薛雅萍 李穎 張琦

我國癌癥的發(fā)病率與病死率均呈逐年上升的趨勢，此類患者往往面臨著疼痛折磨、巨大經(jīng)濟(jì)壓力及死亡恐懼等負(fù)性情緒，因此，如何提高晚期癌癥患者生存質(zhì)量，讓其有尊嚴(yán)度過臨終階段，是體現(xiàn)人文關(guān)懷的重要內(nèi)容[1]。安寧療護(hù)是通過舒緩臨終患者的疼痛等來減輕患者面對死亡時的心理恐懼和焦慮，為其提供心靈撫慰和精神支持，同時為患者家屬提供哀傷撫慰和喪親服務(wù)，從而使其盡快擺脫失去親人的陰影，回歸正常生活[2-3]。奧瑞姆理論是美國著名護(hù)理理論家DorotheaE Orem 提出，首先是明確患者存在的何種自護(hù)缺陷，并按照自護(hù)缺陷的程度進(jìn)行照護(hù)等級分級，有利于滿足患者需求，提高照護(hù)質(zhì)量[4]。本研究以奧瑞姆理論為指導(dǎo)，運(yùn)用姑息功能量表（PPS）和臨終患者病情評估量表評估預(yù)期生存期，根據(jù)患者KPS 評分評估患者的功能狀態(tài)，依照患者的預(yù)計(jì)生存期和功能狀態(tài)，確定照護(hù)分級和安寧療護(hù)分級照護(hù)方案，從而為提高安寧療護(hù)照護(hù)質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧病房2020 年12月—2022 年9 月住院的晚期癌癥患者150 例作為研究對象。納入條件：患者均符合晚期癌癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；具備正常的認(rèn)知交流能力；年齡＞18 歲；KPS 評分＜50 分，姑息功能量表（PPS）評估預(yù)期生存期＜3 個月。排除條件：近期遭遇嚴(yán)重的家庭變故或心理創(chuàng)傷；合并傳染?。挥袊?yán)重精神疾??；拒絕或者中途退出此次研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組72 例和觀察組78 例。對照組中男33 例，女39 例；年齡76.05±10.43 歲。觀察組中男32 例，女46 例；年齡76.08±10.55 歲。兩組患者性別、年齡的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者對研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士根據(jù)健康教育手冊對患者開展有效地宣教措施，注意語言通俗易懂；給予相對應(yīng)的生命指標(biāo)檢測，積極配合醫(yī)師做好臨床常規(guī)檢查，遵醫(yī)囑給藥；根據(jù)護(hù)理常規(guī)，完善各項(xiàng)護(hù)理措施，開展常規(guī)心理干預(yù)；依據(jù)患者疾病特征開展對癥管理，指導(dǎo)患者少食多餐，對于進(jìn)食困難者選擇合適的營養(yǎng)供給方式；對于長時間臥床或行動不便的患者，定時協(xié)助其翻身，保持床上整潔，適當(dāng)按摩骨隆突處；遵醫(yī)囑給予階梯式止痛方案；病室內(nèi)保持光線柔和、安靜，室內(nèi)空氣流通，對患者及其家屬的意見表示理解與尊重，盡可能滿足其需求。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于奧瑞姆理論的分級照護(hù)方案，具體內(nèi)容如下。

（1）評估：對住院安寧療護(hù)的臨終患者病情（生存期）、疼痛情況、自護(hù)缺陷、自理能力、護(hù)理需求等進(jìn)行評估，并按照自護(hù)缺陷和護(hù)理需求的程度等評估結(jié)果進(jìn)行照護(hù)等級分級。

（2）分級方法：①患者入院后應(yīng)及時運(yùn)用姑息功能量表（PPS）、臨終患者病情評估表評估預(yù)期生存期；②根據(jù)患者KPS 評分，評估患者的功能狀態(tài)；③根據(jù)預(yù)計(jì)生存期和功能狀態(tài)，確定患者照護(hù)分級；④安寧療護(hù)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者預(yù)計(jì)生存期和功能狀態(tài)的變化動態(tài)調(diào)整照護(hù)分級。

（3）分級護(hù)理：分級護(hù)理具體內(nèi)容以及護(hù)理要點(diǎn)見表1。

表1 安寧療護(hù)病房不同級別的護(hù)理要點(diǎn)

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：采用簡明疼痛評估量表（BPI）[6]評估患者干預(yù)前后的疼痛程度，采取0～10 分評級，分值與疼痛癥狀呈正相關(guān)關(guān)系。

（2）生活質(zhì)量：采用McGill 生活質(zhì)量量表（MQOL）中文修訂版[7]進(jìn)行評估。包括生理、心理、存在、支持4 個維度，共17 個條目，各條目均采用0～10 級評分制，總分為各維度相加所得，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。

（3）死亡焦慮程度：采用中文版死亡焦慮量表（T-DAS）進(jìn)行評估。T-DAS 量表由楊紅[8]漢化,包括4 個維度共15 個條目，各條目均采用0～5分6 級評分制，總分為各維度相加所得，最高分75分，分值越高表示患者死亡焦慮程度越高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)是0.71,重測信度是0.83。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后BPI 評分比較

干預(yù)前，兩組患者BPI 評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者BPI 評分均降低，但觀察組患者低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后BPI 評分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后MQOL、T-DAS 評分比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)QOL、T-DAS 評分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者M(jìn)QOL 評分均有提高，T-DAS 評分均有下降，但觀察組MQOL 評分高于對照組，T-DAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MQOL、T-DAS 評分比較（分）

