孫大鵬 申兵 喬芳芳 余航 李婉沁 儲(chǔ)鑄剛 羅光恒

摘 要 目的：探討第四代達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除手術(shù)采取改良仰臥位的優(yōu)勢(shì)。方法：選取2019年12月—2021年1月在貴州省人民醫(yī)院接受達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除手術(shù)的90例患者為研究對(duì)象，按手術(shù)順序隨機(jī)將研究對(duì)象分為三組，分別為對(duì)照組A、對(duì)照組B和觀察組C，每組各30例。對(duì)照組A采取常規(guī)頭低腳高截石位，對(duì)照組B采用頭低腳高“人”字形體位，觀察組C采用改良仰臥位。比較三組手術(shù)體位擺放用時(shí)、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量及相關(guān)術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但采用設(shè)計(jì)改良仰臥體位擺放時(shí)間較常規(guī)采取截石位與“人”字形體位短（P<0.05）。結(jié)論：達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人Xi系統(tǒng)輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)中采用改良仰臥位，能夠緩解常規(guī)體位拆卸托腿架帶來(lái)的體力消耗，縮短擺放體位時(shí)間，預(yù)防常規(guī)體位術(shù)中可能帶來(lái)的壓力性損傷與術(shù)中并發(fā)癥，值得推廣。

關(guān)鍵詞 手術(shù)機(jī)器人；腹腔鏡；前列腺癌根治術(shù)；手術(shù)體位

中圖分類號(hào) R737 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）02-0115-05

Abstract Objective： To explore the advantages of modified supine position in laparoscopic radical prostatectomy assisted by Da Vinci Xi surgical system. Methods： 90 patients who underwent laparoscopic radical prostatectomy assisted by Da Vinci Xi surgical system in Guizhou Provincial Peoples Hospital from December 2019 to January 2021 were selected. 90 patients were randomly divided into control group A， control group B and observation group C based on their surgical sequences， with 30 cases in each group. Routine lithotomy-trendelenburg position were adopted in the control group A， split-leg position in the control group B， and the modified supine position in the observation group C. The positioning time， operating time， intraoperative blood loss and incidence of intraoperative complications of the three groups were compared. Results： All the surgeries were successfully completed. No significant difference on operation time， intraoperative blood loss and the incidence of related intraoperative complications were found （P>0.05）. However， the positioning time of the modified supine position was shorter than that of the conventional lithotomy position and split-leg position （P<0.05）. Conclusion： The modified supine position in laparoscopic radical resection of prostate cancer assisted by Da Vinci Xi surgical system could decrease the physical output caused by the removal of leg support in conventional position， shorten the positioning time， and prevent the possible pressure injury and intraoperative complications in conventional position， which is worth of popularization.

Key words Surgical robot; Laparoscope; Radical prostatectomy; Surgical position

前列腺癌（Prostate cancer，PCa）是老年男性常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率也逐年上升，根治性切除術(shù)是目前早期前列腺癌的首選治療方法。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人憑借其高清的裸眼放大3D立體術(shù)野、靈活的機(jī)械臂和360°多方位旋轉(zhuǎn)的腕關(guān)節(jié)器械，可以更加精準(zhǔn)地完成前列腺癌根治術(shù)，其用時(shí)更短，且可保護(hù)周圍神經(jīng)，有助于術(shù)后尿控和性功能更好地恢復(fù)。但是，機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除手術(shù)體位選擇常規(guī)頭低腳高截石位、臀部墊高“人”字形體位或其他體位暫無(wú)明確指南標(biāo)準(zhǔn)。貴州省人民醫(yī)院達(dá)芬奇手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過(guò)探索思考，對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除手術(shù)采用改良仰臥位、常規(guī)截石位和“人”字形體位進(jìn)行了對(duì)照觀察，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年1月在我院進(jìn)

行達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人Xi系統(tǒng)輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除手術(shù)患者90例，年齡46～77歲，平均年齡61.5歲，根據(jù)手術(shù)順序?qū)⒓{入研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組A、對(duì)照組B和觀察組C，每組各30例。對(duì)照組A采用頭低腳高截石位，對(duì)照組B采用頭低腳高“人”字形體位，觀察組C采用改良仰臥位。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為列腺穿刺活檢診斷為前列腺癌（T1～T2b）；經(jīng)全身ECT掃描等檢查排除有無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者知情同意并簽字認(rèn)可。三組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體位擺放

