聶其學(xué)，吳文周

據(jù)世界癌癥研究基金會稱，結(jié)直腸癌（CRC）（指結(jié)腸、直腸或肛門的惡性腫瘤）目前排在全球常見惡性腫瘤的第三位。僅僅2018 年，就診斷出超過180 萬例新發(fā)CRC 病例［1］。據(jù)統(tǒng)計，在我國，近年來，結(jié)腸癌病人較前比率增加了大約20%［2］。約20%~25%的CRC 病例是由遺傳易感性引起的，包括與DNA 修復(fù)、細胞周期和細胞凋亡相關(guān)的錯配修復(fù)基因的單基因突變［3］。DNA 錯配修復(fù)（MMR）對確保基因組的完整性的重要性不言而喻。MMR 通路的主要功能是識別和糾正DNA 在復(fù)制和重組過程中產(chǎn)生的堿基錯配或插入［4］MMR 缺陷的一個直接后果是基因組微衛(wèi)星區(qū)域的不穩(wěn)定性（MSI），而MSI 表型被廣泛用作腫瘤細胞MMR 缺陷的診斷標志物，其中MSI 對結(jié)腸癌病人的評估尤為重要，MMR 蛋白包括MLH1、PMS2、MSH2 及MSH6，其中任何一個表達缺失，都會導(dǎo)致MSI［5］。MSI在結(jié)直腸癌病人中起著至關(guān)重要的結(jié)果，研究表明，與微衛(wèi)星穩(wěn)定的結(jié)直腸腫瘤病人相比，MSI 結(jié)直腸癌病人對免疫治療的敏感性更高［6］。為了進一步了解微衛(wèi)星的不同狀態(tài)對結(jié)直腸癌病人的影響，本研究采用回顧性病例分析，從臨床及病理資料作相應(yīng)對比分析，探討MSI與臨床病理特征的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性病例分析，選取2015年1月至2021年5月安徽省第二人民醫(yī)院收治的符合條件的432 例結(jié)直腸癌病人，男性248 例，女性184 例，年齡范圍19～87 歲，其中MSI-H 組病人27例，MSI-L/MSS 組405 例，分別比較兩組病人的臨床及病理資料。納入標準：（1）臨床各數(shù)據(jù)資料完整，術(shù)前病理診斷為結(jié)直腸癌；（2）接受結(jié)直腸癌根治術(shù)（腹腔鏡手術(shù)或是開腹手術(shù)）。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）術(shù)前接受新輔助化療或是術(shù)前放化療；（3）由于腫瘤導(dǎo)致的機械性腸梗阻病人。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 觀察指標分別收集兩組數(shù)據(jù)的臨床及病理資料，臨床資料有性別、年齡、家族史、病程時間、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199），病理資料有腫瘤部位、腫瘤長徑、腫瘤組織學(xué)分型、病理學(xué)形態(tài)、腫瘤TNM 分期、分化程度、神經(jīng)脈管是否侵犯、癌結(jié)節(jié)有無。從以上各個方面比較兩組差異。TNM分期采用AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）第8版標準。

1.3 微衛(wèi)星狀態(tài)分析采用免疫組織化學(xué)方法檢測腫瘤組織中錯配修復(fù)基因MLH1、MSH2、MSH6及PMS2 的表達。其中有任何一項錯配修復(fù)基因表達缺失，被定義為MSI，否則定為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。其中一個表達缺失則稱為低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSIL），2種或2種以上蛋白表達缺失為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）。此蠟塊閱片由兩位病理醫(yī)師獨立閱片，并獨立分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（第25、75百分位數(shù)）、即M（P25，P75）表示，組間比較采用U檢驗（Z值表示）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征分析兩組病人在家族史中對比分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且MSI-H 組家族遺傳性可能性更大，在性別、年齡、病程時間、CEA、CA19-9 方面統(tǒng)計差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 結(jié)直腸癌432例微衛(wèi)星區(qū)域不同狀態(tài)下一般資料比較/例（%）

