周媛媛, 周 玨, 許 飚, 孫明霞

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院, 1. 重癥醫(yī)學(xué)科, 2. 感染管理科, 江蘇 南京, 210000)

重癥監(jiān)護病房(ICU)患者因基礎(chǔ)疾病多、免疫力受損嚴(yán)重、侵入性操作多等原因,醫(yī)院感染發(fā)生率顯著高于其他病房患者。隨著廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛及聯(lián)合使用,病原菌致病力增強,耐藥性日趨嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)多重耐藥菌株。ICU中多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢,可導(dǎo)致患者ICU留滯時間延長、住院總費用增加、病死率升高等一系列后果[1]。目前,多重耐藥革蘭陰性菌感染是全球ICU面臨的主要挑戰(zhàn)之一,且其流行趨勢的地理差異較大,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)趨勢評估當(dāng)前醫(yī)院感染現(xiàn)狀及耐藥現(xiàn)狀[2]。本研究回顧性分析2019—2021年南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院(下稱“本院”)ICU醫(yī)院感染中多重耐藥菌的流行趨勢及耐藥現(xiàn)狀,并分析ICU醫(yī)院感染患者預(yù)后的危險因素,以期為ICU醫(yī)院感染防控提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月—2021年12月本院ICU收治的242例醫(yī)院感染患者的原始病歷資料。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3], 多重耐藥菌是指對臨床使用的≥3類抗菌藥物同時耐藥的病原菌[4]。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 反復(fù)入住ICU者; ② ICU住院時間不滿48 h者; ③ 入住ICU后48 h內(nèi)未留取病原學(xué)標(biāo)本者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批件號KY2022427)。

1.2 觀察指標(biāo)

患者一般情況,包括年齡、性別; 伴隨疾病或癥狀,包括糖尿病、高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、昏迷/癡呆、休克; 是否有侵入性操作,包括氣管插管、氣管切開、有創(chuàng)機械通氣時間、留置尿管、深靜脈置管; 血清學(xué)指標(biāo),包括血清白蛋白、前白蛋白、胱抑素C、血肌酐水平; ICU常用評分,包括急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分和序貫器官衰竭估計(SOFA)評分; 醫(yī)院感染相關(guān)情況,包括醫(yī)院感染的病原體及其耐藥情況、醫(yī)院感染部位、醫(yī)院感染發(fā)生前是否使用碳青霉烯類抗生素; ICU住院期間預(yù)后,分為生存和死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究共納入ICU醫(yī)院感染患者242例,其中男152例、女90例,年齡27～97歲,平均(75.92±14.10)歲,生存157例(占64.88%), 死亡85例(占35.12%)。醫(yī)院感染患者感染部位分布情況: 肺部感染95例(占39.26%), 血流感染86例(占35.54%), 泌尿道感染54例(占22.31%), 胸腔感染2例(占0.83%), 皮膚感染2例(占0.83%), 腹腔感染1例(占0.41%), 顱內(nèi)感染1例(占0.41%), 膽道感染1例(占0.41%)。

2.2 ICU醫(yī)院感染中多重耐藥菌分布情況

2019—2021年本院ICU共檢出醫(yī)院感染242例,其中多重耐藥菌感染173例,占71.49%。2021年ICU醫(yī)院感染中多重耐藥菌感染占比相較于2019年、2020年有所下降; 多重耐藥菌感染中,革蘭陰性菌感染占比呈逐年上升趨勢,感染率居前5位的病原菌分別為肺炎克雷伯菌(45例)、鮑曼不動桿菌(40例)、銅綠假單胞菌(15例)、大腸埃希菌(13例)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA, 11例),其中肺炎克雷伯菌感染占比呈逐年增高趨勢,而銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、MRSA感染占比呈逐年下降趨勢。見表1。

表1 2019—2021年ICU醫(yī)院感染病原菌分布情況[n(%)]

2.3 多重耐藥菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2019—2021年ICU多重耐藥菌感染中,排名前3位的病原菌分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌。肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均高于90%, 且2021年對多黏菌素B的耐藥率從2019年的1.00%上升至4.12%, 見圖1。鮑曼不動桿菌對頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均高于90%, 對頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素的耐藥率相對較低(且2021年對這2種抗生素的耐藥率較2020年下降),見圖2。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、多黏菌素B的耐藥率均呈逐年下降趨勢,見圖3。

