”的新理念，即對(duì)于位置難以在腔鏡下探及、往往需要大切口才能切除、術(shù)后恢復(fù)主要受切口影響的患者，機(jī)器人為更優(yōu)選擇，且采用此理念后實(shí)現(xiàn)了90%的機(jī)器人成功率，66%的患者能夠在不到3d的時(shí)間內(nèi)出院（包括3例半肝切除術(shù)），甚至有14例患者在手術(shù)當(dāng)天出院。在腫瘤學(xué)結(jié)局上，CHEN P D等人[6]對(duì)肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)傾向性匹配分析，每組納入81例患者，結(jié)果顯示機(jī)器人手術(shù)和開腹手術(shù)均能達(dá)到R0切除，并且具有相似的腫瘤分期，兩組患者的病理結(jié)果和組織學(xué)分級(jí)也無(wú)顯著性差異。在隨訪期間，機(jī)器人組和開腹組的無(wú)病生存期（第3年：72.2% Vs 58.0%，P=0.062）及總生存期（第3年：92.6% Vs 93.7%，P=0.431）相似，但機(jī)器人組有更好的無(wú)病生存趨勢(shì)。作為微創(chuàng)手術(shù)的新趨勢(shì)，從早期的研究到最新的Meta分析，總體顯示機(jī)器人肝臟切除術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在短期結(jié)局（術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）方面差別不大，而隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，機(jī)器人手術(shù)的中轉(zhuǎn)率逐漸降低[7-8]。當(dāng)前，學(xué)術(shù)界的關(guān)注點(diǎn)更多集中在機(jī)器人手術(shù)作為腹腔鏡的延伸，且在復(fù)雜的手術(shù)中逐漸顯示出優(yōu)勢(shì)。以大肝切除（三個(gè)或更多連續(xù)Couinaud段的肝臟切除）和后上段的肝臟腫瘤為例，腹腔鏡手術(shù)所需手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)開腹手術(shù)，且術(shù)中失血量大、中轉(zhuǎn)率高，而機(jī)器人靈活的機(jī)械臂控制使微創(chuàng)肝臟切除的適用性得以延伸，其可獲得與開腹手術(shù)同樣的手術(shù)結(jié)局，且住院時(shí)間更短[3]。德國(guó)的一項(xiàng)大型回顧性研究顯示，與腹腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)可以切除的腫瘤更大，并獲得相同甚至更好的R0切緣[9]。一項(xiàng)關(guān)于微創(chuàng)肝臟切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線分析顯示，機(jī)器人手術(shù)只需腹腔鏡手術(shù)一半的病例數(shù)即可達(dá)到后上段肝臟腫瘤同樣的切除率，由此可推斷機(jī)器人肝臟切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線比腹腔鏡更短[10]。這些研究均為機(jī)器人手術(shù)可以嘗試更具挑戰(zhàn)性的操作提供了合理依據(jù)。目前，機(jī)器人肝臟手術(shù)發(fā)展的阻礙主要是設(shè)備相對(duì)集中在大的中心且推廣不足，以及醫(yī)生普遍缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且醫(yī)院的裝機(jī)費(fèi)用高昂。然而，隨著機(jī)器人手術(shù)的推廣和多家機(jī)器人公司特別是國(guó)產(chǎn)醫(yī)療機(jī)器人的上市，其必將擁有更廣闊的應(yīng)用前景。

