涂大華 劉學東 邱華耀 黃思聰 歐陽家耀 區(qū)志堅 李春玲

( 佛山市第二人民醫(yī)院骨一科, 廣東 佛山 528000 )

骨折是由于外力的作用導致骨結構的完整及連續(xù)性中斷,是骨科的常見病。 臨床上四肢骨折多采用手術復位治療,而患肢腫脹是骨折術后常見的并發(fā)癥,由于術中局部軟組織損傷致使局部組織出現(xiàn)回流障礙,從而產(chǎn)生腫脹。 骨折術后腫脹及疼痛若不能及時治療,不僅會給患者造成極大的痛苦,還有較高風險引起深靜脈血栓形成,甚至導致截肢等嚴重后果。西醫(yī)臨床主要采取甘露醇及鎮(zhèn)痛藥物治療,雖取得一定療效,但是也常伴隨一些毒副作用[1]。 骨折術后腫痛在中醫(yī)學上并沒有明確的病名,但可根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸于“瘀血”“水腫”的范疇,治則上以活血化瘀、利水消腫為主。 近年來,中醫(yī)藥在臨床上的運用逐漸廣泛,諸多醫(yī)家將活血化瘀類方劑用于骨折術后腫痛的臨床治療,均取得不錯療效[2]。 現(xiàn)我院將苓桂活血化瘀除濕湯應用于骨折術后患者的臨床治療中,并觀察其對患者的腫脹、凝血指標及疼痛程度的影響,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月-2021 年12 月行骨折手術的患者96 例,采用簡單隨機化法分為2 組,各48例。 觀察組中男26 例,女22 例;年齡20 -72 歲,平均年齡為(55.51 ±8.13)歲;骨折部位:肱骨13 例,尺橈骨10 例,股骨14 例,脛腓骨11 例。 對照組中男23 例,女25 例;年齡22 -75 歲,平均年齡為(56.47±8.65)歲;骨折部位:肱骨12 例,尺橈骨13 例,股骨10 例,脛腓骨13 例。 2 組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05),具有可比性。 (1)納入標準:①結合影像學資料符合《實用骨科學》(第4版)[3]中有關四肢骨折診斷者;②中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中相關診斷者;③已行手術切開復位術者;④年齡20 -75 歲;⑤詳細知悉本研究并簽署同意書者。 (2)排除標準:①合并精神疾患或智力障礙者;②合并肝腎功能不全或心力衰竭者;③合并神經(jīng)損傷或術后嚴重感染者;④對本研究使用藥物不耐受者。

1.2 治療方法

2 組患者術后均給予抗感染、鎮(zhèn)痛、抗凝等常規(guī)預防性用藥,確診肢體腫脹后給予甘露醇注射液脫水治療,每天1 次,250 mL/次,連續(xù)治療14 天。 觀察組在此基礎上予以苓桂活血化瘀除濕湯口服。 具體方藥如下:桂枝15g,茯苓15g,西紅花10g,當歸12g,紅芍藥10g,川芎10g,生地15g,川牛膝10g,冬白術10g,蘇葉10g,甘草6g。 若瘀血嚴重可加莪術6g,若腫脹嚴重可加薏苡仁10g。 以上藥材加水煎煮,去渣取藥液200 mL,每天1 劑,分早晚2 次服用,連續(xù)治療14 天。

1.3 療效評定標準

臨床治愈:患肢腫脹度下降率≥90%,疼痛基本消失;顯效:70%≤患肢腫脹度下降率＜90%,疼痛明顯減輕;有效:30%≤患肢腫脹度下降率＜70%,患者疼痛稍減輕;無效:患肢腫脹度下降率＜30%,疼痛無明顯減輕。 腫脹度下降率= (治療前腫脹度-治療后腫脹度)/治療前腫脹度×100 %