對(duì)照組A中的患者采取頭低截石位。患者平臥于手術(shù)床上進(jìn)行麻醉，提前將患者臀部與手術(shù)床背板下緣平齊。麻醉完成后，頭部使用硅膠頭圈保護(hù)和固定，肩部使用3M彈力繃帶固定，手部靜脈通道使用靜脈延長(zhǎng)管連接包裹于中單里自然緊貼患者身體兩側(cè)，在手術(shù)床髖關(guān)節(jié)平面放置托腿架，將兩腿放于硅膠保護(hù)托腿架上，患者下肢需外展45°，髖關(guān)節(jié)需屈曲45°，膝關(guān)節(jié)需彎曲90°，使用腿帶雙腿約束固定，擰松螺絲取下腿板（如圖1）。待手術(shù)醫(yī)生完成所有Trocar穿刺后，應(yīng)手術(shù)視野顯露需要將手術(shù)床調(diào)節(jié)成頭低腳高40°保留恥骨后間隙暴露，再將頭板向上抬或墊上硅膠頭圈，使患者頭部和水平方向呈20°，避免頭部過(guò)低引起腦部充血和眼瞼水腫的發(fā)生。

對(duì)照組B 采用頭低腳高“人”字形體位。患者平臥于手術(shù)床上，調(diào)整臀部與手術(shù)床背板下緣平齊，待麻醉完成后，頭部使用硅膠頭圈保護(hù)和固定，肩部使用3M彈力寬膠布固定，手部靜脈通道使用靜脈延長(zhǎng)管連接包裹于中單里自然緊貼患者身體兩側(cè)，使患者雙膝關(guān)節(jié)放于手術(shù)床腿板的折返位置，雙腿分開(kāi)50°～60°，足跟用硅膠墊保護(hù)，使用約束帶固定雙側(cè)小腿。安置過(guò)程中注意患者保暖和保護(hù)患者隱私（如圖2）。待手術(shù)醫(yī)生完成所有Trocar穿刺后，應(yīng)手術(shù)視野顯露需要將手術(shù)床調(diào)節(jié)成至頭低腳高40°保留恥骨后間隙。

觀察組C 采用改良仰臥位，患者進(jìn)行麻醉前平臥于手術(shù)床，臀部與手術(shù)床背板下緣平齊，麻醉完成后，頭部使用硅膠頭圈保護(hù)，肩部使用3M彈力寬膠布與兩側(cè)床沿粘貼固定，手部靜脈通道使用靜脈延長(zhǎng)管連接包裹于中單里自然緊貼患者身體兩側(cè)，腿板調(diào)節(jié)向下20°～25°膝關(guān)節(jié)自然下垂墊于硅膠軟枕上約束帶固定保護(hù)（如圖3），再將手術(shù)床調(diào)節(jié)成頭低20°～25°并使用軟棉墊保護(hù)頭面部。

1.2.2 觀察指標(biāo)

①體位擺放用時(shí)：使用手術(shù)間計(jì)時(shí)面板記錄手術(shù)體位擺放所需時(shí)間；②手術(shù)時(shí)間：用手術(shù)間計(jì)時(shí)面板記錄患者從建立Trocar到取出標(biāo)本完成皮膚縫合所需時(shí)間；③術(shù)中出血量：通過(guò)帶血紗布輔料情況及吸引器瓶刻度計(jì)算術(shù)中出血量；④發(fā)生并發(fā)癥情況：采用2019年壓力性損傷指南最新分期定義標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后查看患者全身皮膚情況；⑤深靜脈血栓與腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率；⑥機(jī)器人二次泊位的發(fā)生率；⑦術(shù)者滿意度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較則采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，三組患者，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及相關(guān)術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但采用設(shè)計(jì)改良仰臥體位（觀察組C）擺放時(shí)間（1.1±0.6）min較對(duì)照組A（4.4±1.3）min和對(duì)照組B（2.1±1.5）min

短（P<0.05）?？s短擺放體位時(shí)間能夠緩解常規(guī)體位拆卸托腿架帶來(lái)的體力消耗，且術(shù)中視野顯露清晰[1-2]，可有效預(yù)防術(shù)中可能帶來(lái)的壓力性損傷與術(shù)中并發(fā)癥，規(guī)避神經(jīng)損傷與下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。

