王少英 徐改萍 林逢春 丁曉麗

鼻咽癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤之一，呈現(xiàn)家族聚集性[1]。放療是治療鼻咽癌的有效手段，但放療不僅能殺滅癌細(xì)胞，還可影響患者機(jī)體正常組織細(xì)胞，從而導(dǎo)致患者在接受放療后，出現(xiàn)口腔黏膜炎、吞咽困難、口咽疼痛等并發(fā)癥及毒副反應(yīng)，不僅影響患者進(jìn)食，加重患者營養(yǎng)不良，還可導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良情緒，不利于患者日常生活及康復(fù)[2]。因而，尋找一種有效的護(hù)理措施，對鼻咽癌出院患者實(shí)施持續(xù)性護(hù)理，可減少不良事件發(fā)生，改善患者心理狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量。個(gè)案追蹤-遠(yuǎn)程管理-沙龍活動(dòng)聯(lián)合干預(yù)模式下的延伸護(hù)理服務(wù)，是將院內(nèi)護(hù)理延伸至家庭，通過遠(yuǎn)程管理模式，追蹤指導(dǎo)患者接受的全部醫(yī)療服務(wù)，并通過沙龍活動(dòng)評(píng)價(jià)監(jiān)督管理過程，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、科學(xué)的護(hù)理服務(wù)[3-4]?；诖?，本研究探討個(gè)案追蹤-遠(yuǎn)程管理-沙龍活動(dòng)聯(lián)合干預(yù)模式下的延伸護(hù)理服務(wù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年4 月—2021 年8 月醫(yī)院收治的94例鼻咽癌患者作為研究對象。 納入條件：符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均接受術(shù)后放化療；年齡＞18 歲；預(yù)計(jì)生存期超過3 個(gè)月；精神、認(rèn)知功能正常；臨床分期為Ⅲ期、Ⅳa 期；可熟練使用智能手機(jī)；市區(qū)內(nèi)患者。排除條件：先天性免疫功能缺陷；腫瘤組織出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者；合并心、肝、腎功能障礙；曾接受過相關(guān)腫瘤治療者。按基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組47 例。對照組中男25 例，女22 例；年齡24～75 歲，平均56.84±5.86 歲；臨床分期：Ⅱ期10 例，Ⅲ期20 例，Ⅳa 期17 例；病理類型：未分化7 例，低分化26 例，中分化14 例；文化程度：大專及以上12 例，初中～高中19 例，小學(xué)及以下16 例。觀察組中男26 例，女21 例；年齡22～73 歲，平均57.47±6.15 歲；臨床分期：Ⅱ期11 例，Ⅲ期22 例，Ⅳa 期14 例；病理類型：未分化6 例，低分化27 例，中分化14 例；文化程度：大專及以上13 例，初中～高中20 例，小學(xué)及以下14 例；兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者自愿參與本研究，并簽署同意書。

1.2 出院后延伸護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)出院護(hù)理干預(yù)：①出院評(píng)估。評(píng)估患者肢體活動(dòng)、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥等。②健康宣教。針對評(píng)估結(jié)果給予患者針對性健康教育。③出院咨詢。給予患者科室或主治醫(yī)師聯(lián)系方式，便于患者隨時(shí)咨詢，告知患者復(fù)診時(shí)間。④電話隨訪。每月進(jìn)行1 次電話隨訪，調(diào)查患者基本情況，解決患者詢問問題，共隨訪6 個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予個(gè)案追蹤-遠(yuǎn)程管理-沙龍活動(dòng)聯(lián)合干預(yù)模式下的延伸護(hù)理干預(yù)，具體如下。

（1）個(gè)案追蹤：組建個(gè)案追蹤小組，由耳鼻咽喉科主治醫(yī)師2 名、護(hù)士長1 名、責(zé)任護(hù)士2 名、N3 護(hù)士5 名組成，N3 護(hù)士負(fù)責(zé)對追蹤患者實(shí)施延伸護(hù)理管理及完善教育資料，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)執(zhí)行結(jié)果（抗生素使用率、并發(fā)癥發(fā)生率等）與整改方案的追蹤反饋，主治醫(yī)師及護(hù)士長負(fù)責(zé)制訂管理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)與整改方案。

