程書祺 方玲 劉欣

結(jié)直腸癌指大腸上皮來源的惡性腫瘤，包括直腸癌和結(jié)腸癌，是我國及全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤[1]。結(jié)直腸癌作為現(xiàn)階段發(fā)病率僅次于胃癌及食管癌的惡性消化道腫瘤，其致病因素多且復(fù)雜。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的首選手段，結(jié)直腸造口術(shù)是常見的手術(shù)術(shù)式，造口作為糞便排泄通道[2]。但腸造口可使患者及其家屬出現(xiàn)不同程度的精神負(fù)擔(dān)，即患者在排便途徑上發(fā)生改變，患者會(huì)陰處至腹部常出現(xiàn)腸黏膜裸露，進(jìn)而致使糞便滲漏，其異味對(duì)于患者的社交產(chǎn)生較大影響，使患者出現(xiàn)極大的負(fù)面情緒。在后續(xù)的治療過程中患者可能會(huì)出現(xiàn)生活能力下降，需要家人及護(hù)理人員的照顧，病恥感增強(qiáng)，加重心理負(fù)擔(dān)，從而不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理往往需要較長的適應(yīng)周期，且極度依賴護(hù)理人員的配合，護(hù)理效果不佳。敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理是指護(hù)理人員通過吸收、解釋、回應(yīng)患者的問題和困難，通過敘事方式對(duì)患者的自身情況進(jìn)行闡釋，提供人性化的護(hù)理[4]?！拔逍摹弊o(hù)理指護(hù)理人員以熱心、精心、細(xì)心、耐心、暖心的護(hù)理方式，營造良好的住院環(huán)境，給予患者心理及精神上的關(guān)懷，提高患者的護(hù)理體驗(yàn)[5]。敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理和“五心”護(hù)理現(xiàn)已應(yīng)用于各類腫瘤患者的護(hù)理工作中，取得了良好效果[6-7]。本研究選取我院行結(jié)直腸造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者，進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)結(jié)合“五心”護(hù)理干預(yù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年12 月—2021 年12 月于醫(yī)院行結(jié)直腸造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者90 例為研究對(duì)象。納入條件：均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020 年版）》[8]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要并可以進(jìn)行結(jié)直腸造口術(shù)；意識(shí)清楚，依從性好。排除條件：有認(rèn)知障礙及精神病史；合并其他肛腸疾??；合并心、肝、腎等重要器官的功能障礙；存在手術(shù)禁忌證或相關(guān)藥物過敏史。按組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組45 例。觀察組中男23 例，女22 例；年齡24～72 歲，平均60.43±2.56 歲；原發(fā)腫瘤部位：結(jié)腸癌7 例，直腸癌38 例；TNM分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期11 例；造口類型：結(jié)腸造口26 例，回腸造口19 例；文化程度：初中及以下13 例，高中或中專15 例，大學(xué)及研究生17例。對(duì)照組中男24 例，女21 例；年齡22～75 歲，平均59.83±3.31 歲；原發(fā)腫瘤部位：結(jié)腸癌6 例，直腸癌39 例；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期25 例，Ⅲ期9 例；造口類型：結(jié)腸造口25 例，回腸造口20 例；文化程度：初中及以下12 例，高中或中專14 例，大學(xué)及研究生19 例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)腫瘤部位、TNM 分期、造口類型、文化程度的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，完善相關(guān)檢查，進(jìn)行結(jié)直腸癌及結(jié)直腸造口術(shù)健康宣教；術(shù)后給予患者飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)，囑患者多喝水、食用高纖維素食物，保證大便質(zhì)軟、通暢，囑患者定期到院復(fù)診，教會(huì)患者結(jié)直腸造口的護(hù)理方法?；颊叱鲈汉笥煽剖覂?nèi)接受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，每周1 次，每次10～20 min；對(duì)條件允許的患者進(jìn)行家庭訪視，每月1 次，每次持續(xù)30～40 min；隨訪應(yīng)了解或檢查患者的肛門功能訓(xùn)練及排便功能恢復(fù)情況，并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)結(jié)合“五心”護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.2.1 敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理

（1）敘事素材收集：在患者病情穩(wěn)定的前提下，以面對(duì)面交流的方式了解患者內(nèi)心的負(fù)面情緒，結(jié)合敘事訪談綱要引導(dǎo)患者訴說內(nèi)心對(duì)于疾病的真實(shí)感受，護(hù)理人員應(yīng)予以記錄。

