李朝劍, 芶 勇, 蔡美煌, 謝 宇

(1. 四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院 胃腸/胸外科, 四川 彭州, 611930;2. 四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科, 四川 成都, 610000)

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,具有較高的發(fā)病率,患病人群主要集中在中老年人群[1]。近年來,中國直腸癌的發(fā)病情況呈逐年上升化、年輕化的趨勢,這可能是由脂肪攝入量不斷上升造成的[2]。研究[3]表明不良的飲食習(xí)慣和錯(cuò)誤的飲食結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致直腸癌發(fā)生的重要原因。腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床治療,腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)結(jié)合了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性,因此被定義為直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。然而,患者術(shù)后排尿功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥會給手術(shù)的治療效果及術(shù)后恢復(fù)造成不良影響[6]。本研究分析腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)后排尿功能障礙的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月—2022年10月收治的92例直腸癌患者的臨床資料,其中男49例,女43例,年齡33～71歲,平均(56.73 ±7.68)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.74±3.35) kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者以3∶1的比例分為訓(xùn)練集69例和驗(yàn)證集23例,分別用于構(gòu)建術(shù)后排尿功能障礙的預(yù)測模型和模型驗(yàn)證。訓(xùn)練集患者平均年齡(56.34±7.25)歲,平均BMI為(24.98±3.51) kg/m2, 根據(jù)術(shù)后膀胱殘余尿量情況又分為排尿功能障礙組22例和排尿功能正常組47例。驗(yàn)證集患者平均年齡(57.12±7.81)歲,平均BMI為(24.50±3.11) kg/m2。訓(xùn)練集與驗(yàn)證集患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]; ② 采用腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)治療者; ③ 術(shù)前排尿功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 中轉(zhuǎn)開腹的患者; ② 合并其他惡性腫瘤的患者; ③ 腫瘤遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移并侵犯臨近臟器的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法: 手術(shù)采取傳統(tǒng)5孔法進(jìn)行,即臍上(觀察孔),左、右腹直肌外(操作孔),左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)(牽引結(jié)腸)以及右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處(主操作孔); 建立人工氣腹,根據(jù)直腸癌全系膜切除術(shù)原則分離腸系膜,期間注意保護(hù)神經(jīng)叢和輸尿管,將Denonvilliers筋膜與腫瘤病灶全部切除,切除范圍不低于腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜5 cm。

1.2.2 觀察指標(biāo): 收集患者的一般資料,包括性別、年齡、BMI、病程、是否患有高血壓及糖尿病,術(shù)前是否進(jìn)行放療、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、直腸前壁分離,同時(shí)記錄腫瘤位置、腫瘤直徑、病理類型、病理分期、淋巴結(jié)切除數(shù)量、盆腔自主神經(jīng)受損情況、手術(shù)方式、術(shù)中視野、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔尿管時(shí)間以及是否發(fā)生吻合口瘺。

1.2.3 排尿功能評價(jià): 術(shù)后2周時(shí),依據(jù)膀胱殘余尿量評估患者排尿功能[8]。殘余尿量<50 mL為排尿功能正常,殘余尿量≥50 mL為排尿功能障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型確定患者術(shù)后排尿功能障礙的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子。構(gòu)建列線圖模型,采用受試者工作特征(ROC)曲線和校準(zhǔn)曲線對列線圖預(yù)測模型進(jìn)行檢驗(yàn)。采用遞歸分割分析(RPA)法建立危險(xiǎn)分層系統(tǒng),并通過不同手術(shù)方式進(jìn)行亞組分析。在不同手術(shù)方式內(nèi),采用Kaplan-Meier法繪制排尿功能障礙發(fā)生率曲線,并采用Log-rank檢驗(yàn)對排尿功能障礙發(fā)生率曲線進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較

訓(xùn)練集69例患者中, 22例(31.88%)術(shù)后排尿功能障礙; 分析結(jié)果顯示,術(shù)后排尿功能障礙與性別、年齡、糖尿病、術(shù)前放療、腫瘤位置、淋巴結(jié)切除數(shù)量、盆腔自主神經(jīng)受損情況、手術(shù)方式有相關(guān)性(P<0.05)。見表1。