1.4 觀察指標

觀察治療前后肢體腫脹度、疼痛程度、關節(jié)活動度、凝血指標、骨痂線評分及滿意度。 (1)肢體腫脹度。 分別于治療前及治療14 天后測量2 組患者患肢周徑,所有患者均采用同一規(guī)格軟尺進行測量,于患肢腫脹最嚴重處進行測量,一共測量2 次取平均值,再于健肢相同位置處同樣測量2 次取平均值。肢體腫脹度=(患肢周徑-健肢周徑)/健肢周徑×100 %。 (2)疼痛程度。 采用視覺模擬評分量表(VAS)[5]對疼痛程度進行評分,VAS 是在紙上畫出1條分為10 等分長10 cm 的橫線,一端為0 表示無痛,一端為10 表示疼痛十分劇烈。 分別于治療前及治療14 天后讓2 組患者根據(jù)自身情況進行評分,分數(shù)越高表示患者疼痛程度越嚴重。 (3)臨近關節(jié)活動度評分。 分別于治療前及治療14 天后對2 組患者骨折部位的臨近關節(jié)進行活動度評分,以健側關節(jié)為對照,活動度減少率≤10 % 記1 分,10 % ＜活動度減少率≤20 % 記2 分,以此類推,每減少10 % 多記1 分,評分范圍為1 -10 分,評分越高表示關節(jié)活動度越差。 活動度減少率=(健側關節(jié)活動度-患側關節(jié)活動度)/健側關節(jié)活動度×100 %。 (4)凝血指標。 2 組患者分別于治療前及治療14 天后使用抗凝真空采血管采集靜脈血,3200r/min 離心10 分鐘,使用全自動凝血分析儀(迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司,BCA-1000,吉械注準20182400078)進行檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D - 二聚體(D - Dimer)。 (5)骨痂線評分。 于治療14 天后對2 組患者行X 線檢查,觀察骨痂線生長情況進行評分。 未見明顯骨痂線,骨折斷端清晰記0 分;可見模糊骨痂線,斷端邊緣變模糊記1 分;骨痂線較清晰,但仍可見斷端邊緣記2 分;骨痂線明顯清晰,斷端邊緣基本消失記3 分。 評分越高骨痂生長情況越好。 (6)患者滿意度。 于治療14 天后采用自行設計的調(diào)查問卷調(diào)查2 組患者滿意度,問卷包含十分滿意、較滿意、不滿意3 項。 總滿意率=(十分滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100 %

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用(±s)表示,組間比較使用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)、百分率(n,%)表示,組間比較應用x2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效比較

治療14 天后,觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組臨床療效比較(n,%)

2.2 2 組及組間治療前后肢體腫脹度、VAS 及臨近關節(jié)活動度評分比較

治療14 天后,2 組肢體腫脹程度、VAS 評分、臨近關節(jié)活動度評分較治療前均明顯降低(P均＜0.05),且觀察組均低于對照組(P均＜0.05)。 見表2。

表2 2 組及組間治療前后肢體腫脹度、VAS 及臨近關節(jié)活動度評分比較(±s,n=48)

表2 2 組及組間治療前后肢體腫脹度、VAS 及臨近關節(jié)活動度評分比較(±s,n=48)

注:a 與本組治療前比較,P＜0.05。

組別肢體腫脹度(%)VAS 評分(分)臨近關節(jié)活動度(分)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組10.18 ±3.294.07 ±1.28a6.63 ±1.371.87 ±0.57a9.14 ±0.314.73 ±1.21a對照組9.72 ±3.254.68 ±1.42a6.81 ±1.422.16 ±0.68a9.22 ±0.285.34 ±1.32a t 0.6892.2110.6322.2641.3272.360 P 0.4920.0290.5290.0260.1880.020

2.3 2 組及組間治療前后凝血指標比較

治療14 天后,2 組PT、APTT 水平較治療前均明顯升高(P均＜0.05),且觀察組水平均高于對照組(P均＜0.05);2 組FIB、D -Dimer 水平較治療前均明顯降低(P均＜0.05),且觀察組水平均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。 見表3。

表3 2 組及組間治療前后凝血指標比較(±s,n=48)

表3 2 組及組間治療前后凝血指標比較(±s,n=48)

注:a 與本組治療前比較,P＜0.05。

APTT(s)FIB(g/L)D-Dimer(mg/L)組別PT(s)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組 10.58 ±1.2312.51 ±1.63a 24.57 ±4.1236.54 ±5.69a 3.23 ±0.582.31 ±0.42a 2.76 ±0.781.31 ±0.37a對照組 10.43 ±1.2111.76 ±1.57a 24.13 ±3.6533.74 ±5.15a 3.28 ±0.542.53 ±0.44a 2.58 ±0.811.51 ±0.48a t0.6022.2960.5542.5280.4372.5061.1092.286 P0.5480.0240.5810.0130.6630.0140.2700.024

2.4 2 組治療后骨痂線評分及患者滿意度比較

治療14 天后,觀察組骨痂線評分、患者滿意度均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。 見表4。

