楊寧，司定然，梁彥麗，王金鵬，李芹

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva?tion myocardial infarction，STEMI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的一種類型，若不及時(shí)治療，其可引發(fā)病人死亡［1-2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)是治療STEMI 的重要手段，但部分STEMI 病人PCI 術(shù)后仍可發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR），影響STEMI 病人生存［3-4］。因此，尋找可有效診斷STEMI病人PCI 術(shù)后ISR 的方法甚是重要。血管生成素樣蛋白1（angiogenin-like protein 1，Angptl1）、血管生成素樣蛋白2（Angptl2）與血管生成、炎癥反應(yīng)相關(guān)，且有研究報(bào)道，Angptl2/Angptl1 比Angptl2 更有效地評(píng)估血管損傷情況［5-6］。但Angptl2/Angptl1診斷STEMI病人PCI 術(shù)后ISR 的價(jià)值尚不明確。故本研究通過測(cè)定Angptl1、Angptl2在行PCI術(shù)的STEMI病人血清中的水平，旨在分析Angptl2/Angptl1 診斷STEMI 病人PCI術(shù)后ISR的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2020 年9 月于濮陽市油田總醫(yī)院行急診PCI的221例急性ST段抬高型心肌梗死病人為研究對(duì)象，其中男性141例，女性80例，年齡（62.92±10.38）歲，范圍為47~78歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［7］中有關(guān)STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人均為急性ST段抬高型心肌梗死，發(fā)病至入院時(shí)間<2 h，均行急診PCI 術(shù)，臨床資料完整；③病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并瓣膜性心臟病、心肌炎、感染性疾病、肝腎功能障礙者；②合并血液疾病、腫瘤、免疫性疾病者；③近3 個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)類激素者；④先接受急診PCI后又接受擇期PCI 者；⑤用藥不當(dāng)所致的支架內(nèi)狹窄者；⑥失訪者。

分組：對(duì)所有STEMI 病人隨訪12 個(gè)月，若隨訪期間出現(xiàn)心絞痛癥狀，則立即行冠狀動(dòng)脈造影檢查，否則術(shù)后12 個(gè)月行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查。按所有STEMI 病人術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)ISR 將STE?MI 病人分為狹窄組（發(fā)生ISR 的STEMI 病人35 例）和未狹窄組（未發(fā)生ISR 的STEMI 病人186 例）。ISR 判定標(biāo)準(zhǔn)［8］：病人PCI 術(shù)后12 個(gè)月時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，支架內(nèi)狹窄程度>50%時(shí)判定為ISR（包括距支架邊緣≤5 mm 處的再狹窄）。另外，收集未狹窄組、狹窄組高血壓占比、吸煙占比、高脂血癥占比、冠心病家族史占比、支架長(zhǎng)度、身體質(zhì)量指數(shù)、梗死部位、糖尿病占比、支架置入位置等資料。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法樣本收集： STEMI 病人在入院時(shí)，采集外周血5~6 mL，室溫下靜置29~30 min，分離血清（4 600 r/min離心7 min），分裝，密封于-70 ℃冰箱中。

酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清Angptl1、Angptl2水平，使用人Angptl1、Angptl2 ELISA試劑盒（武漢菲恩生物科技有限公司）配制一系列濃度的Angptl1、Angptl2的標(biāo)準(zhǔn)樣品溶液，解凍血清，用酶標(biāo)儀（帝肯貿(mào)易有限公司，Infi?nite 200 Pro）檢測(cè)Angptl1、Angptl2標(biāo)準(zhǔn)品溶液、血清于450 nm 波長(zhǎng)處的吸光度，繪制Angptl1、Angptl2 回歸曲線，依據(jù)Angptl1、Angptl2的回歸方程，計(jì)算血清Angptl1、Angptl2水平及Angptl2/Angptl1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；術(shù)后ISR 的影響因素以logistic 回歸法分析；Angptl2/Angptl1 診斷STEMI 病人PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的價(jià)值以受試者操作特征（receiver oper?ating characteristic，ROC）曲線評(píng)估。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較與未狹窄組相比，狹窄組STEMI 病人支架直徑降低（P<0.05），年齡、高血壓、吸煙、男/女比例、高脂血癥、冠心病家族史、支架長(zhǎng)度、BMI、梗死部位、糖尿病及支架置入位置，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 急性ST段抬高型心肌梗死221例臨床資料比較

