李艷麗 劉曉君 方立 雷雪 石霖 張俊麗 周艷麗 張淑玲

調(diào)查顯示，65 歲以上老年人合并衰弱的發(fā)生率約為10%左右，85 歲以上老年人的發(fā)生率約為25%～50%[1]。慢性病和衰弱均是隨年齡增長而出現(xiàn)的軀體缺陷累積的臨床表現(xiàn)。慢性疾病的存在會導致衰弱的發(fā)生[2]。老年慢性病易導致患者認知障礙[1]。2013 年，國際專家小組將同時存在軀體衰弱和認知障礙，并且排除其他種類癡呆的綜合征定義為認知衰弱（CF）[3]。CF 是影響老年患者健康結局的重要因素[4]，2015 年Ruan 等[5]將其分為可逆性CF和潛在可逆性CF 兩種亞型,可逆性CF 是CF 的前驅期[6]。老年綜合評估（CGA）是以老年患者為目標對象，從多層面進行全面評估老年綜合問題[7-8]。進行CGA 評估可識別早期CF[9]。協(xié)同護理注重醫(yī)護人員和患者及家屬的協(xié)作。通過各專科人員的協(xié)同介入，使患者能夠得到規(guī)范的指導[10]。老年慢病患者合并癥較多，回歸社區(qū)后存在更大的CF 風險。本研究對老年慢性病患者采用基于新媒體CGA 的協(xié)同護理模式進行干預，探討該護理模式對患者軀體功能及認知衰弱的影響，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—2021 年3 月鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并出院后回歸社區(qū)的老年慢病患者150 例為研究對象。納入條件：年齡＞65 歲；存在慢性病（冠心病、糖尿病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病等）；意識清楚，能獨立完成量表測評；至少有1 名貼身陪護或家屬能熟練使用手機微信。排除條件：嚴重失語、聽力喪失、視力障礙及臥床；嚴重心肺功能障礙或合并多器官功能障礙；不能配合本研究；不能配合完成調(diào)查。其中男76 例，女74 例；平均年齡65.35±6.73 歲；平均月收入4538.23±231.35 元；平均病程7.82±2.49 d；平均用藥種類2.85±1.27 種；平均慢性病種類2.36±0.46種；規(guī)律運動65 例，非規(guī)律運動的85 例。按組間基本資料具有可比性的原則將患者分為觀察組61例和對照組89 例。兩組患者性別、年齡、平均月收入、病程、用藥種類、病種、規(guī)律運動方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患者出院后采取常規(guī)護理隨訪模式。每月回訪2 次由管床醫(yī)生通過電話完成常規(guī)評估,指導用藥及生活飲食注意事項。患者治療時間均持續(xù)180 d。實施治療方案為慢病患者出院前由護士給予CGA 評估，由協(xié)同護理小組制訂出院后以患者為中心治療方案；出院后每周重新評估1 次，并及時調(diào)整方案。后續(xù)的再評估通過遠程醫(yī)療平臺（微信或Intel 網(wǎng)絡視頻）遠程執(zhí)行。老年患者出現(xiàn)衰弱的病因可能是抑郁、低血壓、貧血、甲狀腺功能減退和維生素B12缺乏等[11]。排除以上疾病后，根據(jù)小樣本預實驗結果，為患者制訂個體化綜合預治療方案：①運動。缺乏活動與慢病進展之間惡性循環(huán)。久坐行為與衰弱的發(fā)展呈正相關。減少久坐行為的措施包括在間斷休息后進行短時間的體力活動如行車或步行形式的耐力運動訓練。針對存在衰弱傾向的患者，采用結合阻力、耐力和平衡訓練的多成分體育運動治療。②營養(yǎng)。針對體重下降者，篩查可逆性原因，并充分補充優(yōu)質蛋白質及適量熱量供給。③認知。根據(jù)認知評估結果，對于出現(xiàn)中重度認知障礙患者，請神經(jīng)科醫(yī)師會診，給予針對性改善認知藥物，以及請康復科醫(yī)師會診，給予認知康復訓練。④心理?；颊呷绯霈F(xiàn)失眠、焦慮、疲乏等心理癥狀時，請心理科醫(yī)師會診，給予心理治療或藥物治療。⑤用藥管理。根據(jù)CGA 結果，合并多并發(fā)癥患者，應隨訪檢查他們的藥物，在治療原發(fā)病的基礎上，優(yōu)化服藥方案以改善患者的功能狀態(tài)。1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予CGA 的協(xié)同護理，首先成立CGA 評估及多學科協(xié)同護理小組，成員包括專職護士、老年醫(yī)學科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師、社區(qū)康復醫(yī)師、營養(yǎng)師和社區(qū)護理人員；專職護士擁有5 年以上慢病管理經(jīng)驗的主管護師，事先經(jīng)過CGA 評估訓練，能夠熟練及完整CGA 評估。根據(jù)老年患者衰弱評估與治療中國專家共識[12], 老年綜合評估技術應用中國專家共識[13]進行系統(tǒng)學習,并進行文獻檢索總結，醫(yī)師討論及小樣本預試驗制訂基于Inter-CGA 評估治療平臺的專職護士負責協(xié)調(diào)的整體方案?；颊叱鲈呵坝袑Ｂ氉o士進行簡易CGA 評估，根據(jù)評估結果建檔，與本院信息科合作，開發(fā)構建CGA 評估微信公眾號。通過微信公眾號聯(lián)合醫(yī)院網(wǎng)站平臺，對患者出院后自動推送CGA 評估微信提醒。CGA 評估平臺，包括入組患者微信推送問卷自動化，提供護理治療方案自動化；根據(jù)微信反饋的CGA 評估結果及衰弱狀態(tài)，專職護士整理總結后，定期交CGA 評估小組分析反饋，修訂完善反饋治療協(xié)同護理方案。具體護理方案如下。