（2）遠(yuǎn)程管理：①制作健康教育小程序，組建微信群，在患者出院前，告知患者健康教育小程序的作用及開展延伸護(hù)理的意義，邀請患者加入微信群聊，關(guān)注微信健康教育小程序；小程序首頁包括疾病知識(shí)（營養(yǎng)知識(shí)、并發(fā)癥護(hù)理措施、心理護(hù)理、生活護(hù)理等）、在線門診、個(gè)人信息、問卷調(diào)查等模塊，患者可根據(jù)個(gè)人需要自行點(diǎn)擊瀏覽。②康復(fù)教育。主 要介紹鼻咽癌放療后常見并發(fā)癥、居家預(yù)防措施、腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)癥狀、疼痛管理、用藥知識(shí)等。③康復(fù)訓(xùn)練。制作生動(dòng)形象的短視頻、動(dòng)圖等，結(jié)合圖片、文字描述，指導(dǎo)患者張口鍛煉，并講明注意事項(xiàng)及具體步驟，顳頜關(guān)節(jié)與咀嚼肌活動(dòng)包括鼓腮、舌體運(yùn)動(dòng)、叩齒、微笑、咀嚼運(yùn)動(dòng)等，頸部活動(dòng)包括頭頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎、按摩等。④口腔潰瘍護(hù)理。指導(dǎo)患者測定口腔pH 值并選擇適宜漱口液，分別于晨起、三餐后、睡覺前進(jìn)行漱口，盡量時(shí)刻保持口腔濕潤清潔，每天飲水≥3000 ml，密切監(jiān)測口腔情況，避免潰瘍或出血。⑤鼻腔黏膜護(hù)理。采用視頻形式向患者講解鼻咽沖洗的方法與步驟，要求患者每天2 次進(jìn)行沖洗。⑥心理護(hù)理。N3 護(hù)士在小程序不定期上傳心理護(hù)理方法，包括移情法、冥想法、音樂療法等，并在微信群及時(shí)更新小程序上傳內(nèi)容，以提醒患者查看；活躍微信群氛圍，使鼻咽癌患者在群內(nèi)積極交流，分享自己康復(fù)方法及心理調(diào)節(jié)方式等；主動(dòng)關(guān)心患者近況，及時(shí)解決患者存在問題，建立和諧護(hù)患關(guān)系；鼓勵(lì)患者家屬參與鼻咽癌患者的護(hù)理工作，關(guān)注患者情緒變化，并加強(qiáng)與患者的溝通交流，為患者排憂解難，給予患者心理支持。

（3）沙龍活動(dòng)：每月舉辦1 次以“增強(qiáng)護(hù)理管理·提高護(hù)理質(zhì)量”為主題的沙龍活動(dòng)，邀請個(gè)案追蹤小組及患者共同參與，由患者反饋不足，責(zé)任護(hù)士調(diào)查追蹤鼻咽癌患者管理執(zhí)行結(jié)果并整理質(zhì)量匯總報(bào)告，并進(jìn)行總結(jié)報(bào)告，反饋患者康復(fù)情況、護(hù)理執(zhí)行情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理管理中存在的缺陷、患者集中性教育問題及希望得到的幫助等，并由護(hù)士長及主治醫(yī)師共同商討護(hù)理整改措施，小組其余成員提出建議，不斷優(yōu)化護(hù)理方案與教育內(nèi)容，制訂新的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，每次活動(dòng)維持在60～90 min；于次月向患者補(bǔ)充實(shí)施新的護(hù)理內(nèi)容，月底再次舉行沙龍活動(dòng)，以此循環(huán)往復(fù)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。共實(shí)施護(hù)理6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：干預(yù)前（出院時(shí)）、干預(yù)后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)，滿分均為100 分，SAS、SDS 分界值分別為50 分、53 分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