2 機(jī)器人手術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用

胰腺手術(shù)被公認(rèn)為難度最大的普外科手術(shù)，這是由于胰腺的解剖位置特殊，其位于腹膜后，周圍血管豐富，術(shù)野暴露困難，因此微創(chuàng)胰腺手術(shù)的發(fā)展起初相對(duì)緩慢，而機(jī)器人手術(shù)的出現(xiàn)改變了這一局面。2003年Giulianotti P C等人[1]報(bào)道了第1例機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)（Robot- assisted Distal Pancreatectomy，RDP），隨后關(guān)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的報(bào)道越來(lái)越多，傳統(tǒng)的胰腺切除術(shù)根據(jù)腫瘤位置的不同可大致分為胰十二指腸切除術(shù)（Pancraticoduodenectomy，PD）和胰體尾切除術(shù)，均可通過(guò)機(jī)器人實(shí)現(xiàn)，且大量研究證明其手術(shù)結(jié)果與開腹手術(shù)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11-12]。至此，機(jī)器人胰腺手術(shù)的安全性及可行性已得到廣泛認(rèn)可，并逐漸展現(xiàn)出相對(duì)優(yōu)勢(shì)。PD包括復(fù)雜的切除和消化道重建，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的機(jī)械臂在模擬人手靈活操作的同時(shí)可過(guò)濾手部顫動(dòng)，從而提高操作的流暢度和縫合的精確度，進(jìn)而減少術(shù)中出血，這也是機(jī)器人胰腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線短于腔鏡手術(shù)的原因之一。Boone B A等人[13]在2015年發(fā)表的一項(xiàng)研究中表明，機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（Robot-assisted PD，RPD）的學(xué)習(xí)曲線拐點(diǎn)為80例和140例[13]。本中心在連續(xù)完成450例RPD手術(shù)后確定了學(xué)習(xí)曲線，研究結(jié)果顯示，100例和250例為其拐點(diǎn)，在100例后胰瘺率明顯降低，而在250例后手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量將大大改善。通過(guò)傾向匹配分析，證明在通過(guò)學(xué)習(xí)曲線后RPD手術(shù)的效果優(yōu)于開腹手術(shù)[14-15]。在一些微創(chuàng)中心，腔鏡仍然是治療胰腺體尾部低度惡性腫瘤的首選方法。近年來(lái)，多項(xiàng)回顧性研究表明，RDP手術(shù)的效果可以與腔鏡手術(shù)相當(dāng)，而對(duì)于良性和交界性腫瘤而言，兩種手術(shù)方式的脾臟保留率沒(méi)有顯著差異，但RDP手術(shù)具有較高的脾臟血管保留率[16]，也就是所謂的Kimura法保脾，這可能與機(jī)器人易于沿著脾臟血管進(jìn)行細(xì)致解剖、術(shù)中出血減少有關(guān)。

胰腺節(jié)段性切除術(shù)由于可保留正常的胰腺組織和周圍臟器，從而使得患者，尤其是年輕患者明顯獲益。越來(lái)越多的研究提示機(jī)器人系統(tǒng)在該類手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，如機(jī)器人胰腺剜除術(shù)（Robotic Pancreatic Enucleation，RPE）、機(jī)器人胰中段切除術(shù)（Robotic Middle Pancreatectomy，RMP）、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（Duodenum-preserving Pancreatic Head Resection，DPPHR）等。對(duì)于大多數(shù)有中段切除指征的患者，RMP已成為本團(tuán)隊(duì)首選的手術(shù)方式。最近，本團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一篇迄今病例數(shù)最大的RMP研究，包含了110例RMP手術(shù)，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示RMP組無(wú)外分泌功能不全，僅1.8%患者出現(xiàn)了新發(fā)糖尿病，且與開腹組相比，術(shù)中出血和術(shù)后胰瘺（Postoperative Pancreatic Fistula，POPF）率減少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間縮短，證實(shí)了機(jī)器人輔助胰腺中段手術(shù)效果優(yōu)于開腹手術(shù)[17]。對(duì)于腫瘤體積較小且符合指征的良性和交界性腫瘤，尤其是胰島素瘤，多可嘗試行胰腺腫瘤剜除，雖然在機(jī)器人手術(shù)中手術(shù)醫(yī)生無(wú)法直接觸碰腫瘤，但可借助腔鏡超聲尋找腫瘤，并判斷出腫瘤的界限和胰管的位置，從而安全地切除腫瘤，最大程度上減小手術(shù)創(chuàng)面和切口，并且更多地保留胰腺實(shí)質(zhì)。

