張新靜，徐艷，楊倩倩，王軍

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是一種病理增生性視網(wǎng)膜血管病變，主要發(fā)生在早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量兒，仍是世界范圍內(nèi)兒童視力下降及失明的主要原因［1］。一項多中心新生兒重癥監(jiān)護室的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）的發(fā)病率的橫斷面調(diào)查中，2015—2018 年25 個不同地區(qū)的ROP 的發(fā)病率在3.0%~32.2%，整體的發(fā)病率為16.4%［2］，且隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和護理水平的提升，早產(chǎn)兒尤其極低出生體質(zhì)量兒（VLBW）和超不成熟兒（EPI）的存活率顯著提高，我國ROP 發(fā)病率及檢出率近年來有增長趨勢［3］。大部分的眼底病變會出現(xiàn)自然退行［4］，即病變基本消退或部分消退，達到穩(wěn)定狀態(tài)，少部分逐漸進展，合理有效的篩查和及時的干預(yù)能有效改善病兒的預(yù)后，目前國內(nèi)對于ROP 退行及進展相關(guān)因素研究較少，尚有爭議，因此，統(tǒng)計分析影響ROP 退行與進展的相關(guān)因素，以期對ROP 病兒的臨床管理有一定的理論支持，加強對疾病發(fā)展的預(yù)測，促進篩查標(biāo)準(zhǔn)及隨訪流程的改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018 年9 月至2021 年4 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治進行眼底篩查的早產(chǎn)兒共472例，最終納入本次回顧性分析研究的共141例早產(chǎn)兒資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①生后24 h 內(nèi)入住NICU；②完成眼底篩查并確診存在ROP 眼底病變；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重先天性視網(wǎng)膜或眼底出血性疾??；②篩查未完成自動出院、放棄治療或死亡導(dǎo)致臨床資料缺失。本研究獲徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批（批號XYFY202-KL283-01）。所有進行眼底篩查的早產(chǎn)兒監(jiān)護人均已被告知篩查相關(guān)風(fēng)險及注意事項，并簽署書面知情同意書。

1.2 方法及分組方法：本次研究中所有受檢的早產(chǎn)兒篩查時間及隨訪流程及干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014 年）》［5］，檢查前2 h禁食，30 min 至1 h 進行散瞳，予以復(fù)方托吡卡胺滴眼液，間隔5～10 min滴一次，連續(xù)滴3次，檢查前鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉。由經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師采用新生兒開瞼器、眼底鏡進行檢查，應(yīng)用廣域小兒眼底成像系統(tǒng)（RetcamⅢ）采集及保存圖像。所有早產(chǎn)兒ROP篩查及門診檢查均由同一醫(yī)師進行，過程中有新生兒科醫(yī)師進行協(xié)助，觀察受檢者生命體征，確保安全。記錄每位受檢新生兒在受檢過程中最嚴(yán)重ROP，雙側(cè)病變則記錄嚴(yán)重側(cè)結(jié)果。

分組：根據(jù)《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南（修訂版）》［6］診斷ROP分期，分為退行組（107例）：視網(wǎng)膜血管化存在（鼻側(cè)已達鋸齒緣）；3 區(qū)1期、2 期病變；閾值前期病變Ⅱ型無進展。進展組（34 例）：閾值前期病變Ⅱ型有進展；閾值前期病變Ⅰ型及閾值期病變。

1.3 臨床資料及觀察指標(biāo)統(tǒng)計141 例入組病兒的基本臨床資料，包括病兒信息：性別、胎齡、出生體質(zhì)量（BW）、1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分、分娩方式；母親信息：年齡、是否合并高血壓、糖尿病、圍生期感染、產(chǎn)前激素、胎膜早破；合并癥及用氧資料：有創(chuàng)通氣時長、無創(chuàng)通氣時長、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、類固醇治療、肺炎、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）、敗血癥、輸血、貧血、新生兒高膽紅素血癥、新生兒高膽紅素血癥、消化道出血、喂養(yǎng)不耐受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)均使用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s，符合正態(tài)分布資料采用t檢驗，非正態(tài)分布資料的計量資料采用中位數(shù)（第25、75百分位數(shù)）表示，即M（P25，P75），采用非參數(shù)檢驗法；計數(shù)資料采用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，若出現(xiàn)理論頻數(shù)<5或總頻數(shù)<40則采用Fisher確切概率法。二元logistics回歸分析篩選ROP進展的獨立危險因素。雙側(cè)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陽性檢出率2018 年9 月至2021 年4 月在徐醫(yī)附院附院受檢的共472 例，篩查陽性141 例，檢出陽性率29.8%，其中進展至重癥需治療干預(yù)的占24.1%。

2.2 退行組及進展組一般資料及母體資料比較兩組間一般資料單因素分析，ROP 進展組胎齡及BW 較退行組低（且均P<0.05），而性別、1 min Apgar評分、5 min Apgar 評分及母體因素，包括糖尿病、高血壓、產(chǎn)前激素、胎膜早破、分娩方式，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變141例一般資料及母體情況分析

2.3 退行組及進展組住院期間相關(guān)合并癥比較根據(jù)兩組相關(guān)疾病的單因素統(tǒng)計分析，ROP 進展組的BPD 檢出率顯著較高（P<0.001），敗血癥、肺炎、貧血占比高于退行組（均為P<0.05）），PDA、消化道出血、喂養(yǎng)不耐受、新生兒紅細胞增多癥及新生兒高膽紅素血癥兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變141例相關(guān)疾病分析/例（%）

2.4 退行組及進展組住院期間治療措施比較兩組間住院過程中相關(guān)的治療措施中，ROP 退行組與進展組無創(chuàng)通氣時間>7 d 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且進展組輸血占比較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），類固醇應(yīng)用及有創(chuàng)通氣時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變141例院內(nèi)治療分析

