托 婭, 張春媛 , 姜 偉, 夏建軍, 陳 暢, 王雪歡

(1. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心 綜合外科, 河北 秦皇島, 066100;2. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院, 河北 石家莊, 050011)

腎移植已成為終末期腎病理想的治療方式[1], 相比血液透析與腹膜透析,腎移植總體費(fèi)用低,患者生存率、生活質(zhì)量水平較高[2-3]。腎移植手術(shù)對終末期腎病患者的療效較好,但患者在手術(shù)后需長期服用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)、霉酚酸酯類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物,以預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生[4]。由于患者易合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病,需要輔助相應(yīng)的藥物治療,因此腎移植受者的術(shù)后藥物治療存在種類多及用藥時(shí)間長、方案復(fù)雜的特點(diǎn)。藥物依從性一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容,其直接影響腎移植受者的預(yù)后及生命安全[5]。本研究探討腎移植受者術(shù)后藥物依從性管理方法的效果、可行性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2019年3月接受腎移植手術(shù)并進(jìn)行術(shù)后復(fù)查的腎移植受者110例為研究對象,隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組55例。觀察組男38例,女17例,年齡25～62歲; 對照組男40例,女15例,年齡29～65歲。2組患者的年齡、文化程度、婚姻狀況、年收入及移植時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究時(shí)間為6個(gè)月。對照組1例患者由于更換隨訪醫(yī)院未能完成問卷調(diào)查,最終納入觀察組55例和對照組54例。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 知情且同意參與研究者; ② 入組時(shí)血肌酐在正常范圍者; ③ 資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床資料不全者; ② 中途退組,隨訪資料不全者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)干預(yù),在患者主動復(fù)查或住院時(shí),由醫(yī)護(hù)人員講解藥物治療相關(guān)知識,告知患者用藥方式、劑量、時(shí)間及注意事項(xiàng)等,要求患者按時(shí)服藥及復(fù)查。

觀察組干預(yù)方式: ① 講解藥物相關(guān)知識及重要作用。在患者住院、門診時(shí),通過當(dāng)面講解、發(fā)放腎移植術(shù)后康復(fù)宣傳資料、電話隨訪、微信等方式,幫助患者熟知藥物的名稱、劑量、目的、注意事項(xiàng)及免疫抑制劑藥物和飲食的關(guān)系,強(qiáng)調(diào)移植后及時(shí)、定期、足量用藥的重要性。② 定期了解患者用藥情況。每月通過電話、微信、短信等方式進(jìn)行1次隨訪,了解患者用藥及身體狀況,提醒定時(shí)復(fù)查; 與患者家屬保持聯(lián)系,告知家屬對患者進(jìn)行主動關(guān)懷,督促患者正確用藥。由主管醫(yī)生和患者保持聯(lián)系,指導(dǎo)患者用藥,并根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整藥量,當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀或疑問時(shí),可以主動聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行咨詢。③ 了解患者復(fù)查情況。記錄患者復(fù)查時(shí)間并提前提示,在患者來復(fù)查時(shí),及時(shí)搜集檢查資料,并根據(jù)檢查結(jié)果由醫(yī)生為患者做出詳細(xì)解釋并對目前用藥給予指導(dǎo)。對未能按時(shí)復(fù)查的患者,主動詢問原因,強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性,積極鼓勵、督促患者及時(shí)復(fù)查。

應(yīng)用Morisky問卷(MMAS-8)在調(diào)查起始和結(jié)束時(shí)分別進(jìn)行問卷調(diào)查。該量表的8個(gè)條目分別為: ① 您是否有時(shí)忘記服藥?② 在過去的2周內(nèi),是否有一天或幾天您忘記服藥?③ 治療期間,當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí),您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥?④ 當(dāng)您外出時(shí),您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物?⑤ 昨天您服用藥物了嗎?⑥ 當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或者消失時(shí),您是否停止過服藥?⑦ 您是否覺得堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難?⑧ 您覺得要記起按時(shí)按量服用藥物很難嗎?①～⑦題回答“是”者得0分,回答“否”者得1分,第⑤題是反向計(jì)分; 第⑧題有5個(gè)備選答案,分別是“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“所有時(shí)間”,依次計(jì)分為1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。此量表滿分為8分, 8分為依從性好, 6～<8為依從性中等, <6分為依從性低。中文版MMAS-8的Cronbach＇s α系數(shù)為0.81。

1.3 觀察指標(biāo)

