魏 敏, 劉 軍

(江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院 腎臟內(nèi)科, 江蘇 淮安, 223002)

目前,維持性血液透析已成為終末期腎病患者的主要治療手段[1]。全球維持性血液透析患者數(shù)量正在迅速增加,透析患者數(shù)量每年增加6%。由于透析引起的分解代謝作用,包括氨基酸丟失、飲食攝入不足、炎癥和代謝性酸中毒,維持性血液透析患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[2]。據(jù)報(bào)道[3-4], 維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為15%～75%, 其中6%～8%的患者患有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,其是影響透析患者生存的主要因素之一。因此,評(píng)估維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)人群,對(duì)臨床制訂合理的治療方案意義重大。列線圖可根據(jù)多因素回歸分析疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行繪制,并通過(guò)計(jì)算總得分的形式直觀展示患者出現(xiàn)相應(yīng)疾病的概率,易于臨床高效、快速篩選高危人群,并制訂有效干預(yù)措施。本研究分析行維持性血液透析患者的資料及其影響因素,并建立列線圖,以期為維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的臨床早期篩選提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年12月—2021年12月在本院接受維持性血液透析的255例患者資料進(jìn)行回顧性分析,將納入患者按照6∶4比例分為建模組153例及驗(yàn)證組102例。將建模組患者根據(jù)是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[采用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)法[5]評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),評(píng)估內(nèi)容包括胃腸道癥狀、肌肉消耗、體質(zhì)量變化、皮下脂肪以及飲食變化等, A級(jí)為營(yíng)養(yǎng)正常, B級(jí)為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良, C級(jí)為重度營(yíng)養(yǎng)不良]分為營(yíng)養(yǎng)不良組83例和無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良組70例。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲者; ② 至少接受6個(gè)月的血液透析者; ③ 在過(guò)去4周內(nèi)沒(méi)有使用補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的藥物,且沒(méi)有酗酒、吸煙或吸毒成癮者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有活動(dòng)性惡性腫瘤者; ② 有急性傳染病或炎癥性疾病者; ③ 患有嚴(yán)重心律失常、肝臟和胃腸道疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法和觀察指標(biāo)

收集患者性別、工作狀況、婚姻狀況、有無(wú)家人照顧、家庭月收入、教育水平及有無(wú)合并糖尿病、有無(wú)合并高血壓、有無(wú)高通量透析、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉度(由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)護(hù)人員制作營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷,共設(shè)10道題目,總分10分,得分≥7分為營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉度高,反之為營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉度低)、有無(wú)蛋白質(zhì)能量攝入不足[患者每天能量攝入量<125 kJ/(kg·d)及每天蛋白攝入量<1.2 g/(kg·d)為蛋白質(zhì)能量攝入不足,反之為攝入充足]、原發(fā)疾病種類(慢性腎小球炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病等)、有無(wú)睡眠質(zhì)量差[采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表[6]進(jìn)行評(píng)估,總分>7分定義為睡眠質(zhì)量差]、有無(wú)抑郁[采用漢密爾頓抑郁癥評(píng)定量表(HAMD)[7]評(píng)定患者病情,按照HAMD評(píng)分可以分為: <7分為無(wú)抑郁, ≥7分為抑郁]、社會(huì)支持(采用社會(huì)支持評(píng)定量表[8], 共10個(gè)條目,總分<38.4分為社會(huì)支持程度低)、社會(huì)支持、職業(yè)、透析頻率、總尿素清除指數(shù)(Kt/v)、透析齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、殘余尿量、上臂中部周徑(MAC)、超敏C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、降鈣素原(PCT)、碳酸氫根(HCO3-)、甲狀旁腺激素(PTH)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 建模組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析

收集患者資料進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示,工作狀況、有無(wú)合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉度、有無(wú)蛋白質(zhì)能量攝入不足、透析頻率、Kt/v、透析齡、年齡、BMI、MAC、超敏C反應(yīng)蛋白、Scr、PCT、HCO3-、PTH為影響維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的因素(P<0.05), 而營(yíng)養(yǎng)不良組與無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良組患者性別、婚姻狀況、有無(wú)家人照顧、家庭月收入、教育水平、有無(wú)合并高血壓、有無(wú)高通量透析、原發(fā)疾病、有無(wú)睡眠質(zhì)量差、有無(wú)抑郁、社會(huì)支持、職業(yè)、殘余尿量、Hb、BUN比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 建模組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析

2.2 維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素

將發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良作為因變量(未發(fā)生=0, 發(fā)生=1), 根據(jù)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行分析(工作狀況等),變量賦值方式見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,蛋白質(zhì)能量攝入不足(OR=8.732)、Kt/v(OR=9.756)、年齡(OR=1.142)、透析齡(OR=1.537)、超敏C反應(yīng)蛋白(OR=1.671)是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表2 變量賦值方式

表3 多因素Logistic回歸分析影響維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素

2.3 建立列線圖預(yù)測(cè)模型

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果,使用R軟件建立影響維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的列線圖預(yù)測(cè)模型,結(jié)果顯示,年齡每增加5歲,增加6.5分的權(quán)重; 透析齡每增加2個(gè)月,增加8.1分的權(quán)重; 超敏C反應(yīng)蛋白每增加2 mg/L, 增加9.9分的權(quán)重; 蛋白質(zhì)能量攝入不足增加21.3分, Kt/v<1.2增加22.3分。見(jiàn)圖1。

圖1 維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.4 評(píng)估維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的列線圖預(yù)測(cè)模型