表4 2 組治療后骨痂線評分及患者滿意度比較(±s,n,%)

組別例數(shù)骨痂線滿意度十分滿意較滿意不滿意總滿意率觀察組481.03 ±0.3125(52.08)21(43.75)2(4.17)46(95.83)對照組480.89 ±0.2516(33.33)23(47.92)9(18.75)39(81.25)x2/t2.4366.5215.031 P 0.0170.0380.025

3 討論

四肢骨折是骨科的常見病,臨床上多采取手術復位治療,隨著手術技術越來越成熟,骨折術后常見伴隨癥狀的治療以及如何讓患者獲得更好的預后恢復逐漸成為越來越多醫(yī)者的新重心。 腫脹是骨折術后的常見癥狀,創(chuàng)傷及手術治療都能造成軟組織的損傷,致使大量體液滲出造成局部腫脹;另外血液中大量增加的炎性介質(zhì)又會加重腫脹的程度。 腫脹若不能及時控制,不僅會加重患者的疼痛,還可能會引發(fā)皮膚缺血導致張力性水泡,甚至引起傷口感染,并延遲骨折的愈合。 而術后的疼痛不僅會增加患者的痛苦,使患者因懼怕疼痛而延誤術后恢復鍛煉,還可能引發(fā)肌肉的攣縮,導致靜脈的回流受阻,從而又加重患者的腫脹[6]。 而人體因為外力和手術的創(chuàng)傷,致使一些人體組織碎片進入血液,炎性介質(zhì)大量增加,再加上患者術后長時間臥床的影響,導致患者血液呈高凝狀態(tài),提升了靜脈血栓的風險[7]。 因此,對骨折術后患者的腫脹疼痛及高凝狀態(tài)若不能及時糾正,不僅會加重患者的痛苦,還會影響其預后恢復,所以探尋更高效優(yōu)質(zhì)的治療方法是十分有意義的。