圖1 2019—2021年ICU醫(yī)院感染中肺炎克雷伯菌耐藥率分析

圖2 2019—2021年ICU醫(yī)院感染中鮑曼不動桿菌耐藥率分析

圖3 2019—2021年ICU醫(yī)院感染中銅綠假單胞菌耐藥率分析

2.4 ICU醫(yī)院感染患者預(yù)后的單因素分析

死亡組患者年齡、性別與生存組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 與生存組比較,死亡組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分和胱抑素C、血肌酐水平升高,前白蛋白水平降低,伴有休克、深靜脈置管、有創(chuàng)機械通氣時間>7 d者占比更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 ICU醫(yī)院感染患者預(yù)后的單因素分析

2.5 ICU醫(yī)院感染患者死亡的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的8個因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示, SOFA評分升高(OR=1.146, 95%CI: 1.026～1.279,P=0.016)、有創(chuàng)機械通氣時間>7 d(OR=2.010, 95%CI: 1.049～3.854,P=0.035)、前白蛋白水平降低(OR=0.992, 95%CI: 0.988～0.997,P=0.001)是ICU醫(yī)院感染患者死亡的獨立危險因素(P<0.05), 見表3。

表3 ICU醫(yī)院感染患者死亡的多因素Logistic回歸分析

2.6 危險因素對ICU醫(yī)院感染患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值

ROC曲線結(jié)果顯示,以前白蛋白為預(yù)測變量,AUC為0.646, 敏感度為0.694, 特異度為0.656; 以SOFA評分為預(yù)測變量,AUC為0.678, 敏感度為0.659, 特異度為0.662; 前白蛋白與SOFA評分聯(lián)合預(yù)測ICU醫(yī)院感染患者死亡風(fēng)險的AUC為0.719, 大于單獨預(yù)測的AUC, 敏感度為0.671, 特異度為0.694。見表4、圖4。

表4 前白蛋白、SOFA評分對醫(yī)院感染患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值

圖4 前白蛋白、SOFA評分預(yù)測ICU醫(yī)院感染患者死亡的ROC曲線

3 討 論

多重耐藥菌定植或感染在ICU中廣泛存在[1], 病原菌常定植于肺部、泌尿道、腸道等,當(dāng)患者免疫功能低下時,定植菌可引發(fā)感染,易進(jìn)展為膿毒癥、多器官功能衰竭等,治療難度大,醫(yī)療費用高,且患者往往預(yù)后不良。多重耐藥菌存在多種耐藥機制,且不同地域、不同時期的流行特征存在差異[5]。本研究回顧性分析2019—2021年本院ICU的多重耐藥菌醫(yī)院感染流行特征,并進(jìn)一步分析ICU醫(yī)院感染患者死亡的危險因素,旨在了解本院ICU耐藥菌流行趨勢及耐藥性,針對危險因素制訂相應(yīng)防治措施,從而改善患者預(yù)后。2019—2021年本院ICU醫(yī)院感染以肺部感染最常見,與其他研究[6]類似,這可能與多數(shù)ICU患者氣道開放,完整的呼吸道防御機制被破壞,呼吸機相關(guān)性肺炎增多有關(guān); 其次為血流感染,與ICU中需留置深靜脈管道者占比較高有關(guān)。2019—2021年,本院ICU醫(yī)院感染中多重耐藥菌感染占比高達(dá)71.49%, 其中革蘭陰性菌占比呈逐年上升趨勢,耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌占比呈逐年升高趨勢,而肺炎克雷伯菌對各類抗生素的耐藥率均較高,甚至出現(xiàn)全耐藥肺炎克雷伯菌,治療難度極大,患者預(yù)后極差。程潔等[7]從機械通氣的老年肺部感染患者中得到277株病原菌,以革蘭陰性菌為主,銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌均表現(xiàn)出多重耐藥性,且肺炎克雷伯菌耐藥性最高,與本研究結(jié)果類似。ICU常見多重耐藥菌易在物體表面定植,易在環(huán)境中傳播,故醫(yī)務(wù)人員需做好床單元的接觸隔離與手衛(wèi)生,醫(yī)院感染管理部門應(yīng)實時監(jiān)測并及時反饋,從而及時調(diào)整防控對策。近年來,本院充分認(rèn)識到ICU多重耐藥菌感染的嚴(yán)峻形勢并成立院感管理小組,今后可根據(jù)全院及ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染流行趨勢與耐藥性,與醫(yī)院感染管理部門相互協(xié)作,不斷完善多重耐藥菌感染管理制度,規(guī)范使用抗生素,通過多部門、多學(xué)科共同協(xié)作,進(jìn)一步降低醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌感染的發(fā)生率。