2.2 兩組血清Angptl1、Angptl2 水平及Angptl2/Angptl 比值比較與未狹窄組相比，狹窄組STEMI病人血清Angptl1 水平降低（P<0.05），Angptl2、Ang?ptl2/Angptl1升高（P<0.05），見表2。

表2 急性ST段抬高型心肌梗死221例血清Angptl 1、Angptl 2水平及Angptl 2/Angptl 1比較/± s

表2 急性ST段抬高型心肌梗死221例血清Angptl 1、Angptl 2水平及Angptl 2/Angptl 1比較/± s

注：Angptl為血管生成素樣蛋白。

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2.3 STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR 影響因素的logistic回歸分析以STEMI 病人PCI 術(shù)后是否ISR 為因變量（發(fā)生=1，不發(fā)生=0），以支架直徑、Angptl2/Ang?ptl1 為自變量，行l(wèi)ogistic 回歸分析結(jié)果顯示，Ang?ptl2/Angptl1 是STEMI 病人PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的危險(xiǎn)因素（P<0.05），支架直徑是STEMI 病人PCI 術(shù)后發(fā)生ISR的保護(hù)因素（P<0.05），見表3。

表3 急性ST段抬高型心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響因素的logistic回歸分析

2.4 Angptl2/Angptl1 對(duì)STEMI 病人PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的診斷價(jià)值ROC 曲線分析顯示，Angptl2/Angptl1診斷STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生ISR 的曲線下面積（AUC）為0.90，95%CI：（0.82，0.97），截?cái)嘀禐?.31，約登指數(shù)為0.70，其靈敏度、特異度分別為82.9%、87.1%。

3 討論

STEMI 是心血管內(nèi)科常見病變，是由冠狀動(dòng)脈持續(xù)性缺氧缺血所致的心肌壞死，以胸骨后疼痛為常見癥狀，其預(yù)后較差［9］。PCI術(shù)是治療STEMI的首選方法，其可快速疏通阻塞血管，使心肌細(xì)胞短期內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)，降低心血管事件發(fā)生率，但仍有部分STEMI病人在行PCI術(shù)后發(fā)生ISR，影響STEMI病人正常生活［10］。冠狀動(dòng)脈造影檢查、血管內(nèi)超聲檢查是判定PCI 術(shù)后ISR 的重要標(biāo)準(zhǔn)，但其確定病人ISR 時(shí)已錯(cuò)過最佳治療機(jī)會(huì)［11］。因此，尋找與STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR 有關(guān)，且可較準(zhǔn)確診斷ISR的方法，對(duì)預(yù)防STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR，提高STE?MI病人生存質(zhì)量十分必要。

Angptl1 是Angptl 家族的一員，其廣泛分布于腎上腺、心臟、小腸等組織，具有發(fā)揮抑炎、抑癌、抑制血管生成等作用［12］。Angptl1可影響內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)、凋亡，也可通過與酪氨酸酶激酶受體Tie-2結(jié)合進(jìn)而調(diào)節(jié)血管形成，還可通過調(diào)控細(xì)胞與基質(zhì)、細(xì)胞間的相互作用進(jìn)而維持血管結(jié)構(gòu)，防止血管滲漏，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，降低血管損傷［6］。研究發(fā)現(xiàn)，胎盤絨毛膜間充質(zhì)干細(xì)胞可通過調(diào)節(jié)Angptl1 表達(dá)進(jìn)而影響血管新生，進(jìn)而改善AMI 大鼠的心功能［13］。本研究中PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的STEMI 病人較未發(fā)生ISR 病人血清Angptl1 水平降低，提示Angptl1 可能與STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR 過程有關(guān)，推測(cè)低水平Angptl1可能通過影響血管結(jié)構(gòu)完整性，使其不足以保護(hù)血管內(nèi)皮功能，引起血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血栓形成，從而影響STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR 過程，但其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探究證實(shí)。