繪制校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型的結(jié)果顯示,建模組χ2=7.425,P=0.492; 驗(yàn)證組χ2=6.398,P=0.603。繪制ROC曲線評(píng)估模型的結(jié)果顯示,建模組曲線下面積為0.877(95%CI: 0.818～0.936), 敏感度為84.34%, 特異度為80.00%; 驗(yàn)證組曲線下面積為0.825(95%CI: 0.747～0.903), 敏感度為89.09%, 特異度為61.70%。見(jiàn)圖2。

A: 建模組校準(zhǔn)曲線; B: 驗(yàn)證組校準(zhǔn)曲線; C: 建模組ROC曲線; D: 驗(yàn)證組ROC曲線。圖2 列線圖預(yù)測(cè)模型評(píng)估校準(zhǔn)曲線和ROC曲線

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良是接受血液透析的終末期腎病患者的常見(jiàn)疾病[9-10], 指對(duì)組織至關(guān)重要的大量營(yíng)養(yǎng)元素或特定微量營(yíng)養(yǎng)素需求過(guò)?；驙I(yíng)養(yǎng)不足的狀態(tài)[11]。維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,不僅可影響治療效果,甚至可導(dǎo)致死亡[12]。因此,對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的影響因素進(jìn)行有效分析具有重要意義。

本研究收集在本院進(jìn)行維持性血液透析的患者資料進(jìn)行分析,結(jié)果顯示, 153例患者中, 83例出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,占比54.25%, 與畢明明等[13]研究結(jié)果基本一致。通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),蛋白質(zhì)能量攝入不足、Kt/v、年齡、透析齡、超敏C反應(yīng)蛋白為影響維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素。分析原因?yàn)? ① 患者隨著年齡增長(zhǎng),其胃腸道功能下降、對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入能力下降及飲食結(jié)構(gòu)受限,無(wú)法攝入人體正常需要的蛋白質(zhì)及熱量[14], 從而容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良; 因此老年維持性血液透析患者是臨床工作中重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象,應(yīng)針對(duì)老年患者提前干預(yù),盡早給予患者有效的營(yíng)養(yǎng)健康教育和干預(yù)措施。② 蛋白質(zhì)能量攝入不足是維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因,由于患者在透析過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生口味改變、厭食等情況,且患者承擔(dān)巨大的心理負(fù)擔(dān),其消化功能也隨之減退,造成患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。③ 研究[15]發(fā)現(xiàn),隨著患者透析時(shí)間延長(zhǎng),其并發(fā)癥發(fā)生率也隨之升高,加上患者在透析期間體內(nèi)微量元素、氨基酸等重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失,致使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解、消耗及合成減少,造成負(fù)氮平衡,最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良; 因此應(yīng)加強(qiáng)管理患者,盡早發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生并發(fā)癥的原因,并采取個(gè)性化預(yù)防措施,在透析間期,按照要求嚴(yán)格控制患者體質(zhì)量,同時(shí)加強(qiáng)患者的健康教育,指導(dǎo)患者合理飲食。④ Kt/v是反映患者透析充分的指標(biāo)[16],由于營(yíng)養(yǎng)不良的個(gè)體體積較小,因此其易受Kt/v增加的影響,即使在透析有效的情況下也可能存在營(yíng)養(yǎng)不良。因此,護(hù)士在臨床工作中需要對(duì)透析不足的患者進(jìn)行深入分析,并與醫(yī)生共同制定更科學(xué)、更個(gè)性化的透析計(jì)劃,以減少透析不足的發(fā)生。同時(shí),在患者透析治療前2 h進(jìn)行鍛煉,可有效提高透析的充分性,可指導(dǎo)患者在透析過(guò)程中進(jìn)行中低強(qiáng)度的漸進(jìn)式阻力運(yùn)動(dòng)(如臥位騎自行車運(yùn)動(dòng)),并根據(jù)患者的耐受水平每周逐漸應(yīng)用阻力,逐步提高其透析充分性,已預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。⑤ 超敏C反應(yīng)蛋白是微炎癥反應(yīng)的主要標(biāo)志物之一。如果患者機(jī)體長(zhǎng)期發(fā)生慢性炎癥,會(huì)刺激巨噬細(xì)胞分泌組織因子,促進(jìn)超敏C反應(yīng)蛋白釋放,這些炎性因子可通過(guò)減少胃酸分泌及減弱腸道蠕動(dòng),降低患者的營(yíng)養(yǎng)攝入,引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良,造成病情惡化[17-18]。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述相關(guān)因素的警戒,以降低維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),改善其透析結(jié)局。

列線圖模型作為臨床統(tǒng)計(jì)圖形化、可視化模型,可將復(fù)雜的多因素分析結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)閹Э潭染€段,進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,更加客觀和具體。本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析篩選出5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)繪制ROC曲線及校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型,結(jié)果顯示,該模型的區(qū)分度及有效性較好。此外,本研究選取同時(shí)期在本院接受治療的患者作為驗(yàn)證組,繪制校準(zhǔn)曲線及ROC曲線行外部驗(yàn)證,顯示該模型區(qū)分度及有效性較好,表明該模型的判別和校正能力較好。

綜上所述,本研究建立的列線圖預(yù)測(cè)模型區(qū)分度及有效性較好,可用于臨床醫(yī)護(hù)人員個(gè)體化預(yù)測(cè)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為回顧性分析,納入因素固定且有限,可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚,尚需在今后的研究中納入更多因素,以完善列線圖預(yù)測(cè)模型。