本研究單因素分析結(jié)果顯示,與生存組比較,死亡組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分和胱抑素C、血肌酐水平升高,前白蛋白水平降低,伴有休克、深靜脈置管、有創(chuàng)機械通氣時間>7 d者占比更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。APACHE Ⅱ評分、SOFA評分是目前ICU常用的評分系統(tǒng),研究[8-9]證實,其在預(yù)測膿毒癥、多器官功能衰竭等疾病患者死亡風(fēng)險方面具有重要意義。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示, SOFA評分升高是ICU醫(yī)院感染患者死亡的獨立危險因素, SOFA評分每增加1分,其死亡風(fēng)險相應(yīng)增加1.146倍,故醫(yī)院感染若進(jìn)展成多器官功能衰竭,患者死亡風(fēng)險將明顯增加。ROC曲線顯示, SOFA評分對ICU醫(yī)院感染患者死亡的預(yù)測價值較高,最佳截斷值為6.5分,相較于APACHE Ⅱ評分預(yù)測價值更高,可更好地指導(dǎo)臨床治療。

本研究發(fā)現(xiàn),前白蛋白水平降低是ICU醫(yī)院感染患者死亡的獨立危險因素。前白蛋白由肝臟合成,其變化可受炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)攝入及肝功能的影響。研究[10-11]顯示,前白蛋白水平與重癥患者預(yù)后相關(guān),對重癥患者死亡風(fēng)險有一定預(yù)測價值。另有研究[12]表明,在感染性疾病中,前白蛋白也可作為疾病嚴(yán)重程度評估和治療效果監(jiān)測的可靠指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn), ICU醫(yī)院感染患者前白蛋白水平越低, 死亡風(fēng)險越大, ROC曲線顯示前白蛋白預(yù)測ICU醫(yī)院感染患者死亡的AUC為0.646, 最佳截斷值為111.5 mg/L, 提示前白蛋白水平可作為判斷ICU醫(yī)院感染患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。此外,前白蛋白聯(lián)合SOFA評分預(yù)測ICU醫(yī)院感染患者死亡的AUC為0.719, 大于單指標(biāo)預(yù)測的AUC, 且特異度亦有所提高,表明聯(lián)合應(yīng)用的預(yù)測價值更高。

本研究結(jié)果顯示,有創(chuàng)機械通氣時間>7 d是ICU醫(yī)院感染患者死亡的獨立危險因素。流行病學(xué)研究[13]顯示,呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率為5%～40%, 是ICU醫(yī)院感染的主要類型。另有研究[14]發(fā)現(xiàn),機械通氣是ICU患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的獨立危險因素。氣道開放患者自然防御能力(聲門和喉部的咳嗽反射能力)喪失,且反復(fù)吸痰易導(dǎo)致下呼吸道黏膜損傷,隨著機械通氣時間的延長,氣道纖毛運動減弱,纖毛清除能力下降,一些定植于咽喉部及下氣道內(nèi)的病原菌可致病[15], 使患者死亡風(fēng)險顯著增加。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時評估機械通氣患者脫機拔管指征,縮短其機械通氣時間,從而減少VAP發(fā)生,降低患者病死率。

綜上所述, 2019—2021年本院ICU多重耐藥菌的醫(yī)院感染形勢嚴(yán)峻,多重耐藥肺炎克雷伯菌感染率呈逐年上升趨勢,且其對多種常見抗菌藥物的耐藥率均較高,致病力強,治療難度大。對于ICU醫(yī)院感染患者,臨床醫(yī)務(wù)人員需重點監(jiān)測其SOFA評分、前白蛋白水平,盡量縮短其有創(chuàng)機械通氣時間,更重要的是預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生,做好醫(yī)院感染的目標(biāo)監(jiān)測、流程優(yōu)化、措施落實等,從而降低ICU醫(yī)院感染發(fā)生率及患者病死率。