2.2 兩組病理學(xué)特征對比分析MSI-H 組在腫瘤發(fā)生部位上以右半結(jié)腸較多，而MSI-L/MSS 組以直腸發(fā)生較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在病理學(xué)形態(tài)上，MSI-H 組浸潤性較MSI-L/MSS 組明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在TNM 分期、原發(fā)腫瘤浸潤深度（T）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在腫瘤長徑方面，MSI-H 組腫瘤明顯較大于MSI-L/MSS 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而在腫瘤是否侵犯神經(jīng)方面，MSIL/MSS 組較MSI-H 明顯增多，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在癌結(jié)節(jié)方面，MSI-H 組病人癌結(jié)節(jié)明顯較多，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在腫瘤分化程度、遠處轉(zhuǎn)移情況（M）、組織學(xué)類型、脈管有無侵犯及增殖細胞核抗原（Ki-67）方面兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 結(jié)直腸癌432例微衛(wèi)星區(qū)域不同狀態(tài)下結(jié)直腸癌病人病理資料分析/例（%）

3 討論

微衛(wèi)星是由依次重復(fù)的短核苷酸片段（1～10個核苷酸，也稱為短串聯(lián)重復(fù)序列組成的DNA 序列），由于它們的重復(fù)性，這些DNA 片段在DNA 復(fù)制過程中容易出現(xiàn)DNA 聚合酶暫停和滑動，從而導(dǎo)致突變［7］。錯配修復(fù)（MMR），即DNA 修復(fù)系統(tǒng)，人類細胞DNA 在復(fù)制過程中可能會出現(xiàn)錯誤的核苷酸序列，在修復(fù)過程中，把錯誤的核苷酸序列從子鏈中清除，防止子代細胞發(fā)生基因突變，這種修復(fù)機制是為了校對新復(fù)制的DNA 和修復(fù)DNA 突變而存在的。MMR的產(chǎn)物是錯配修復(fù)蛋白，錯配修復(fù)蛋白包括Muts和Mutl兩大家族，其中前者包括MSH2、MSH3 和MSH6 等，后者包括MLH1、MLH3、PMS1 和PMS2。錯配修復(fù)系統(tǒng)功能缺陷的原因之一是胚系突變（家族遺傳性），突變可累及MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，這種胚系突變具有顯性遺傳性，會引起所謂林奇綜合征［8］。林奇綜合征是一種常染色體顯性疾病，由于存在已知影響DNA 錯配修復(fù)能力的基因突變，導(dǎo)致其終生患結(jié)直腸癌的風(fēng)險達到70%～80%。與其他散發(fā)性結(jié)腸癌相比，林奇綜合征發(fā)病年齡較早（中位年齡為40歲），病灶更靠近脾曲。林奇綜合征還會表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、尿路上皮癌等多種腸外腫瘤。當這些突變發(fā)生在微衛(wèi)星區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致重復(fù)DNA 序列的缺失或擴增時，這被稱為MSI，MSI 與導(dǎo)致人類細胞錯配修復(fù)缺陷（dMMR）的MMR 基因突變有關(guān)［9］。根據(jù)MSI突變位點的數(shù)目，可分為高突變型（MSI-H）、低突變性（MSI-L）和無突變型（MSS）。