3 討論

隨著癌癥患病人群的不斷擴(kuò)大，越來越多的帶瘤患者生存期逐漸延長，此類患者的生存期及生存質(zhì)量得到人們重視[9-11]。安寧療護(hù)是一種為滿足晚期重癥患者臨終階段其自身及家屬需求而產(chǎn)生的臨床照護(hù)模式，聚焦于提供舒適護(hù)理,緩解癥狀,而不再進(jìn)行以治愈為目標(biāo)的治療。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者和家屬合作,為患者控制癥狀的同時,也滿足患者和家屬在心理、社會以及靈性方面的需求,進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，旨在幫助患者在離世前獲得足夠的尊重，維持舒適與平靜的狀態(tài)[12]。房曉婉等[7]在研究中表示62 例晚期肺癌患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用安寧療護(hù),干預(yù)后正性心境評分和疼痛控制滿意度評分升高，負(fù)性心境評分及總分、自我感受負(fù)擔(dān)量表（SBP）評分降低，疼痛程度、疼痛對生活的影響、疼痛信念評分降低，證實(shí)安寧療護(hù)可降低晚期肺癌患者的心理痛苦水平和自我感受負(fù)擔(dān),減輕患者的疼痛程度。但是,由于安寧療護(hù)服務(wù)的特殊性，安寧療護(hù)患者的照護(hù)更為多樣化，而目前一級護(hù)理所包括的內(nèi)容并不能完全滿足安寧療護(hù)患者的需求。因此，探索符合安寧療護(hù)理念的照護(hù)分級方案，將對提升安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量有著極大的推動作用。

奧瑞姆理論由美國專家于1971 年提出[13]，該理論主張根據(jù)護(hù)理對象的自護(hù)缺陷程度采取相應(yīng)的護(hù)理措施，這對安寧療護(hù)護(hù)理人員如何采取符合臨終關(guān)懷患者需求的措施具有啟發(fā)意義。本研究嘗試以奧瑞姆理論為指導(dǎo)，擬定安寧療護(hù)科分級照護(hù)方案，應(yīng)用于晚期癌癥患者中，結(jié)果顯示，觀察組BPI 評分低于對照組。提示基于奧瑞姆理論的分級照護(hù)方案可減輕患者的疼痛程度。分析原因，首先，以奧瑞姆理論為指導(dǎo)的分級照護(hù)，護(hù)士每日評估疼痛情況，遵醫(yī)囑使用三階梯鎮(zhèn)痛藥物，控制疼痛。其次，非藥物鎮(zhèn)痛方式的選擇更加符合患者的個性，因此在心理或情緒方面可獲得更佳的愉悅感，為良好的日常生活提供了基礎(chǔ)。另一方面，分級照護(hù)通過評估、分級，再結(jié)合患者心理情況，給予心靈支持，進(jìn)行死亡教育，從而減輕患者臨終期應(yīng)激反應(yīng)[14]。另外，對患者實(shí)施臨終護(hù)理，減少不必要的護(hù)理操作，提高患者護(hù)理舒適度，最大限度減輕患者軀體癥狀，減輕患者痛苦。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者M(jìn)QOL、T-DAS 評分較干預(yù)前明顯改善，且觀察組MQOL 評分高于對照組，T-DAS 評分低于對照組。提示基于奧瑞姆理論的分級護(hù)理不僅能緩解患者疼痛，也有助于改善患者的死亡焦慮，提高其生存質(zhì)量。分析原因主要為，本研究借鑒奧瑞姆理論中的“自護(hù)缺陷理論”，依據(jù)患者的預(yù)計(jì)生存期和KPS 評分進(jìn)行照護(hù)等級分級，使得照護(hù)分級與患者的需求有效匹配。根據(jù)不同的分級，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，在具體的實(shí)施過程中缺陷高級別患者的干預(yù)措施始終是在低等級患者干預(yù)措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展和延伸，既保障干預(yù)措施的針對性，又確保干預(yù)方案的全面性。根據(jù)患者病情，正確實(shí)施舒適照護(hù)，適當(dāng)開展音樂療法、芳香療法等，提供生理和心理的照護(hù)，向患者灌輸安詳而逝的理念，情緒宣泄指導(dǎo)等使患者對死亡有正確的認(rèn)識，減輕患者面對死亡時的恐懼和焦慮，提升生活質(zhì)量。在我國，安寧療護(hù)還未得到大力發(fā)展，滿足不了數(shù)量日益增長的癌癥末期患者需求，綜合性醫(yī)院中有相當(dāng)一部分患者需要姑息照護(hù)措施[15-16]。因此，建議在綜合性醫(yī)院中成立安寧療護(hù)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)小組，專門針對有安寧照護(hù)需求的患者實(shí)施關(guān)懷照顧，能有效提升患者生活質(zhì)量，幫助患者舒適、平靜、有尊嚴(yán)的離世。

綜上所述，基于奧瑞姆理論的分級照護(hù)方案在安寧療護(hù)病房中的應(yīng)用，能減輕晚期癌癥患者的疼痛程度，改善其死亡焦慮和提高其生存質(zhì)量。但本研究樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；本次選擇樣本中，個別指標(biāo)數(shù)據(jù)的離散程度較大，就統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果而言，增加了誤差；本次研究具有相對的主觀性。為此，在日后臨床工作中仍需擴(kuò)大樣本量、完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等，進(jìn)一步開展研究，從而明確基于奧瑞姆理論的分級照護(hù)方案的應(yīng)用效果。