楊云飛，王愛田，趙華靈，付珊珊，張建軍，梁靜濤，李曉嵐

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）為ICU 危重病人常見合并證，累計(jì)30%～50%危重病人，該類病人極易發(fā)展為終末期腎衰竭，延長住院時(shí)間，導(dǎo)致病人生存率及生存質(zhì)量明顯下降［1-3］。因此，早期預(yù)測(cè)AKI 發(fā)生，對(duì)病人進(jìn)行檢測(cè)并及時(shí)予以臨床干預(yù)，抑制或延緩早期AKI進(jìn)展尤為關(guān)鍵。近年來，大量研究表明，金屬蛋白酶阻滯抑制劑-2（tissue inhib?itors of metalloproteinase，TIMP-2）、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-7（insulin like growth factors binding pro?tein，IGFBP7）等細(xì)胞周期阻滯生物標(biāo)志物可早期識(shí)別膿毒癥AKI、心臟病術(shù)后AKI，尤其是［TIMP-2］×［IGFBP-7］更具優(yōu)勢(shì)［4-6］，但其在老年病人中可否預(yù)測(cè)AKI 仍有待證實(shí)?；诖耍狙芯渴占以豪夏曛匕Y病人入住ICU 即刻、4 h、12 h、24 h尿液標(biāo)本，探究尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］與重癥病人AKI 的關(guān)系，并尋找最佳檢測(cè)時(shí)間，為臨床早期發(fā)現(xiàn)AKI 提供重要依據(jù)。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年5 月至2021 年6 月開灤總醫(yī)院150 例老年重癥病人作為研究對(duì)象，參考慢性腎臟疾病評(píng)估及管理指南中AKI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，根據(jù)AKI 發(fā)生與否分為AKI 組（n=56）與非AKI 組（n=94）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住ICU 后完成相關(guān)治療，未要求放棄治療；（2）入住ICU 后存活時(shí)間>48 h；（3）年齡>60 歲；（4）病歷資料詳細(xì)完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住ICU 前已確診AKI 者；（2）合并急慢性腎臟疾病史；（3）血液透析史者；（4）入住ICU 48 h 內(nèi)病死者；（5）少尿或無尿者；（6）病歷資料不全者。

1.2 方法受檢者于入住ICU 即刻、4 h、12 h、24 h收集尿液10 mL，室溫下靜置30 min，4 000 r/min 離心處理10 min，分離上層清液，貯存于-80 ℃環(huán)境下待檢；美國Astute 公司提供儀器及試劑盒以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定尿TIMP-2、IGFBP-7，乘積標(biāo)化后由機(jī)器直接報(bào)告測(cè)得［TIMP-2］×［IGFBP-7］數(shù)值，單位為（μg/L）2，操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 預(yù)后判定住院14 d內(nèi)，死亡或轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭病人判斷為預(yù)后不良；非死亡或非慢性腎衰竭病人判斷為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗(yàn)與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示、χ2檢驗(yàn)；采用logistic多因素回歸模型分析不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］與老年重癥病人AKI 關(guān)系；Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］與重癥病人預(yù)后不良的關(guān)系；繪制受試者操作特征（receiver op?erating characteristiccurve，ROC）曲線得到曲線下面積（areas under the curve，AUC），檢驗(yàn)不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］對(duì)老年重癥病人AKI 的診斷價(jià)值；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較AKI 組年齡、高血壓、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸、肌酐、降鈣素原、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓與非AKI組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 老年重癥病人150例臨床資料比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］比較AKI組ICU 4 h、12 h、24 h尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］均高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］組間、不同時(shí)間點(diǎn)及組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互作用相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 老年重癥病人150例不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］比較/［（μg/L）2，± s］

表2 老年重癥病人150例不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］比較/［（μg/L）2，± s］