（2）敘事內(nèi)容評(píng)價(jià)：參照敘事護(hù)理目標(biāo)的原則，對(duì)患者的敘事內(nèi)容予以仔細(xì)甄別，并總結(jié)患者產(chǎn)生悲觀、抑郁、憂慮等負(fù)面情緒的源頭，后篩選出對(duì)患者治療及護(hù)理有影響的因素，并對(duì)相關(guān)因素予以分類。

（3）敘事內(nèi)容編輯：對(duì)積極、消極因素進(jìn)行提煉，并結(jié)合主題認(rèn)知干預(yù)方法撰寫后續(xù)對(duì)話的劇情，即圍繞患者服藥、藥物用法用量、定期復(fù)查等進(jìn)行，需強(qiáng)調(diào)相關(guān)內(nèi)容的重要性；結(jié)合微信群、微信公眾號(hào)等方式將相關(guān)內(nèi)容推送至患者，協(xié)助患者認(rèn)知情境-自動(dòng)想法-情緒反應(yīng)間的關(guān)聯(lián)，使患者了解負(fù)面情緒對(duì)自身病情的影響，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，引導(dǎo)其形成正確認(rèn)知，鼓勵(lì)其以積極心態(tài)接受治療。

（4）主題干預(yù)：調(diào)查患者干預(yù)后的狀態(tài)，在患者每次接受檢查或檢測(cè)時(shí)對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)，使患者的焦慮、抑郁情緒得以改善，增強(qiáng)患者的心理抵抗能力；強(qiáng)化患者的不良反應(yīng)教育，糾正其對(duì)于服藥依從性的錯(cuò)誤看法及行為。

（5）與患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性交談：選擇安靜舒適的環(huán)境，與患者進(jìn)行親切友好的交流。首先，向患者講解結(jié)直腸癌的發(fā)病原因、手術(shù)情況及預(yù)后，讓患者了解結(jié)直腸造口術(shù)相關(guān)的流程及注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)自身情況的了解，提升配合度；然后，根據(jù)患者的言行舉止觀察患者的性格、心理狀態(tài)，判斷其是否存在焦慮、抑郁等不良情緒，向患者傳遞積極向上的態(tài)度，建立友好的護(hù)患關(guān)系。

（6）行為干預(yù)：做好造口護(hù)理，清潔好造口周圍皮膚，定期用生理鹽水沖洗，做好消毒，為患者選擇合適型號(hào)的造口袋；做好飲食護(hù)理，以清淡、營養(yǎng)、高纖維飲食為主，切勿攝入油膩、刺激性食物，保持飲食規(guī)律；指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，以散步為主，由家屬陪同。

（7）心理干預(yù)：專業(yè)的心理咨詢師與患者進(jìn)行親切友好地交流，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，為患者解答疑惑；護(hù)理人員在工作中也要充分傾聽患者感受，多去了解患者的情緒和心理變化，及時(shí)反饋給心理咨詢師。

1.2.2.2 “五心”護(hù)理

（1）熱心接待：要求護(hù)理人員在患者入院時(shí)熱情接待，主動(dòng)向患者講解院內(nèi)制度，帶患者及家屬了解院內(nèi)環(huán)境，對(duì)于一些生活流程和基礎(chǔ)設(shè)施，如餐廳打飯、用餐時(shí)間等也要進(jìn)行必要的講解；患者提出疑問時(shí)積極為其解答，消除患者初入院時(shí)的陌生感和緊張感，全程微笑服務(wù)，讓患者感受到溫暖和關(guān)愛。

（2）精心治療：在整個(gè)治療過程中，醫(yī)生和護(hù)理人員對(duì)于一些敏感問題要注意回避，注重保護(hù)患者隱私，不要讓患者感覺到?jīng)]有安全感；交流時(shí)要時(shí)刻注意患者的情緒狀態(tài)，讓患者始終保持輕松舒緩的心情，順其自然，不要讓患者感受到壓迫感，若發(fā)現(xiàn)患者情緒不好時(shí)要立即進(jìn)行情緒疏導(dǎo)；醫(yī)護(hù)人員要定期參加專業(yè)培訓(xùn)，避免因?qū)I(yè)技能操作不當(dāng)讓患者感到不適。

（3）細(xì)心護(hù)理：結(jié)直腸癌患者通常呈現(xiàn)出不同的病情狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)每位患者的不同情況進(jìn)行針對(duì)性地護(hù)理，根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、生活習(xí)慣等制訂有計(jì)劃的、全面的護(hù)理方案；另外，還要做到全面實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情轉(zhuǎn)歸，根據(jù)病情進(jìn)展進(jìn)行特定的護(hù)理措施，不遺漏任何細(xì)節(jié)，并監(jiān)督患者對(duì)護(hù)理方案的執(zhí)行情況。