癌癥免疫治療是一個新的快速發(fā)展的癌癥治療領(lǐng)域，現(xiàn)已成為繼外科手術(shù)、細胞毒性化療、放射和靶向治療以外新興的、有前景的腫瘤治療選擇。免疫療法背后的概念是利用對腫瘤細胞的免疫反應(yīng)，以便對惡性腫瘤更好的靶向治療。對惡性腫瘤的正常免疫反應(yīng)的一個組成部分是針對腫瘤細胞的T細胞活化。這種機制有幾個由免疫系統(tǒng)設(shè)置的檢查點，試圖保持這種反應(yīng)的平衡，防止過度激活和自我誘導(dǎo)的傷害。一個這樣的靶點是程序性免疫細胞死亡。T 細胞表面有一種受體，即程序性細胞死亡-1（PD-1）受體，由腫瘤細胞表面的PD-1 配體或鄰近的免疫細胞激活。這種配體與PD-1 受體的結(jié)合發(fā)出細胞凋亡的信號。抗PD-1 免疫療法是一種藥理學(xué)抗體，已開發(fā)出針對該靶點并促進持續(xù)的T 細胞活性以防止這些細胞凋亡?？筆D-1 免疫療法已被證明對多種癌癥有效。生物標志物已被確定用于更好地預(yù)測哪些癌癥可能對抗程序性細胞死亡-1（抗PD-1）免疫療法有反應(yīng)［10］。這些生物標志物包括PD-1受體及其配體的表達分析、高腫瘤突變負荷和MSI 的存在［11-12］。在結(jié)直腸癌中MSI-H 腫瘤的占比約為15%，而中晚期MSI-H 腫瘤僅占所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的2%~4%［13］。結(jié)直腸癌病人也可能受益于免疫治療，尤其是患有MSI-H 腫瘤的結(jié)直腸癌病人，他們對免疫治療的敏感性明顯高于患有MSS 及MSI-L 腫瘤的結(jié)直腸癌病人［14］。研究表明，MSI-H 結(jié)直腸癌病人比MSS/MSI-L 結(jié)直腸癌病人從免疫治療中獲益更多［15］。

本研究中，MSI-H 組在腫瘤發(fā)生部位上以右半結(jié)腸為主，且與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與Birgisson［16］的研究一致，充分表明了MSI 與結(jié)直腸癌的發(fā)生部位密切相關(guān)。在病理學(xué)形態(tài)上，MSIH 組浸潤性占9 例（33.3%）明顯高于MSI-L/MSS 組19（4.7%）（P<0.05），在分化程度上，MSI-H 組低分化腫瘤占16（59.3%），這說明在結(jié)直腸癌中，MSI-H 腫瘤的分化程度更低，在組織學(xué)類型中，MSI-H 組其病理分型多為低分化腺癌或低分化黏液腺癌，且少發(fā)生淋巴結(jié)浸潤及遠處轉(zhuǎn)移。充分說明了MSI-H病人的腫瘤更多見于右半結(jié)腸及低分化黏液腺癌，但相關(guān)文獻報道MSI-H 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更常見［17］。在本研究中的TNM分期中，MSI-H組的Ⅰ期及Ⅱ期腫瘤明顯高于MSI-L/MSS組，且在原發(fā)腫瘤浸潤深度上，MSI-H組T2 期腫瘤明顯高于對照組，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況中，MSI-H 組的N1 腫瘤亦明顯高于MSI-L/MSS 組（P<0.05），這與相關(guān)學(xué)者研究對比相似［18］。在腫瘤長徑方面，MSI-H 組明顯較大，且腫瘤神經(jīng)侵犯較多，亦伴有癌結(jié)節(jié)（P<0.05）。在臨床基本特征中，表現(xiàn)為MSI-L的結(jié)直腸癌家族史明顯較多（P<0.05）。

從相關(guān)研究表明，與微衛(wèi)星穩(wěn)定病人相比，微衛(wèi)星不穩(wěn)定病人的平均生存期更長，預(yù)后更佳［19］。在臨床及病理基本特征對比分析上，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定與低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定和微衛(wèi)星穩(wěn)定兩者比較有明顯差異，且微衛(wèi)星不穩(wěn)定分期更早，預(yù)后更好。但在腫瘤治療方面，手術(shù)切除腫瘤是基本，后續(xù)需要聯(lián)合化療或是免疫治療，這需要更進一步的研究分析。