① 免疫抑制劑血液藥物濃度?；颊卟捎免}調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)+嗎替麥考酚酯+激素的三聯(lián)免疫抑制方案。每月復(fù)查1次免疫抑制劑血藥濃度。在清晨、下次服藥前30 min, 采集空腹靜脈血2 mL, 使用德國西門子SYVA藥物濃度分析系統(tǒng)及配套試劑,采用酶放大免疫分析法(EMIT), 嚴(yán)格按操作說明檢測患者全血他克莫司或環(huán)孢素藥物濃度。他克莫司血藥濃度范圍: 術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)維持在6～10 ng/mL; 術(shù)后4～12個(gè)月的目標(biāo)濃度維持在4～10 ng/mL; 術(shù)后1年以上的目標(biāo)濃度為4～8 ng/mL。環(huán)孢素血藥濃度: 術(shù)后1～3個(gè)月的霉酚酸谷值濃度(C0)維持在150～250 ng/mL; 術(shù)后4～12個(gè)月C0目標(biāo)濃度為120～250 ng/mL, 術(shù)后1年以上C0目標(biāo)濃度為80～120 ng/mL[6]。

② 血肌酐檢測。清晨抽取空腹靜脈血,采用紫外酶法檢測血肌酐,以血肌酐≥106 μmol/L為異常。儀器為美國貝克曼AU5800, 試劑為英國朗道實(shí)驗(yàn)診斷有限公司提供。

③ 估算腎小球?yàn)V過率。根據(jù)根據(jù)改良的簡化MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率: 估算腎小球?yàn)V過率=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×1(男性); 估算腎小球?yàn)V過率=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)。

④ 急性排斥反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)研究期間,因臨床診斷為急性排斥反應(yīng)入院的患者。

⑤ 尿蛋白及血紅蛋白檢測結(jié)果。尿蛋白采用晨尿,應(yīng)用全自動尿液分析儀檢測。抽取靜脈血,采用西森美康XT-1800i血液分析儀檢測血紅蛋白含量,試劑均為儀器配套試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 MMAS-8問卷結(jié)果

本研究開始及結(jié)束時(shí)各發(fā)放問卷110份,回收109份,對照組1例患者由于更換隨訪醫(yī)院未能完成調(diào)查。研究開始時(shí),觀察組和對照組間依從性好、中等和差的患者的MMAS-8評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 研究結(jié)束時(shí),2組依從性好、中等和差的患者的MMAS-8評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組依從性好的患者比率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(92.73%、75.93%,P<0.05)。見表1。

表1 MMAS-8問卷結(jié)果[n(%)]

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.2.1 免疫抑制劑血藥濃度: 觀察組共檢測330次,對照組共檢測324次。觀察組血藥濃度達(dá)標(biāo)率、未達(dá)標(biāo)率分別為81.82%(270/330)、18.18%(60/330); 對照組血藥濃度達(dá)標(biāo)率、未達(dá)標(biāo)率分別為73.77 %(239/324)、26.23%(85/324)。觀察組未達(dá)標(biāo)率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 血肌酐測定值和腎小球?yàn)V過率: 觀察組共測得結(jié)果330次,對照組共測得結(jié)果324次。在術(shù)后第5、6個(gè)月, 2組血肌酐水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。在術(shù)后6個(gè)月, 2組估算腎小球?yàn)V過率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表2 血肌酐檢測結(jié)果 μmol/L

表3 估算腎小球?yàn)V過率結(jié)果 mL/(min·1.73 m2)

2.2.3 尿蛋白及血紅蛋白: 觀察組出現(xiàn)尿蛋白異常次數(shù)為9次,血紅蛋白含量為(139.70±24.26) g/L; 對照組出現(xiàn)尿蛋白異常次數(shù)為12次,血紅蛋白含量為(136.12±16.39) g/L, 2組尿蛋白異常次數(shù)、血紅蛋白含量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組依從性好患者共89例,依從性中等/差患者共20例。依從性好的患者出現(xiàn)尿蛋白異常次數(shù)為6次,低于依從性中等/差患者的15次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。依從性好的患者血紅蛋白為(155.05±24.98) g/L, 高于依從性中等/差患者的(141.92±21.95) g/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 急性排斥反應(yīng)

觀察組未發(fā)生急性排斥反應(yīng),對照組有1例患者因臨床診斷為急性排斥反應(yīng)住院治療。2組急性排斥反應(yīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

2.4 影響依從性的因素

分析影響依從性的潛在因素后發(fā)現(xiàn),依從性好和依從性中等/差患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 不同醫(yī)保類型、術(shù)后時(shí)間、年收入方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 影響依從性的因素[n(%)]