（4）耐心實(shí)施：結(jié)直腸癌患者整個(gè)治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)，要求護(hù)理人員進(jìn)行耐心細(xì)致地護(hù)理，積極預(yù)防各種并發(fā)癥；對(duì)于患者提出的疑問要積極回應(yīng)，一些高齡患者可能會(huì)反復(fù)問到同一類問題，護(hù)理人員要耐心解答，不能表現(xiàn)出不耐煩，根據(jù)患者的文化程度和接受能力進(jìn)行一些健康知識(shí)宣教。

（5）暖心呵護(hù)：患者在治療過程中會(huì)出現(xiàn)疼痛或其他心理不適，護(hù)理人員要提前告知患者，讓患者有大體了解，做好心理準(zhǔn)備；對(duì)于一些手術(shù)及護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)，要向患者講解清楚；患者出院時(shí)，要暖心告知患者及家屬出院后的注意事項(xiàng)，日常生活指導(dǎo)，提高預(yù)后效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）情緒狀態(tài)：采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）[9]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[10]評(píng)估干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月患者的心理狀態(tài)，兩個(gè)量表各包含20 個(gè)條目，總分均為100 分，得分越高表示患者的焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

（2）病恥感：采用社會(huì)影響量表（SIS）[11]評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后3 個(gè)月的病恥感，該量表包括4 個(gè)維度共24 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)分1～4分，依次代表“極不同意”“基本同意”“同意”“極為同意”，總分24～96 分，得分越高表示患者病恥感越強(qiáng)烈。

（3）自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）[12]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力，量表包括健康知識(shí)水平、自我概念、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感4 個(gè)維度共43 個(gè)條目，總分43～172分，得分越高表示患者自我護(hù)理能力越好。

（4）應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（MCMQ）[13]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前的應(yīng)對(duì)方式，MCMQ包含面對(duì)、回避及屈服等3 個(gè)分量表共20 個(gè)條目，每個(gè)條目賦分0～4 分，其中面對(duì)量表總分為32 分，回避量表總分為28 分，屈服量表總分為20 分，患者在分量表得分越高，即其應(yīng)用該方式的頻率越高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；組間及各時(shí)點(diǎn)均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后1 個(gè)月，兩組的SAS、SDS 評(píng)分均降低，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分的比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后SIS 評(píng)分比較

觀察兩組患者護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后3 個(gè)月時(shí)的SIS 評(píng)分，結(jié)果顯示，兩組三個(gè)時(shí)點(diǎn)SIS 評(píng)分均呈逐漸降低的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；護(hù)理干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后3 個(gè)月時(shí)SIS 評(píng)分均以觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SIS 評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力各維度評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者自我護(hù)理能力各維度評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的自我護(hù)理能力各維度評(píng)分均升高，但觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的面對(duì)、回避及屈服量表評(píng)分的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的面對(duì)量表評(píng)分高于對(duì)照組，回避及屈服量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（分）

3 討論

近年來，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率居高不下，全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌是第三位最常見的惡性腫瘤，也是第二位的惡性腫瘤死亡原因[14]。結(jié)直腸造口術(shù)現(xiàn)已成為治療結(jié)直腸癌的重要手段，患者需要長期永久性的使用腸造口排泄，這對(duì)患者的生理和心理都造成了很大壓力。研究表明，多數(shù)結(jié)直腸造口術(shù)后患者因造口氣味、自我形象差、社交不方便等原因存在抑郁情緒，而不良心理狀態(tài)對(duì)于治療和護(hù)理配合度都有很大的影響[15]。因此，如何減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的自我護(hù)理能力，對(duì)于改善結(jié)直腸造口術(shù)患者的預(yù)后具有重要意義。

敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理是在整體醫(yī)學(xué)護(hù)理模式理論的支持與指導(dǎo)下，通過護(hù)理人員與患者的溝通，讓患者明白及認(rèn)識(shí)到自身病情及健康導(dǎo)向，從而做出有利于自身發(fā)展的行為?！拔逍摹弊o(hù)理的實(shí)質(zhì)是實(shí)施以人為本的全方位綜合護(hù)理，將熱心接待、精心治療、細(xì)心護(hù)理、耐心實(shí)施及暖心呵護(hù)貫徹到整個(gè)護(hù)理過程中去，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而將護(hù)理工作順利、高效地實(shí)施下去。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后1 個(gè)月，兩組的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均下降，但觀察組均低于對(duì)照組，說明敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理聯(lián)合“五心”護(hù)理有利于減輕結(jié)直腸造口術(shù)患者的不良情緒。分析原因可能是，敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理是一種全新的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式，患者用講故事的方式將自身情感體驗(yàn)和疾病治療感受表達(dá)出來，護(hù)理人員在此基礎(chǔ)上幫助患者重建疾病治療的意義、生活的價(jià)值，賦予整個(gè)抵抗疾病發(fā)展過程全新的意義，同時(shí)給予患者充分的人文關(guān)懷、周到的護(hù)理、恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和及時(shí)的行為幫助。再加上“五心”護(hù)理干預(yù)，給予了患者全身心、從內(nèi)而外的護(hù)理措施，患者身心得到極大的放松，看到了未來的希望，心情愉悅，因此其焦慮、抑郁情緒明顯減輕。