表1 訓(xùn)練集中排尿功能障礙與正常患者的臨床資料的單因素分析

2.2 多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析,結(jié)果顯示性別、年齡、糖尿病、術(shù)前放療、腫瘤位置、淋巴結(jié)切除數(shù)量、盆腔自主神經(jīng)受損情況、手術(shù)方式均是患者術(shù)后排尿功能障礙的獨(dú)立影響因素(P<0.05), 見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 模型構(gòu)建

將多因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入列線圖預(yù)測模型,通過每個(gè)變量對應(yīng)得分,計(jì)算個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評分總分,并預(yù)測個(gè)體患者術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生概率,見圖1。例如,某例患者為男性、年齡>55歲、未合并糖尿病、術(shù)前未接受放療、腫瘤位置為低位、淋巴結(jié)切除數(shù)量較少、盆腔自主神經(jīng)受損、手術(shù)方式為Dixon術(shù),對應(yīng)的總分為18+15+0+0+52+0+79+0=164分,列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測值約為78%。

圖1 列線圖預(yù)測模型

2.4 模型評價(jià)

2.4.1 區(qū)分度評價(jià): 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的曲線下面積(AUC)分別為0.843(95%CI: 0.788～0.898,P<0.001)和0.801(95%CI: 0.740～0.862,P<0.001), 曲線的特異度分別為92.94%、92.56%, 敏感度分別為92.37%、91.86%, 表明本模型的區(qū)分度良好,見圖2。

A: 訓(xùn)練集; B: 驗(yàn)證集。圖2 列線圖預(yù)測模型的ROC曲線驗(yàn)證圖

2.4.2 校準(zhǔn)度評價(jià): 繪制校正曲線,結(jié)果顯示訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的一致性指數(shù)(C-index)分別為0.896(95%CI: 0.841～0.944,P<0.001)和0.874(95%CI: 0.819～0.923,P<0.001), 見圖3。

A: 訓(xùn)練集; B: 驗(yàn)證集。圖3 列線圖預(yù)測模型的校正曲線驗(yàn)證圖

2.5 危險(xiǎn)分層系統(tǒng)

采用RPA以產(chǎn)生樹型結(jié)構(gòu)模型,樹形算法在建模隊(duì)列中展開,將所有患者分為4個(gè)危險(xiǎn)分組: 極低風(fēng)險(xiǎn)組(總分<138分)、低風(fēng)險(xiǎn)組(總分138～<216分)、中風(fēng)險(xiǎn)組(總分216～<274分)和高風(fēng)險(xiǎn)組(總分≥274分),見圖4。在不同手術(shù)方式中驗(yàn)證該危險(xiǎn)分層系統(tǒng),結(jié)果顯示在2種手術(shù)方式內(nèi),該危險(xiǎn)分層系統(tǒng)均能對患者術(shù)后排尿功能障礙概率進(jìn)行區(qū)分(P<0.05), 見圖5。

圖4 RPA將患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層

A: Dixon術(shù); B: Miles術(shù)。圖5 列線圖預(yù)測模型在不同手術(shù)方式中的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

直腸癌的發(fā)生發(fā)展與不健康的生活方式、不良飲食習(xí)慣、肥胖及遺傳等因素密切相關(guān)[9], 其早期臨床癥狀不明顯,當(dāng)發(fā)生腫瘤感染或破裂時(shí),會出現(xiàn)便血等臨床表現(xiàn)[10]。若不及時(shí)接受手術(shù)治療,會嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全。腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)是目前臨床上治療直腸癌的首選方案[11], 但術(shù)后極易引發(fā)排尿功能障礙等并發(fā)癥,而長期排尿功能障礙則會引起患者腎臟病變,不利于患者術(shù)后康復(fù)[12]。