注：AKI為急性腎損傷，ICU為重癥監(jiān)護(hù)室。

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2.3 不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］與老年重癥病人AKI關(guān)系的logistic回歸分析以老年重癥病人AKI作為因變量（非AKI=0，AKI=1），表1，表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，構(gòu)建logistic回歸方程，結(jié)果顯示，調(diào)整年齡、高血壓、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸、肌酐、降鈣素原、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓等其他混雜因素后，ICU4 h、12 h、24 h 尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］均為老年重癥病人AKI 發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

表3 老年重癥病人150例不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］與重癥病人AKI關(guān)系的logistic回歸分析

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］對(duì)老年重癥病人AKI 的診斷價(jià)值以老年重癥病人AKI 為陽性樣本，非AKI 為陰性樣本，繪制不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］對(duì)老年重癥病人AKI 診斷價(jià)值的ROC 曲線，結(jié)果顯示ICU 4 h、12 h、24 h 尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］對(duì)老年重癥病人AKI 診斷價(jià)值的AUC分別為0.78、0.83、0.88，見表4。

表4 老年重癥病人150例不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］對(duì)重癥病人AKI的診斷價(jià)值

2.5 不同預(yù)后病人不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］水平預(yù)后不良病人ICU 4、12、24 h 尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］均高于預(yù)后良好病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同預(yù)后病人尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］組間、不同時(shí)間點(diǎn)及組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互作用相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 老年重癥病人150例不同預(yù)后病人不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］比較/［（μg/L）2，± s］

表5 老年重癥病人150例不同預(yù)后病人不同時(shí)間點(diǎn)［TIMP-2］×［IGFBP-7］比較/［（μg/L）2，± s］

注：TIMP-2為金屬蛋白酶阻滯抑制劑-2，IGFBP-7為胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-7，ICU為重癥監(jiān)護(hù)室。

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2.6 預(yù)后不良Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析在校正年齡、高血壓、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸、肌酐、降鈣素原、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓等其他因素后，Cox 單因素、多因素分析均顯示ICU 4 h、12 h、24 h 尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］與重癥病人預(yù)后不良有關(guān)（P<0.05）。見表6。

表6 老年重癥病人預(yù)后不良Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，老齡化已成為我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域重要問題。據(jù)報(bào)道，2050 年，全球60歲以上人口比例將由2013 年的12%預(yù)計(jì)增加值21%［8-9］。老年群體通常合并糖尿病、高血壓等慢性疾病，極易并發(fā)AKI，尤其是ICU 重癥病人［10-11］。本研究中選取了150 例ICU 入住的老年重癥病人，其中56 例發(fā)生AKI，發(fā)生率為37.33%（56/150），與以往研究［12］基本一致。相關(guān)文獻(xiàn)支持，罹患AKI 的重癥病人可明顯增加病人相關(guān)病死率，給社會(huì)家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［13-14］。因此，早期及時(shí)預(yù)測(cè)老年重癥病人AKI尤為關(guān)鍵。