2.5 行組及進展組多因素logistics回歸分析以是否進展至重癥ROP為因變量Y，賦值“否”=0，“是”=1單因素分析P<0.001 的因素作為自變量賦值，胎齡、出生體質(zhì)量、BPD、分娩方式、敗血癥、輸血、肺炎、貧血、喂養(yǎng)不耐受、1 min Apgar 評分、無創(chuàng)通氣時間，變量依次為X1-X11，X1、X2、X10、X11為連續(xù)型變量，X3-X9，賦值“無”=0，“有”=1，進行逐步回歸分析，回歸結(jié)果，胎齡（β=-0.32，P=0.004，OR<1）是ROP 進展的獨立危險因素。見表4。

表4 多因素logistics回歸分析

3 討論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜眼病是導(dǎo)致嬰幼兒視力損害常見疾病之一，嚴(yán)重的視力下降甚至失明給病兒的生存質(zhì)量重大影響，給家庭及社會帶來負(fù)擔(dān)，并且近年來，國內(nèi)外研究表示ROP 及需干預(yù)治療的發(fā)生率未見明顯下降，反而有上升趨勢［7-10］。本研究中ROP篩查的檢出率為29.8%，其中需要干預(yù)治療占24.1%，多中心及不同地區(qū)篩查研究的檢出率為在3%~33%［2，9-11］，本研究中ROP 的檢出率仍在我國的報道的范圍內(nèi)，但相對于大部分地區(qū)偏高，考慮可能與各地間篩查對象的范圍不同及是否具有ROP篩查能力及資質(zhì)不同有關(guān)，導(dǎo)致部分早產(chǎn)兒漏篩或失訪，所以，無法進行整體的對比，但可見，目前對新生兒科醫(yī)生對于ROP 的篩查和診療工作是NICU中重要內(nèi)容，必須加強重視。

現(xiàn)階段早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜眼病的機制有很多學(xué)說，但尚不明確，結(jié)合本研究結(jié)果，對其發(fā)生后退行及進展的影響因素做如下分析。

本研究的胎齡是ROP 進展至需干預(yù)治療的獨立危險因素（P<0.05），退行組胎齡均值明顯小于進展組，出生胎齡越小，其視網(wǎng)膜的成熟度越低，視網(wǎng)膜血管未發(fā)育的面積越大，生后宮內(nèi)外環(huán)境因素差異越大，這可能是導(dǎo)致胎齡越小，ROP 發(fā)生率越高的主要原因。國內(nèi)外相關(guān)研究也表明胎齡可能是ROP 進展的獨立危險因素［12-13］，但在相關(guān)研究中報道BW 是ROP 進展的獨立危險因素，而本研究中BW 未納入，可能當(dāng)早產(chǎn)兒胎齡與出生體質(zhì)量相符，低出生體質(zhì)量可能僅是低胎齡的表現(xiàn)，而不是獨立的影響因素有關(guān)。馬俊苓等［14］在EPI的ROP危險因素分析中研究結(jié)果中，BW 也未納入。但目前進一步的研究表明，出生后體質(zhì)量增長速率可能是ROP的退行與進展的預(yù)測因素［15］。

國內(nèi)外的研究中，除出生體質(zhì)量、胎齡外，吸氧或機械通氣也是較多研究中重要的危險因素［16］，長時間的通氣表明早產(chǎn)兒長期處于血氧濃度在通氣濃度與缺氧之間劇烈變化，促進ROP 病變的持續(xù)發(fā)展，國外有研究也提出持續(xù)的正壓通氣是ROP 遲發(fā)性退行的危險因素［17］。但在本次研究中機械通氣未納入，考慮可能通氣時間較長的早產(chǎn)兒，小胎齡、低BW，且多合并感染、肺炎、貧血等影響機體組織相對缺氧，同時也是影響通氣時間延長。但在浙江的一項通過嚴(yán)格控制用氧的ROP 發(fā)病因素的研究中，需干預(yù)治療的VLBW發(fā)生率下降［17］。

本研究中合并BPD、輸血、貧血、肺炎、新生兒敗血癥也有干預(yù)組ROP 的發(fā)生有密切關(guān)系，考慮這些因素間相互影響，相互促進，并不是單獨的作用。如BPD 的治療策略上，與長時間的呼吸支持、脈氧波動、呼吸暫停等有關(guān)。在Lust 等［18］和Hengartner等［19］發(fā)現(xiàn)，ROP 的進展與早期輸血或輸血次數(shù)相關(guān)。但考慮輸血與ROP 的發(fā)生都是早產(chǎn)兒的并發(fā)癥，又與發(fā)育狀態(tài)有關(guān)以及感染等有關(guān)，進一步的研究中，需對輸血次數(shù)、用量、輸血的具體時間進行詳細的分析。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，具有一定局限性，但旨在為臨床ROP 病兒的臨床管理提供相關(guān)的臨床依據(jù)，促進篩查，減少進展至重癥ROP的發(fā)生。

綜上所述，本研究中ROP檢出陽性率為29.8%，其中需要干預(yù)治療占24.1%。胎齡是ROP進展的獨立危險因素，應(yīng)加強母孕期的檢查與護理，延長孕周；低BW、小胎齡、無創(chuàng)通氣時間長，合并支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥、貧血、輸血的病兒ROP 進展至需干預(yù)治療的風(fēng)險較高，提示對于胎齡小、出生體質(zhì)量低的早產(chǎn)兒加強篩查管理，對于ROP 病兒應(yīng)防治BPD、貧血、嚴(yán)格把控輸血指征用氧指征。