（1）知識指導：通過新媒體平臺向患者及其家人分發(fā)健康教育臺賬，向他們解釋慢性病相關知識，如常用慢性病藥物的作用和不良反應，以及日常飲食和生活方式指導。

（2）加強自我護理：責任護士網(wǎng)站平臺及微信平臺向患者及其家屬講解慢病知識，提供心理咨詢，鼓勵患者積極參與護理診療過程，患者通過自我護理和自我心理調(diào)節(jié)將慢性病控制在理想狀態(tài)。

（3）心理護理：責任護士聯(lián)合心理科專家通過微信視頻通話認真、耐心地聽取患者的訴求，配合家屬對患者給予護理和支持，并根據(jù)患者個體心理特點進行心理護理。為患者提供一定的心理咨詢和支持，向患者講解良好的心態(tài)和情緒對戰(zhàn)勝疾病、促進康復的巨大作用，希望患者能以愉快、輕松的態(tài)度配合治療。

（4）醫(yī)療專業(yè)人員為患者建立檔案：根據(jù)患者的病情制定護理計劃，并聘請慢性病相關專家每周進行有關運動、飲食和疾病相關知識的微信小程序視頻授課。神經(jīng)科醫(yī)師評估神經(jīng)功能及給予用藥監(jiān)督指導；營養(yǎng)師負責監(jiān)控患者營養(yǎng)狀態(tài)并提出建議；老年科醫(yī)師負責老年問題包括衰弱狀態(tài)早期識別及治療方案的制訂；康復治療師負責協(xié)助患者康復鍛煉；社區(qū)護理人員協(xié)助患者指導用藥方案及日常生活注意事項；專職護士通過微信提醒功能遠程定期督導治療計劃的實施、預約門診復診,復評指標。

1.3 評價指標

（1）軀體功能評估：①步行功能檢查。包括6 min 步行距離（6MWD）和10 m 步行時間，測定患者獨立單次連續(xù)行走的距離及行走時間,評估下肢肌肉功能[14-15]；②握力。評估上肢肌肉功能，男性＜30 kg，女性 ＜20 kg 為肌力減低[16]；電子握力計測老年慢病患者單肢握力，左右手均進行測量，重復測量3 次，取平均值記錄。③Fried 衰弱表型評分（FP），5 項內(nèi)容，包括未知原因的體重下降、感覺疲憊、體力活動下降、步速減慢和握力下降，每個項目評測異常得 1 分，正常得 0 分，通過計算 5個項目總得分來判斷衰弱情況。Fried 衰弱表型評分≥ 3 分則評估為衰弱[17]。

（2）認知評估：簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）：用于輕度認知障礙測評，包括時間、地點定向力，記憶、注意力、計算力、回憶及語言等7 個維度，答題正確1 題計1 分，總分30 分，分數(shù)為27～30 分認定認知正常，＜27 分認定輕度認知功能障礙[6]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料的比較用Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者軀體功能評分比較

護理干預前，兩組6MWD、10 m 步行時間、握力及MMSE 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理干預后，觀察組的6MWD 長于對照組，觀察組的10 m 步行時間短于對照組，觀察組的握力高于對照組，觀察組的MMSE 評分高于對照組；上述各項指標組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者衰弱狀況比較

護理干預前，兩組患者的衰弱程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理干預后，觀察組患者的衰弱程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者衰弱狀況比較