（2）希望水平：干預(yù)前（出院時(shí)）、干預(yù)后采用希望指數(shù)（HHI）評(píng)價(jià)，包括積極行動(dòng)、親密關(guān)系、積極態(tài)度3 個(gè)因子，分?jǐn)?shù)范圍12～48 分，分?jǐn)?shù)越低，則表明患者希望水平越低。

（3）自我效能：干預(yù)前（出院時(shí)）、干預(yù)后采用癌癥患者自我效能量表（SUPPH）評(píng)價(jià)，包括自我減壓（0～50 分）、自我決策（0～15 分）、正性態(tài)度（0～75 分）3 個(gè)維度，28 個(gè)條目，分?jǐn)?shù)與自我效能感呈正相關(guān)。

（4）護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：采用醫(yī)院自制護(hù)理服務(wù)質(zhì)量量表評(píng)估，包含風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、健康教育、護(hù)理管理3 個(gè)維度，19 個(gè)條目，滿分76 分，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，該量表評(píng)估一致性信度Cronbach’sα為0.826，效度系數(shù)為0.794，分?jǐn)?shù)越高，表明護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越高。

（5）不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)包括頸部活動(dòng)受限、張口困難、口腔潰瘍、鼻腔黏膜反應(yīng)等。

（6）生活質(zhì)量：干預(yù)前（出院時(shí)）、干預(yù)后分別采用頭頸腫瘤專用生活質(zhì)量量表（QLQH&N35）、癌癥生活質(zhì)量量表（QLQ-C30）評(píng)估，其中QLQ-H&N35 包含進(jìn)食、吞咽、疼痛、發(fā)音等，滿分30～120 分，分?jǐn)?shù)與生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；QLQ-C30 包含情感、認(rèn)知、角色、軀體、社會(huì)等領(lǐng)域，滿分30～126 分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)及希望水平比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS、HHI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均降低，HHI 評(píng)分升高；觀察組SAS、SDS 評(píng)分低于對照組，HHI 評(píng)分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)及希望水平比較（分）

2.2 兩組患者自我效能比較

干預(yù)前，兩組患者自我效能各項(xiàng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者自我效能各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高，但觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我效能比較（分）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.4 兩組患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者對出院后延伸護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較（分）

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量QLQ-H&N35 評(píng)分及QLQ-C30 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量QLQ-H&N35 評(píng)分明顯降低， QLQ-C30 評(píng)分均有升高；組間比較觀察組QLQ-H&N35 評(píng)分低于對照組，QLQ-C30 評(píng)分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較（分）

3 討論

鼻咽癌放療是一個(gè)漫長的治療過程，傳統(tǒng)醫(yī)療觀念仍停留在院內(nèi)實(shí)施護(hù)理服務(wù)，已無法滿足鼻咽癌出院患者生理、心理需求。定期復(fù)查、自我效能感等一系列心理、行為因素均可影響鼻咽癌患者預(yù)后效果[6]。另有學(xué)者提出，焦慮等不良情緒、希望水平低下可增加惡性腫瘤患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。因而，給予鼻咽癌出院患者有效護(hù)理措施，改善患者心理狀態(tài)、提高患者自我效能感及希望水平，對改善預(yù)后具有積極意義。