雖然機(jī)器人胰腺手術(shù)的使用范圍逐漸擴(kuò)大，但其適用病例多需篩選，目前主流觀點(diǎn)仍認(rèn)為良性和低度惡性腫瘤是機(jī)器人手術(shù)的首選。新輔助化療是當(dāng)前胰腺癌的研究熱點(diǎn)，NCCN指南于2016年便將其納入交界性可切除和局部進(jìn)展期胰腺癌的一線治療標(biāo)準(zhǔn)，建議所有患者術(shù)前進(jìn)行新輔助治療從而獲得更多的手術(shù)機(jī)會(huì)，而對(duì)此類腫瘤患者行機(jī)器人手術(shù)是否能安全切除腫瘤并達(dá)到開腹手術(shù)相同的根治效果仍存在疑問(wèn)。2020年匹茲堡大學(xué)發(fā)表的一篇回顧性研究比較了新輔助化療后的RPD手術(shù)與傳統(tǒng)開腹PD手術(shù)的安全性和腫瘤學(xué)結(jié)局，結(jié)果顯示RPD手術(shù)的淋巴結(jié)清掃率更高，住院時(shí)間更短，從而能及時(shí)接受后續(xù)的輔助化療，機(jī)器人組與開腹組的中位生存期相似（23.6個(gè)月 Vs 27.5個(gè)月，P=0.879），表明即使在新輔助化療后，機(jī)器人手術(shù)仍然是安全、可行的，且可以達(dá)到開腹手術(shù)相同的效果[18]。同時(shí)，其他研究中心也發(fā)表了機(jī)器人輔助下對(duì)局部進(jìn)展期胰腺癌進(jìn)行切除并行血管重建的病例報(bào)道，主要為門靜脈-腸系膜上靜脈（PV-SMV）受侵，證實(shí)了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在血管吻合中的優(yōu)勢(shì)及該類手術(shù)的可行性[19]。本中心也已開展數(shù)例聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除手術(shù)，但由于病例數(shù)較少，故而其能否改變腫瘤學(xué)結(jié)局仍缺少循證依據(jù)。目前，該類復(fù)雜的手術(shù)僅集中在一些大容量胰腺診療中心，且缺少大樣本隨機(jī)試驗(yàn)，所以機(jī)器人手術(shù)在胰腺癌中的推廣仍需要時(shí)間。

3 機(jī)器人手術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用

腹腔鏡輔助膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)膽道外科起步的里程碑，隨后1997年Himpens J等人[20]完成了第1例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助膽囊切除術(shù)（Robotic Cholecystectomy，RC），這象征著微創(chuàng)膽道外科進(jìn)入了新的階段。雖然RC手術(shù)已在一些中心開展，但隨著手術(shù)病例數(shù)的增加，多數(shù)研究均顯示RC雖與腹腔鏡手術(shù)具有相似的安全性和手術(shù)效果，但是手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)成本相對(duì)過(guò)高，而且機(jī)器人手術(shù)在國(guó)內(nèi)尚未完全納入醫(yī)保，故手術(shù)費(fèi)用較高且難以普及。目前，腹腔鏡輔助膽囊切除術(shù)仍是治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但也有研究表明，對(duì)于慢性膽囊炎、Mirizzi綜合征或多次手術(shù)的膽囊疾病而言，機(jī)器人手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)[21-22]。近年來(lái)，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于膽囊術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥即醫(yī)源性膽道損傷，機(jī)器人手術(shù)可能是最佳選擇，以往的手術(shù)方式多選擇開腹行Roux-en-Y肝管空腸吻合，而機(jī)器人手術(shù)則在肝門解剖、精細(xì)吻合方面展現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)[23]。2018年，Giulianotti P C等人[22]發(fā)表了首例關(guān)于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在醫(yī)源性膽道損傷中的應(yīng)用報(bào)道，該研究共納入14例患者，平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間分別為280.6min和8.4d，手術(shù)中轉(zhuǎn)率為0，有2例患者在長(zhǎng)期隨訪期間出現(xiàn)了膽道狹窄的并發(fā)癥，但均通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流得到了解決，結(jié)果提示機(jī)器人輔助膽道損傷修補(bǔ)的手術(shù)效果和預(yù)后與開放手術(shù)相似，但存在切口小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于其他的良性膽道疾病，機(jī)器人手術(shù)正逐漸成為主流趨勢(shì)，其中較常見的是膽總管囊腫，手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)在于可以完整切除膽總管囊腫，并且可以精細(xì)地將囊腫向下剝離至胰腺段離斷，并最大程度地切除囊腫組織[9]。