3 討 論

通過定期隨訪、個(gè)體化用藥指導(dǎo)以及健康教育等方式,加強(qiáng)對移植術(shù)后患者的管理,對于受者的生活質(zhì)量以及移植腎的長期存活都有積極意義。免疫因素介導(dǎo)的排斥反應(yīng)是移植腎衰竭的最主要因素[7], 腎移植術(shù)后為了預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生,患者需長期、連續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑,以有效抑制淋巴細(xì)胞針對移植物抗原的特異性活化,對避免排斥反應(yīng)、保證移植物的存活起重要作用。但免疫抑制劑具有治療窗窄、個(gè)體藥動學(xué)和藥效學(xué)變異性大的特性,藥物的不良反應(yīng)以及藥物的相互作用也與免疫抑制劑的血藥濃度密切相關(guān)[8-9]。因此,移植受者必須定期檢測免疫抑制劑血藥濃度及相關(guān)生化指標(biāo),以避免免疫抑制劑過量帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)增加,以及免疫抑制不足帶來的排斥反應(yīng)[10-11]。研究[12]表明,患者用藥依從性差與移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)、排斥、感染等并發(fā)癥相關(guān)。臨床上由于患者服用的藥物種類、數(shù)量較多、藥物治療方案比較復(fù)雜,同時(shí)術(shù)后治療費(fèi)用較高,以及患者對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心,這些都會影響患者服藥依從性。

本研究中,觀察組的用藥依從性顯著高于對照組,提示患者的依從性教育在腎移植術(shù)后隨訪中的重要性。腎移植患者在長期的治療過程中,由于疾病本身的復(fù)雜性、移植后長期的治療過程及患者身體不適、運(yùn)動耐力下降以及經(jīng)濟(jì)、家庭等多方面的壓力,會導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[13-15], 從而影響治療依從性和患者的身心健康。通過定期隨訪督促患者遵從醫(yī)囑配合治療,在溝通交流中給予患者正面信息支持,鼓勵積極治療,同時(shí)動員家屬力量,幫助患者維持良好的用藥行為,給予患者社會支持和人文關(guān)懷,緩解疾病帶來的負(fù)性情緒,有利于建立良好治療依從性[16]。在調(diào)查過程中,本研究發(fā)現(xiàn),患者也希望得到并愿意接受來自醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)意見,經(jīng)常溝通使患者感受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和專業(yè)素養(yǎng),有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系,更利于移植受者長期的健康管理。

本研究中,觀察組血藥濃度的達(dá)標(biāo)率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明持續(xù)的依從性教育能夠不斷提高患者對治療的認(rèn)知程度,促使患者積極接受藥物治療,并按醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測身體各項(xiàng)指標(biāo)。相關(guān)研究[5]表明,在晚期移植物喪失的患者中,有1/3是由于對藥物治療的依從性不好,從而導(dǎo)致慢性排斥反應(yīng),因此,對于移植術(shù)后患者要加強(qiáng)隨訪,教育患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑,出現(xiàn)異常癥狀不擅自加藥減藥,及時(shí)就醫(yī)。本研究結(jié)果表明,第6個(gè)月時(shí),觀察組和對照組的血肌酐和估算腎小球?yàn)V過率存在顯著差異,表明用藥依從性管理對移植腎遠(yuǎn)期存活有積極意義。2組的急性排斥反應(yīng)發(fā)生率均較低,分析原因?yàn)橐环矫嫘滦兔庖咭种苿┚哂辛己每古懦庾饔?另一方面由于急性排斥反應(yīng)好發(fā)于移植早期[17], 本研究患者均為移植術(shù)后1年以上且研究時(shí)間較短。觀察組的尿蛋白異常發(fā)生率和血紅蛋白含量低于對照組,但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。依從性好患者血紅蛋白顯著含量高于依從性中等/差的患者。分析原因可能與依從性好的患者腎功能較好有關(guān),與既往研究[18-19]一致。血紅蛋白含量與紅細(xì)胞增多癥(PTE)密切相關(guān),嚴(yán)重的PTE患者會出現(xiàn)頭痛、眩暈、視力模糊等癥狀,與心腦血管栓塞相關(guān),因此血常規(guī)是腎移植術(shù)后復(fù)查必不可少的項(xiàng)目之一。醫(yī)保類型、年收入和術(shù)后時(shí)間對依從性的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,前兩者與患者的經(jīng)濟(jì)情況有關(guān),腎移植的治療費(fèi)用較高,患者顧慮較多會影響服藥依從性,易出現(xiàn)不按醫(yī)囑服藥、自行減藥、不按時(shí)復(fù)查等現(xiàn)象。研究[20-21]表明,術(shù)后依從性隨術(shù)后時(shí)間延長而降低,患者的服藥依從性也越差,與本研究一致。移植手術(shù)成功只是患者新生活的第一步,移植術(shù)后的排斥反應(yīng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[22]。因此醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)關(guān)注這部分患者,加強(qiáng)術(shù)后隨訪。

本研究中所采取的方法為傳統(tǒng)方法,腎移植受者長期管理涉及患者依從性、并發(fā)癥等多個(gè)方面[23], 希望未來能開發(fā)出更簡捷、精準(zhǔn)的專業(yè)化隨訪模式。