本研究中可見,2 組患者治療后肢體腫脹度及VAS 評分較治療前均明顯降低,且觀察組上述評分均低于對照組;2 組PT、APTT 水平較治療前均明顯升高,且觀察組水平均高于對照組,2 組FIB、D -Dimer 水平較治療前均明顯降低,且觀察組水平均低于對照組。 這說明西醫(yī)治療能有效減輕骨折術后患者的肢體腫脹度及疼痛程度,并糾正機體高凝狀態(tài),但是和苓桂活血化瘀除濕湯加減聯(lián)合治療效果更好。甘露醇是臨床上廣泛使用的高滲脫水藥物,能快速提高人體血漿及腎小管液的滲透壓,使得細胞外液中的水分進入到血管,從而起到減輕水腫的作用。甘露醇起效快,能迅速降低肢體水腫,但是其作用時間短,停藥后容易出現(xiàn)病情的反復。 甘露醇還能減少人體對鈉、鉀等電解質(zhì)的吸收,從而增加排尿量,增強脫水的作用,但是同時也會增加電解質(zhì)紊亂的風險。 而且甘露醇不能被人體吸收,幾乎全部都需要經(jīng)由腎臟進行代謝,給腎功能帶來了一定負擔,甚至可能引起滲透性腎病。 另外長期使用甘露醇還有可能出現(xiàn)皮膚壞死、過敏反應等不良反應,存在著一定的治療風險[8]。 塞來昔布是骨科常用的選擇性非甾體鎮(zhèn)痛藥物,能通過抑制環(huán)氧化酶-2(COX -2)的活性來減少前列腺素的生成,從而減輕機體炎癥反應,并減少相關疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生,達到消炎鎮(zhèn)痛的效果。 且塞來昔布起效迅速,能夠廣泛分布于人體組織中,還可通過血腦屏障作用于神經(jīng)中樞,從而達到降低機體炎性反應的目的。 塞來昔布因為對環(huán)氧化酶-1(COX-1)的抑制作用較小,故而與非選擇性非甾體鎮(zhèn)痛藥物相比,其產(chǎn)生的胃腸道反應較小。但是長期使用塞來昔布會增加患者心血管血栓、腦卒中等心血管疾病的風險,嚴重的甚至可能危及患者生命[9]。 利伐沙班是骨折術后常用抗凝藥物,能通過抑制凝血因子的活性來延長PT、APTT 水平,并能通過對多條凝血途徑發(fā)揮作用達到改善患者凝血功能的目的。 且利伐沙班人體利用率高,起效作用快,給藥后3 小時左右達即到藥峰濃度,持續(xù)作用較長。 但長期使用可能出現(xiàn)過敏、血小板減少等不良反應,還會增加患者的出血風險[10]。 中醫(yī)理論指出,外力及手術使得人體筋骨受創(chuàng),元氣虛耗,從而導致氣血運行不暢,水濕無力排出,同時又因局部血管及淋巴管的破裂損傷,體液外溢,內(nèi)停化瘀,加之氣血難行,故水瘀互結滯于皮膚腠理而發(fā)為腫脹。其后又因經(jīng)脈閉阻,筋肉拘攣,不通而痛。 故治則上應予以活血祛瘀、利水消腫、行氣止痛[11]。 本次研究選用的方劑苓桂活血化瘀除濕湯,是由東漢醫(yī)學家張機的《金匱要略》中記載的活血化瘀經(jīng)典方劑“桂枝茯苓湯”化裁而來。 方中桂枝能溫經(jīng)通絡、溫陽化氣,西紅花能活血祛瘀,二者共為君藥,配伍使用共行活血化瘀、消腫止痛之功。 茯苓、冬白術二者能益氣健脾、利水燥濕,與桂枝同用能助膀胱運化水液之力,利小便,排水濕,且中醫(yī)理論認為脾虛則易生濕,茯苓與冬白術能補脾益氣,增強脾對水液的吸收與輸布,則水濕自除;當歸、生地二者能養(yǎng)血補血,與西紅花同用既能破除舊瘀,又能養(yǎng)護新血,使新生血液能夠濡養(yǎng)氣滯血瘀之處,從而使氣血運行調(diào)暢,腫痛得以消退;此4 味共為臣藥,共助君藥溫陽化水,活血祛瘀之效。 再輔以川芎、紅芍藥加強本方活血化瘀,行氣止痛之效;川牛膝不僅能通利關節(jié),還能助利尿逐濕之功;蘇葉通達經(jīng)脈、行氣寬中。 諸藥合用,共行活血祛瘀、利水消腫、行氣止痛之效[12]。本研究中顯示,治療后觀察組臨床療效高于對照組;2 組治療后臨近關節(jié)活動度評分較治療前均明顯降低,且觀察組均低于對照組;治療后觀察組骨痂線評分、患者滿意度均高于對照組。 這說明苓桂活血化瘀除濕湯加減在骨折術后患者的治療中臨床療效顯著,并能提升關節(jié)功能,促進骨折愈合,提高患者滿意度。 本研究中使用的苓桂活血化瘀除濕湯加減能夠活血祛瘀、利水消腫、行氣止痛,與西醫(yī)治療聯(lián)用能顯著提高臨床效果。 據(jù)相關現(xiàn)代藥理學研究表明,西紅花中的有效成分西紅花苷能通過抑制內(nèi)皮細胞的減少而起到抗動脈粥樣硬化的作用,從而有效減少血栓的形成,并且還具有一定的抗炎作用[13]。 茯苓中的有效成分茯苓酸則具有良好的抗炎作用,并能改善腸道微循環(huán),從而在水腫的治療上取得顯著的臨床效果[14]。 桂枝中含有的桂皮醛等有效成分,不僅具有鎮(zhèn)痛消炎的作用,還能促進排尿減輕水腫,擴張血管改善循壞,并能抗血小板聚集,糾正高凝狀態(tài)[15]。 川牛膝中的有效成分主要是多糖類、甾酮類等,能夠消炎、抗骨質(zhì)疏松,并能促進軟骨細胞生成,從而促進關節(jié)功能恢復及骨折愈合[16]。 以上相關藥理研究進一步說明了苓桂活血化瘀除濕湯加減能夠消除患者炎癥,減輕水腫疼痛,提高關節(jié)活動,改善凝血功能,促進骨折愈合。 且苓桂活血化瘀除濕湯加減療法使患者獲得更好的治療效果的同時,還具有費用低廉、安全性高的特點,因此能獲得更高患者滿意度。

綜上所述,與單純西藥治療相比,在骨折術后的治療中聯(lián)合使用苓桂活血化瘀除濕湯加減能更好的減輕患者肢體腫脹,糾正患者血液高凝狀態(tài),鎮(zhèn)痛效果更佳,臨床效果提升顯著,具有一定安全性,值得臨床上進一步的研究與推廣應用。