3 討論

流行病學提示，冠心病、 高血壓病等慢性病與患者年齡相關，隨著患者年齡的增長慢病患者的軀體衰弱是認知減退的危險因素[18]。慢性病種類被認為是衰弱的主要決定因素[2]。如果不積極治療慢性病，患者逆轉衰弱的可能性很小[19]。研究顯示對慢性病相關的癥狀（如關節(jié)疼痛、呼吸困難、帕金森運動癥狀等）進行預防治療可能會逆轉衰弱[2]。因此，社區(qū)的居家老年慢病患者存在較大的CF 風險。因此，創(chuàng)新性的早期評估和“前置式”護理干預是改善老年慢病患者CF 的重要措施。

新媒體CGA 可以及時發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢病患者衰弱的風險。一些過度治療本身可能會導致衰弱（如過度的利尿、降糖、降壓治療等），因此為患有衰弱和慢性病的老年患者進行個體化評估非常必要。新媒體CGA 方法不僅可解決衰弱老年人的復雜護理需求，還能改善其出院后居家身體功能[20]。因此積極進行CGA 評估和治療，可確保衰弱老年人獲得有效護理干預。新媒體CGA 利用微信定期自動推送功能達到了監(jiān)測回歸社區(qū)居家慢病患者身體狀態(tài)的目的。如果監(jiān)測到新的變化趨勢異常情況，由CGA 數(shù)據(jù)庫預制訂方案并自動推送解決方案；如遇復雜問題情況，專職護士通過網(wǎng)絡聯(lián)系老年人來院復診或至社區(qū)醫(yī)療中心針對性檢查復診。因此，進行CGA評估可發(fā)現(xiàn)潛在衰弱的早期癥狀[9]。

CNI 模式的概念是在責任護理的基礎上充分發(fā)揮患者的自理能力[21-23]。在治療過程中，患者的依從性和對疾病的認知直接影響到他們的身體狀況和心理健康。阻礙護理工作的主要關鍵點是如何使患者積極合理地面對慢性病的發(fā)生和發(fā)展，并接受專業(yè)和系統(tǒng)的治療[24]。CNI 模式是在責任護理的基礎上充分發(fā)揮患者的自理能力，鼓勵患者及其家人參與醫(yī)療過程，最大限度地發(fā)揮患者的主觀能動性和治療積極性，創(chuàng)造性地利用現(xiàn)有的人力物力。強調(diào)將護士、患者和家庭成員融入護理工作，使患者和家庭成員能夠在診斷和治療過程中逐步學習和掌握病情監(jiān)測和護理技能，這是提高患者生活質量的最佳護理模式[24]。此護理模式涵蓋了心理護理和健康教育多個維度，通過這些干預方法的實施提高了患者治療的積極性和主動性[25]。與常規(guī)護理比較，CNI模式可降低醫(yī)療支出成本并提高高血壓控制率，降低急性心血管事件發(fā)生率。新媒體CGA 和CNI模式聯(lián)合的跨學科團隊護理服務是一個創(chuàng)新的早期評估和“前置式”護理干預。護理人員可實現(xiàn)“在線快速訪問”互動式CGA 和持續(xù)給予改進型治療及康復措施，以支持和促進慢性病軀體功能恢復及早期認知衰弱的逆轉。采用新媒體CGA 聯(lián)動的協(xié)同護理，患者可以在下班時間仍獲得個性化的護理服務?？商岣呗圆』颊叩闹委熞缽男约胺e極性，針對衰弱風險，設計并實施個性化治療措施，從而改善患者的預后[11]。低握力及步態(tài)速度均是衡量軀體功能狀態(tài)的合適指標[26]。治療后觀察組患者的軀體功能指標均獲得緩解。

可逆的CF 是由軀體功能衰弱引起的主觀認知功能下降[6]。對老年慢性病患者進行適當?shù)念A防治療可以延緩或預防此類人群中認知減退的發(fā)生[7]。基于新媒體CGA 的協(xié)同護理團隊能隨時掌控慢性病患者病情的動態(tài)變化，增強醫(yī)患間的溝通和患者的依從性，了解患者體質下降的具體原因，從而有目的的為衰弱或衰弱前期老年慢病患者制定個性化的護理計劃，可避免潛在的不利影響，從而改善最終結局[27-28]。如針對營養(yǎng)缺陷患者，提高低維生素D攝入量或口服補充腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液有效提高CF 患者的營養(yǎng)水平，可改善其衰弱表型及逆轉輕度認知功能障礙[29-31]。由于慢性病病情的及時改善及軀體功能狀態(tài)的好轉，因此本研究中觀察組的CF 比例明顯下降，認知功能得到改善，衰弱期患者明顯減少，無衰弱患者明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義。

本研究探討了在回歸社區(qū)的老年慢病患者中應用基于新媒體CGA 的協(xié)同護理策略的實施效果，結果顯示其可改善慢性病患者軀體功能狀態(tài)，改善患者認知功能，逆轉CF 比例，減少CF 發(fā)生率。本研究的缺陷是調(diào)查的樣本量小，以后還需進行多中心、大樣本的研究來完善本研究結果。