個(gè)案追蹤起源于美國，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院評(píng)審工作，能通過追蹤出院患者診療護(hù)理經(jīng)歷，從患者角度評(píng)估醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在漏洞與缺陷，進(jìn)而持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，使患者得到更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理內(nèi)容[8]。個(gè)案追蹤-遠(yuǎn)程管理-沙龍活動(dòng)相聯(lián)合應(yīng)用于鼻咽癌放療患者的延伸護(hù)理服務(wù)中，其根本目的在于通過更加先進(jìn)、科學(xué)的護(hù)理手段，改善患者預(yù)后[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS、SDS 評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組降低，HHI 評(píng)分及自我效能較對照組升高，提示給予鼻咽癌放療患者個(gè)案追蹤-遠(yuǎn)程管理-沙龍活動(dòng)聯(lián)合干預(yù)模式下的延伸護(hù)理服務(wù)能減輕患者負(fù)性情緒，提高其希望水平及自我效能感，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該護(hù)理模式通過組建個(gè)案追蹤小組，明確各組員職責(zé)分工，確保護(hù)理工作效率；利用微信建立遠(yuǎn)程管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)護(hù)患即時(shí)互動(dòng)，增加患者信任感，激發(fā)其戰(zhàn)勝病魔的決心；通過活躍微信群聊氣氛，使患者之間互相分享自我康復(fù)方式及調(diào)節(jié)心理方式，出于共情心理有助于增強(qiáng)患者康復(fù)自信，提高患者希望水平；鼓勵(lì)患者家屬踴躍參與患者護(hù)理工作，增加對患者的關(guān)懷與支持，能提高患者接受度，疏導(dǎo)患者不良情緒；同時(shí)，通過微信教育小程序能彌補(bǔ)常規(guī)教育的不足，使患者得到持續(xù)性的健康教育，增強(qiáng)患者疾病獲益感，提高自我效能[10-11]。另外，免疫功能在癌癥患者疾病進(jìn)展中占據(jù)重要地位，崔榮榮[12]研究指出，持續(xù)性的心理應(yīng)激會(huì)抑制機(jī)體免疫功能。基于此，本研究顯示，觀察組與對照組不良反應(yīng)降低，還可能與患者不良情緒減輕，心理應(yīng)激反應(yīng)改善有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，分析其原因在于：①由護(hù)士進(jìn)行個(gè)案追蹤，實(shí)時(shí)掌握患者病情變化，能及時(shí)反饋、調(diào)整患者護(hù)理方案，有利于避免不良事件發(fā)生；②線上遠(yuǎn)程管理向患者開展康復(fù)教育、鍛煉、口腔潰瘍護(hù)理等，不僅能逐步改善患者疾病認(rèn)知，增強(qiáng)其自護(hù)能力，還能增強(qiáng)護(hù)患之間的溝通交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，從而提高患者治療依從性，進(jìn)一步降低不良事件發(fā)生率；③沙龍活動(dòng)以護(hù)理人員為主，共同探討分析護(hù)理中的缺陷與不足，能通過不斷優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容，提高患者護(hù)理安全，從而降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

黃曉艷等[13]研究指出，給予鼻咽癌患者延伸護(hù)理服務(wù)，能提高患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)論一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量高于對照組。原因在于，個(gè)案追蹤-遠(yuǎn)程管理-沙龍活動(dòng)相聯(lián)合應(yīng)用于鼻咽癌放療患者的延伸護(hù)理服務(wù)能實(shí)現(xiàn)資源整合，通過多形式、多途徑，從康復(fù)教育、心理護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等方面為患者提供不間斷的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，不僅能盡快滿足患者學(xué)習(xí)需求，解答患者疑慮，打破空間、時(shí)間的局限性，還可利用在線就診，減輕患者往返醫(yī)院就診的弊端，通過個(gè)案追蹤調(diào)查、發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程管理過程中存在問題及安全隱患，并定期沙龍活動(dòng)及時(shí)反饋并及時(shí)校正，不斷優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容及形式，使患者獲得更加專業(yè)、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，也有助于幫助患者解決問題，提高患者生活質(zhì)量[14]。

綜上所述，給予鼻咽癌放療患者個(gè)案追蹤-遠(yuǎn)程管理-沙龍活動(dòng)聯(lián)合干預(yù)模式下的延伸護(hù)理服務(wù)，能改善患者心理狀態(tài)，提高患者希望水平及自我效能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，有助于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者生活質(zhì)量。但由于該方案部分活動(dòng)需由專業(yè)護(hù)理人員線下組織開展，而實(shí)際生活中醫(yī)院資源短缺，護(hù)理人員工作繁忙，可能會(huì)影響活動(dòng)順利開展，因此，可招募社會(huì)工作者經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后組織患者進(jìn)行活動(dòng)，以減輕醫(yī)院工作人員負(fù)擔(dān)。