Angptl2 也是Angptl 家族的成員之一，由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，具有促癌、促炎、促進(jìn)內(nèi)膜增厚的作用［14］。Angptl2可通過招募白細(xì)胞黏附于血管壁，升高血管通透性，引發(fā)炎癥反應(yīng)；Angptl2 也可通過影響核因子-κB 途徑促進(jìn)炎性細(xì)胞因子生成，誘導(dǎo)巨噬/單核細(xì)胞趨化，引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)；其還可通過干擾Angptl1 與Tie-2 結(jié)合，進(jìn)而影響Angptl1 的活性，破壞血管結(jié)構(gòu)及其穩(wěn)定性，造成血管損傷［6，15］。研究發(fā)現(xiàn)，Angptl2 在心力衰竭病人中呈高水平，且其具有預(yù)測(cè)心力衰竭病人預(yù)后的潛在價(jià)值［16］；且Cao等［17］研究發(fā)現(xiàn)，Angptl2在AMI病人中水平較高，且與冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)。但Angptl2 與STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR 的關(guān)系尚不十分明確。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后發(fā)生ISR的STEMI病人血清Angptl2 水平較未發(fā)生ISR 病人高，推測(cè)高水平Ang?ptl2 可能通過促進(jìn)炎癥反應(yīng)，或者干擾Angptl1 與Tie-2 的結(jié)合進(jìn)而降低Angptl1 活性，損害內(nèi)皮血管結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，引發(fā)血管損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，加速血栓形成，從而在STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR 過程中起作用，其機(jī)制有待深入研究證實(shí)。

此外，Hansen 等［18］認(rèn)為Angptl1 與Angptl2 可相互作用，且與有關(guān)受體結(jié)合，共同調(diào)節(jié)血管新生；且唐瑜等［6］研究發(fā)現(xiàn)Angptl2/Angptl1 在心絞痛病人發(fā)生AMI 后升高，其可輔助預(yù)測(cè)心絞痛并發(fā)AMI，但Angptl2/Angptl1 對(duì)STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR 的價(jià)值仍未確定，故本研究探討了Angptl2/Angptl1 與STE?MI 病人PCI 術(shù)后ISR 的相關(guān)性，結(jié)果顯示，狹窄組STEMI 病人Angptl2/Angptl1 顯著高于未狹窄組，提示Angptl2/Angptl1 可能與行PCI 術(shù)的STEMI 病人ISR 病變過程相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）是評(píng)估心肌缺血的重要標(biāo)準(zhǔn)，其可判定心肌梗死病人術(shù)后是否發(fā)生ISR，但檢測(cè)FFR 要求高，診斷效能較低［19］；另外，趙玉君等［20］研究發(fā)現(xiàn)miR-143 可有效判定STEMI 病人PCI術(shù)后是否ISR，但測(cè)定miR-143 水平操作較為繁瑣。而本研究利用ELISA 法可快速檢測(cè)血清Angptl1、Angptl2 水平，計(jì)算比值，且經(jīng)ROC 分析顯示，Ang?ptl2/Angptl1診斷STEMI病人PCI術(shù)后ISR 的AUC 為0.90，靈敏度為82.9%，特異度為87.1%，提示Ang?ptl2/Angptl1 有望成為診斷STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR的可靠指標(biāo)，值得臨床推廣。

此外，本研究中支架直徑是STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR的保護(hù)因素，與陸志峰等［21］研究相似，且Ang?ptl2/Angptl1 是STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR 的危險(xiǎn)因素，而支架直徑是STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR 的保護(hù)因素，提示支架直徑較短（?。?，Angptl2/Angptl1 升高均可能會(huì)增加行PCI 術(shù)STEMI 病人發(fā)生ISR 的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)及早確定Angptl2/Angptl1，及時(shí)采取相應(yīng)措施干預(yù)，預(yù)防STEMI病人術(shù)后發(fā)生ISR。

綜上，Angptl2/Angptl1 在行PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的STEMI 病人中水平較高，確定Angptl2/Angptl1 有利于臨床判定STEMI 病人PCI 術(shù)后是否發(fā)生ISR。但本研究未深入探討Angptl1、Angptl2 在STEMI 病人PCI 術(shù)后ISR 過程中的機(jī)制，且研究樣本較少，未動(dòng)態(tài)分析STEMI 后不同時(shí)間點(diǎn)Angptl2，Angptl1 的變化，后續(xù)需擴(kuò)大樣本、并結(jié)合基礎(chǔ)研究從多角度探究Angptl1、Angptl2 的作用機(jī)制及臨床價(jià)值，為預(yù)防STEMI病人PCI術(shù)后ISR提供新思路。