本研究結(jié)果顯示,性別、年齡、是否患有糖尿病、術(shù)前是否進(jìn)行放療、腫瘤位置、淋巴結(jié)切除數(shù)量、盆腔自主神經(jīng)受損情況、手術(shù)方式均是影響患者術(shù)后排尿功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與女性盆腔相比,男性盆腔更狹窄,且盆叢神經(jīng)更接近直腸,手術(shù)操作難度更大,術(shù)中造成盆叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高,因而術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率高于女性[13-14]。隨著患者年齡的增長,機(jī)體排尿功能發(fā)生退行性改變,從而導(dǎo)致術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率上升,同時(shí)高齡患者免疫力減弱,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率更高[15]。有研究[16-19]指出,合并糖尿病的直腸癌患者術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高,其原因可能是糖尿病造成的機(jī)體高血糖狀態(tài)容易對盆腔神經(jīng)組織造成損傷,降低盆腔自主神經(jīng)敏感性,而盆腔自主神經(jīng)受損又會造成患者排尿感知減退,是導(dǎo)致患者術(shù)后排尿功能障礙的主要原因。研究[20-22]表明,放療會導(dǎo)致膀胱、前列腺、尿道括約肌等組織纖維化,對患者排尿功能產(chǎn)生不良影響。術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量多、范圍大也是導(dǎo)致盆腔自主神經(jīng)損傷的重要原因[23]。腫瘤位置也是影響患者術(shù)后排尿功能的重要因素,腫瘤位置越低,手術(shù)切除范圍越靠近盆底,對盆叢神經(jīng)造成損傷的可能性越大,同時(shí)腫瘤位置也是決定手術(shù)方式的重要因素,腫瘤位置距離肛緣較遠(yuǎn)的患者一般可以采用Dixon術(shù)進(jìn)行保肛治療,以減輕對盆腔自主神經(jīng)的損傷[24-25]。與Miles術(shù)相比, Dixon術(shù)可較好地保留完整肛管、會陰,對患者排尿反射系統(tǒng)影響較小,盡可能減少對盆腔自主神經(jīng)功能的損傷,以降低排尿功能障礙的發(fā)生率[26-28]。

本研究在單因素、多因素分析的基礎(chǔ)上,針對上述危險(xiǎn)因素建立列線圖預(yù)測模型。ROC曲線以及校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示,該預(yù)測模型的區(qū)分度和準(zhǔn)確度均較高,可為臨床預(yù)測患者術(shù)后排尿功能障礙情況提供幫助。危險(xiǎn)分層系統(tǒng)將所有患者分為4個(gè)危險(xiǎn)分組,即極低風(fēng)險(xiǎn)組(總分<138分)、低風(fēng)險(xiǎn)組(總分138～<216分)、中風(fēng)險(xiǎn)組(總分216～<274分)和高風(fēng)險(xiǎn)組(總分≥274分)。不同手術(shù)方式對危險(xiǎn)分層系統(tǒng)區(qū)分度的驗(yàn)證結(jié)果顯示,該危險(xiǎn)分層系統(tǒng)區(qū)分度良好,對預(yù)測患者術(shù)后排尿功能障礙有積極作用,并且對臨床上采取相應(yīng)措施保護(hù)患者正常的排尿功能具有一定的指導(dǎo)作用。

本研究也有不足之處,例如影響直腸癌全系膜切除患者術(shù)后排尿功能障礙的因素較多,本研究納入的影響因素尚不全面,得到的結(jié)果也可能因?yàn)闃颖玖坎蛔愣a(chǎn)生偏差,還需擴(kuò)大樣本量并納入更多的可能影響因素以進(jìn)行更為全面的分析。

綜上所述,性別、年齡、是否患有糖尿病、術(shù)前是否進(jìn)行放療、腫瘤位置、淋巴結(jié)切除數(shù)量、盆腔自主神經(jīng)受損情況、手術(shù)方式是腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)后排尿功能障礙的影響因素。本研究建立的列線圖預(yù)測模型能有效預(yù)測直腸癌全系膜切除患者術(shù)后排尿功能障礙的情況,且基于該模型的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)對區(qū)分患者術(shù)后排尿功能障礙情況具有一定的臨床價(jià)值。