3 討論

截石位是患者平臥手術(shù)床，待麻醉完成后將兩側(cè)托腿架分別安裝于手術(shù)床上，待患者完成截石位擺放后固定雙腿，再擰松固定螺絲將手術(shù)床腿板拆下；待手術(shù)結(jié)束后，需先安裝兩個(gè)腿板，然后將截石位患者擺放成平臥位后再取下托腿架，最后將患者從手術(shù)床上轉(zhuǎn)移至對(duì)接車上。擺放截石位過(guò)程中耗時(shí)費(fèi)力[5]，托腿架笨重，而反復(fù)的體位擺放也會(huì)使工作量增大，從而嚴(yán)重影響手術(shù)接臺(tái)銜接效率。另外，在反復(fù)調(diào)整安裝和取下托腿架和腿板過(guò)程中還會(huì)有腿板跌落的安全隱患。

擺放“人”字形體位時(shí)需將手術(shù)床腿板的固定螺絲松開(kāi)，將手術(shù)床腿板分開(kāi)后擰緊固定螺絲，讓患者雙腿外展30°～40°。對(duì)于身材矮小、年紀(jì)較大、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差的患者，擺放此體位有一定難度，且會(huì)影響手術(shù)野暴露。待手術(shù)結(jié)束后需將手術(shù)床腿板合并再將患者從手術(shù)床上轉(zhuǎn)移至對(duì)接車上[5-6]，這會(huì)增加工作量。另外，患者雙腿的外展也會(huì)對(duì)器械護(hù)士的器械桌擺放造成一定影響。

本團(tuán)隊(duì)所采用的改良仰臥位無(wú)需使用腿架和肩托，能夠縮短體位擺放時(shí)間，大大降低護(hù)士工作負(fù)荷，讓擺放體位的整個(gè)過(guò)程方便且省時(shí)省力，既能提高每臺(tái)手術(shù)的銜接效率，也能減輕護(hù)士反復(fù)調(diào)整腳架腿板的工作強(qiáng)度?；颊咂脚P于手術(shù)床后調(diào)節(jié)腿板向下20°～25°能夠使膝關(guān)節(jié)自然下垂，提高了患者舒適度，避免對(duì)腘窩產(chǎn)生壓力導(dǎo)致腓總神經(jīng)的壓迫，有效降低了神經(jīng)損傷與下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。頭低20°～25°使用軟棉墊保護(hù)頭面部[6-7]，是為了避免手術(shù)過(guò)程機(jī)器人鏡頭損傷患者頭面部，但頭面部及胸部的傾斜角度不宜過(guò)大，防止顱內(nèi)壓及眼壓增高。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除手術(shù)中采取改良式仰臥位不僅可以充分暴露手術(shù)部位，為流暢完成手術(shù)操作提供保障[7-8]，緩解護(hù)士工作強(qiáng)度，提高手術(shù)效率，而且可以有效規(guī)避患者術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]，保障手術(shù)安全、高效。

參考文獻(xiàn)

[1] 羅敏. 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)手體位的優(yōu)化[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志， 2020， 4（16）： 41-47.

[2] 譚炳山， 郭東華， 湯聯(lián). 機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除手術(shù)兩種體位擺放的對(duì)照研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2019， 6（10）： 10-32.

[3] 沈周俊. 機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助腹腔鏡在膀胱及前列腺手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)[J].上海醫(yī)學(xué)， 2010， 11（2）： 40-43.

[4] 王蓉. 快速康復(fù)外科干預(yù)對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者康復(fù)效果的影響分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志， 2020， 3（25）： 17-25.

[5] 湯聯(lián). 達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期整體護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士， 2018， 8（29）： 26-30.

[6] WANG J， GUO X Z， WU Y Z. The application of Robocare nursing model in the whole nursing care of Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical cancer surgery[J]. Asian Journal of Surgery， 2021， 4（10）： 667-669.

[7] Koga H， Takanori O. Hepaticojejunostomy for choledochal cyst in children[J]. Journal of Pediatric Endoscopic Surgery， 2021， 2（7）： 1-3.

[8] DUAN J S， SUN T， GE S L. A case of abdominal bleeding after mitral valvuloplasty assisted by da Vinci robotic surgery[J].Journal of Cardiac Surgery， 2020， 10（2）： 683-685.

[9] Johnson B A. High-fidelity model for urethrovesical anastomosis in radical prostatectomy[J]. Journal of Endourology， 2019， 4（8）： 331-336.

[10] WANG Y， MENG D， SUN X X. A prospective study of da vinci surgical robotic system with chest wall external nursing interventions[J]. Chinese Journal of Lung Cancer， 2020， 6（22）： 487-491.