TIMP-2、IGFBP-7 均為細(xì)胞周期阻滯因子，在腎小管上皮細(xì)胞因炎癥損傷或缺血早期，二者參與腎小管上皮細(xì)胞細(xì)胞周期G1期的阻滯，以抑制帶有受損DNA 的細(xì)胞分裂，直至受損DNA 修復(fù)完成［15-16］，故TIMP-2、IGFBP-7參與了AKI早期病理變化，有作為AKI 早期診斷標(biāo)志物的可能性。相關(guān)研究指出，TIMP-2 對(duì)耦合α1β1 整聯(lián)蛋白對(duì)Shp-1 介導(dǎo)的細(xì)胞周期素依賴性激酶抑制劑p27Kip1 具有誘導(dǎo)作用，可促使其合成增加，使得細(xì)胞周期停滯在G1 期［17］，推測(cè)這可能是為了避免有絲分裂節(jié)約能量，而保存能量正是腎小管上皮細(xì)胞受損后適應(yīng)性反應(yīng)。另有研究證實(shí)，TIMP-2 參與炎癥、小管再生、細(xì)胞凋亡或衰老及細(xì)胞周期停滯等過程，而上述生物過程與AKI 發(fā)生關(guān)系密切［18］。腎小管上皮細(xì)胞受損時(shí)，細(xì)胞周期停滯最早出現(xiàn)，故損傷早期受損腎小管上皮細(xì)胞分泌TIMP-2，而大分子蛋白無法被腎小管重吸收，因此可預(yù)測(cè)AKI 發(fā)生［19］。IGFBP-7 與TIMP-2 作用機(jī)制類似，同樣可誘導(dǎo)細(xì)胞周期停滯于G1 期，也用于AKI 早期預(yù)測(cè)。2013 年，國外學(xué)者最先報(bào)道了［TIMP-2］×［IGFBP-7］可在12 h 內(nèi)預(yù)測(cè)AKI 2～3 級(jí)的發(fā)生，且優(yōu)于所有目前已知的腎損傷標(biāo)志物，如白細(xì)胞介素-18、腎損傷分子-1、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白等，使得AKI 診斷時(shí)間得到極大程度提前［20］。隨著臨床研究的不斷深入，［TIMP-2］×［IGFBP-7］可預(yù)測(cè)心臟手術(shù)后AKI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且其在外科領(lǐng)域的應(yīng)用獲得肯定［21］，但上述研究病人均來自歐美國家重癥醫(yī)學(xué)科，提示其預(yù)測(cè)效果可能在不同國家、人種及醫(yī)療中心間存在差異，故［TIMP-2］×［IGFBP-7］預(yù)測(cè)效果在其他人群中仍有待確認(rèn)。本研究嘗試將［TIMP-2］×［IGFBP-7］應(yīng)用于國內(nèi)老年重癥病人AKI 的預(yù)測(cè)，AKI 組ICU 4 h、12 h、24 h 尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］均高于非AKI 組，Logistic 回歸分析顯示ICU4 h、12 h、24 h 尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］均為重癥病人AKI 發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），提示［TIMP-2］×［IGFBP-7］在老年重癥病人入住ICU 4 h即出現(xiàn)升高現(xiàn)象，且在入住IUC 后各時(shí)間點(diǎn)，隨著尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］的增加，病人AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。

有研究表明，心臟手術(shù)病人術(shù)后4 h 檢測(cè)［TIMP-2］×［IGFBP-7］升高病人最終發(fā)展為AKI 的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［22］，而本研究繪制ROC 曲線顯示，ICU 4 h、12 h、24 h尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］對(duì)重癥病人AKI 診斷價(jià)值的AUC 分別為0.778、0.830、0.875，其中ICU 4 h 尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］預(yù)測(cè)AUC 值>0.6，具有一定預(yù)測(cè)效能，與上述研究結(jié)果相符，提示老年重癥病人AKI 的早期預(yù)警可通過入住ICU 4h尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］進(jìn)行，可實(shí)施早期原因分析及干預(yù)。此外，本研究中AKI 組隨入住ICU 時(shí)間延長，尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］繼續(xù)升高，且診斷ACU值明顯增加，提示AKI診斷成立，臨床應(yīng)及時(shí)予以積極有效干預(yù)措施，以期改善病人預(yù)后。此外，本研究中預(yù)后不良病人ICU 4 h、12 h、24 h 尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］均高于預(yù)后良好病人，且Cox 單因素、多因素分析均顯示ICU 4 h、12 h、24 h 尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］與重癥病人預(yù)后不良有關(guān)，提示臨床監(jiān)測(cè)老年重癥病人入住ICU 后［TIMP-2］×［IGFBP-7］，有助于預(yù)測(cè)預(yù)后。但本研究為單中心小樣本研究，且未對(duì)病人進(jìn)行長期隨訪，具有一定局限性，還需臨床擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，做進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，老年重癥病人入住ICU 后4 h、12 h、24 h 尿［TIMP-2］×［IGFBP-7］水平對(duì)AKI 具有早期評(píng)估價(jià)值，可作為AKI 早期預(yù)警、診斷指標(biāo)，值得臨床推廣與應(yīng)用。