肝門膽管癌的機(jī)器人手術(shù)也是當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。目前為止，關(guān)于肝門膽管癌的微創(chuàng)手術(shù)仍鮮有報(bào)道，復(fù)雜的手術(shù)操作是限制其發(fā)展的主要因素。因肝門膽管癌易侵犯膽管、肝動(dòng)脈和門靜脈，故現(xiàn)廣泛認(rèn)為根治性切除還應(yīng)包括肝十二指腸韌帶內(nèi)血管骨骼化，徹底清掃淋巴結(jié)，Ⅲ、Ⅳ型患者還需切除一側(cè)肝葉并行膽管空腸吻合，當(dāng)腫瘤侵犯了左、右肝管時(shí)均應(yīng)聯(lián)合尾狀葉切除，必要時(shí)還需聯(lián)合門靜脈和肝動(dòng)脈切除[24]。LIU J等人報(bào)道了至今樣本量最大的機(jī)器人輔助肝門膽管癌根治性切除術(shù)，共納入48例患者，與常規(guī)開腹組相比，兩組的手術(shù)時(shí)間（294.5min Vs 265.0min，P=0.965）和失血量（200ml Vs 125ml，P=0.527）無(wú)明顯差異[25]。該研究表明，機(jī)器人輔助肝門膽管癌切除術(shù)是可行的，其與手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧及熟練程度有直接關(guān)系。目前，該手術(shù)仍處于開展期，對(duì)于肝門膽管癌來(lái)說(shuō)，機(jī)器人手術(shù)是否有潛力作為開腹手術(shù)的替代方式仍需一定時(shí)間的探索和大樣本量的長(zhǎng)期隨訪研究。

4 不足和展望

機(jī)器人手術(shù)在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上大大擴(kuò)展了微創(chuàng)肝膽胰手術(shù)的應(yīng)用范圍，其安全性和手術(shù)效果已得到廣泛認(rèn)可，且在復(fù)雜的消化道重建和血管重建中也逐漸顯示優(yōu)勢(shì)。肝膽胰手術(shù)往往涉及復(fù)雜的解剖和精細(xì)的操作，而機(jī)器人輔助手術(shù)在這些方面更有優(yōu)勢(shì)。但目前的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)尚不能完全替代開腹和腹腔鏡手術(shù)，盡管新一代的達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)已經(jīng)引入方便切換和體位變換的鏡頭孔功能，但距離實(shí)際普及仍在一定程度上受限。機(jī)器人在大范圍的視野轉(zhuǎn)移和操作方面存在困難，且缺乏力反饋，克服這些難點(diǎn)也是未來(lái)機(jī)器人系統(tǒng)需要升級(jí)的方向和目標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的研究正處于熱潮，相信國(guó)產(chǎn)化的推進(jìn)可以逐步降低機(jī)器人手術(shù)的價(jià)格，造福更多的患者。隨著信息技術(shù)的日益更新，遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)也有望得到開展，我們有理由相信，機(jī)器人手術(shù)有著廣闊的應(yīng)用前景。

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