本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后1 個(gè)月及干預(yù)后3 個(gè)月，觀察組的SIS 評(píng)分均低于對(duì)照組，說明敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理聯(lián)合“五心”護(hù)理有利于減輕結(jié)直腸造口術(shù)患者的病恥感。究其原因可能是，在敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理過程中，患者可以盡情宣泄內(nèi)心的痛苦和壓力，清楚表達(dá)身體上的不適，整個(gè)人卸下心理防線，完全展露在護(hù)理人員面前，完全信賴護(hù)理人員，對(duì)于以前難以啟齒的困難也能輕松尋求幫助，這在一定程度上幫助患者建立了信任他人、主動(dòng)開口尋求幫助的能力，也加強(qiáng)了患者承受之前認(rèn)為較為難堪的事情的能力。病恥感是指患者身患慢性疾病時(shí)感受到的恥辱感體驗(yàn)，患者會(huì)感受到強(qiáng)烈的自卑感、被歧視感，難以融入正常社交生活。“五心”護(hù)理中應(yīng)用熱心接待及細(xì)心、耐心的護(hù)理，讓患者與護(hù)理人員建立了親切友好、互相信任的護(hù)患關(guān)系，給予了患者充分的安全感，暖心的關(guān)懷讓患者對(duì)護(hù)理人員的信任和依賴加倍，再加上精心的治療，讓患者從信任醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)上感受到可靠人際關(guān)系的重要性，對(duì)周圍的人和事也會(huì)慢慢建立信任感，友好的與人溝通，最后減輕病恥感，獲得自信。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的自我護(hù)理能力各維度評(píng)分均升高，但觀察組均高于對(duì)照組，說明敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理聯(lián)合“五心”護(hù)理有利于提高結(jié)直腸造口術(shù)患者的自我護(hù)理能力。分析原因，在本研究護(hù)理方案中對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，幫助患者了解結(jié)直腸癌的發(fā)病原因、結(jié)直腸造口術(shù)的治療流程、意義及注意事項(xiàng)，因此患者的健康知識(shí)水平有所提高。同時(shí)，通過敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理對(duì)患者精神和心理的重建，明白戰(zhàn)勝疾病的意義，讓患者增強(qiáng)自我概念。在“五心”護(hù)理實(shí)施過程中，患者可以通過與護(hù)理人員的溝通和觀察中，學(xué)習(xí)到很多護(hù)理技能，也能有利于自我護(hù)理能力的提升。研究表明，護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的面對(duì)量表評(píng)分高于對(duì)照組，且觀察組患者的回避及屈服量表評(píng)分低于對(duì)照組，說明敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理聯(lián)合“五心”護(hù)理有利于患者選擇積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)后續(xù)的治療及護(hù)理。分析原因，患者對(duì)于自身所具有的結(jié)直腸疾病、造口方式、造口治療目的及后續(xù)護(hù)理等相關(guān)信息的認(rèn)知偏差得以糾正，并積極關(guān)注自身疾病恢復(fù)有利的相關(guān)因素，而后患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)不再排斥，并主動(dòng)配合治療及護(hù)理；患者能夠及時(shí)關(guān)注健康教育的相關(guān)信息，進(jìn)而正確識(shí)別疾病的相關(guān)情況，養(yǎng)成良好的生活習(xí)性，由此觀察組患者的應(yīng)對(duì)方式情況表現(xiàn)良好。綜上所述，敘事醫(yī)學(xué)結(jié)合“五心”護(hù)理干預(yù)對(duì)于結(jié)直腸造口術(shù)患者，可以改善其負(fù)性情緒，減輕病恥感，使其正確面對(duì)疾病，提高自我護(hù)理能力。本研究存在樣本量單一、觀察時(shí)間較短等不足，今后可增加樣本量，延長觀察時(shí)間，以驗(yàn)證本結(jié)論的可靠性。