楊曉 周會(huì)蘭 王玲 楊茂凡 陳柯宇 高杰

據(jù)國際癌癥研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC）的一項(xiàng)報(bào)告顯示，2020年全球新增癌癥病例約為1930 萬例，死亡病例近1000 萬例，自2000 年以來，我國癌癥發(fā)病率及死亡率逐年增加，2022 年將新增癌癥病例數(shù)約482 萬例[1]。癌癥患者在面對(duì)疾病所致的軀體問題及死亡威脅時(shí)，常會(huì)產(chǎn)生許多心理困擾。失志綜合征（Demoralization Syndrome）又稱志氣缺失綜合征（簡(jiǎn)稱失志），是由一系列負(fù)性生活事件引發(fā)的一種心理痛苦狀態(tài)，患者表現(xiàn)為一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)無法應(yīng)對(duì)，繼而表現(xiàn)出無助感、無望感、無意義感、主觀無能以及自尊受損[2]，程度可由輕微的沮喪、意志消沉到深度絕望，已成為癌癥患者普遍存在的心理問題[3]。研究顯示，癌癥患者失志綜合征發(fā)生率為25.1%～86.75%[4-5]。多項(xiàng)研究表明，失志綜合征與患者自殺意念和自殺行為緊密聯(lián)系[6-7]，也會(huì)加重患者抑郁程度，影響患者生存質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員更早識(shí)別患者的失志狀況能更有效地防止患者抑郁和自殺的發(fā)生[8]。近年來，有關(guān)癌癥患者失志綜合征影響因素的研究不斷增多，但部分結(jié)果并不一致，因此，本文擬采用Meta 分析方法對(duì)當(dāng)前研究進(jìn)行綜合探討，以期明晰癌癥患者失志綜合征的影響因素，為臨床實(shí)施針對(duì)性干預(yù)提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：年齡≥18 歲，性別不限，經(jīng)病理學(xué)診斷為癌癥；②研究類型為橫斷面研究或結(jié)局指標(biāo)包含基線數(shù)據(jù)的其他類型研究；③研究變量：使用失志量表（Demoralization Scale，DS）、 中文版DS-II 量表（Demoralization Scale Ⅱ，DS -Ⅱ）、普通話版失志量表（Demoralization Scale-Mandarin Version，DS-MV）、中文版失志量表（Chinese version of the Demoralization Scale，DSC）、馬來西亞語失志量表（Demoralization Scale Versi Bahasa Melayu，DS-M）評(píng)估癌癥患者的失志綜合征現(xiàn)狀及影響因素；④研究結(jié)局：兩個(gè)變量之間的相關(guān)關(guān)系，效應(yīng)指標(biāo)為相關(guān)系數(shù)或可以轉(zhuǎn)換為相關(guān)系數(shù)的數(shù)據(jù)[8]；⑤語言為英文、中文或能檢索到英文版本的其他語言的文獻(xiàn)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議摘要、綜述類文獻(xiàn)；②同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文章；③無法獲取全文、數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換或提取的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)質(zhì)量較低，美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)量表得分≤3 分及無法聯(lián)系作者獲取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)8 個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫，采用主題詞、自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限從建庫至2022 年4月18 日。中文檢索詞為“腫瘤/瘤/癌癥/惡性腫瘤”與“失志綜合征/失志/志氣缺失綜合征”及“影響因素/相關(guān)因素/危險(xiǎn)因素”，英文檢索詞為：“Neoplasms”“Tumor”“Cancer”“malignancy”“demoralization”“influence factors”“associated factors”“risk factors”。以Pubmed 為例，具體檢索式為（（（＂Neoplasms＂[Mesh]） OR （＂Neoplas*＂or ＂Tumor*＂ or ＂Cancer*＂ or ＂Malignancy*＂））AND（＂Demoralization＂[Mesh]） AND （（（＂Influence factor*＂） OR （＂Risk factor*＂）） OR （＂Associated factor*＂）））。此外，人工檢索相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)，通過其他資源途徑獲取文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2 名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如果雙方意見出現(xiàn)分歧或遇到其他問題，則交由導(dǎo)師裁定，數(shù)據(jù)不全時(shí)盡量與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

采用自行設(shè)計(jì)的基本特征表進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表年限、研究地區(qū)、研究類型、測(cè)量工具、結(jié)局類型、樣本來源、樣本量、影響因素及各因素的相關(guān)系數(shù)[9]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用AHRQ 推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。該量表包括11 個(gè)條目，分別用“是”或“否”或“不清楚”作答，每個(gè)條目回答“是”計(jì)1 分，其余均計(jì)為0 分，條目5 反向計(jì)分，滿分為11 分，0～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為中等質(zhì)量，8～11 分為高質(zhì)量。2 名研究者分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并比對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，存在爭(zhēng)議的部分，通過討論達(dá)成一致。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用R4.0.5 軟件進(jìn)行Meta 分析。以因素與失志綜合征間的相關(guān)系數(shù)r值為效應(yīng)指標(biāo)。通過Q 檢驗(yàn)（P值）和I2進(jìn)行異質(zhì)性判斷。如果P＞0.1 且I2≤50%，可認(rèn)為同類研究異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型；如果P＜0.1 且I2＞50%，則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。敏感性分析采用比較兩種模型結(jié)果的一致性和剔除對(duì)合并結(jié)果影響大的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。繪制漏斗圖，應(yīng)用Egger’s 檢驗(yàn)定量分析納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，當(dāng)Egger’s檢驗(yàn)滿足P＞0.05，則認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索得到4029 篇相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用NoteExprees3.0軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)342 篇，獲得文獻(xiàn)3687 篇。閱讀文獻(xiàn)主題和摘要排除文獻(xiàn)3629 篇，進(jìn)一步閱讀全文，經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入26 篇，具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的26 篇文章中，研究對(duì)象涉及4 個(gè)國家7405 例癌癥患者，包括28 個(gè)影響因素，Meta 分析方法規(guī)定，出于對(duì)合并效應(yīng)值代表性與說服力的考量,本文對(duì)有≥3 篇文獻(xiàn)提到同一影響因素，則提取這一因素，共提取16 個(gè)影響因素：年齡、性別、抑郁、焦慮、面對(duì)、回避、屈服、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)支持、婚姻狀況、癥狀負(fù)擔(dān)、并發(fā)癥數(shù)量、癌癥分期、工作狀況及生活質(zhì)量?；咎卣髟斠姳?。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)均為中高質(zhì)量文獻(xiàn)。其中文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)8 分10 篇，7 分5 篇，6 分6 篇，5 分4 篇。評(píng)定為否的條目主要是“如果不是人群來源的話，研究對(duì)象是否連續(xù)?”“評(píng)價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象其他方面情況?”“如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的”“如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果”。見表2。

表2 納入的橫斷面研究AHRQ 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

經(jīng)濟(jì)收入、工作狀況2 個(gè)影響因素在各研究間異質(zhì)性較小（P＞0.1，I2＜50%），故采用固定效應(yīng)模型；其余14 個(gè)因素在各研究間存在較大異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。癌癥患者失志影響因素的Meta 分析結(jié)果見表3。由表3 可見，抑郁、焦慮、面對(duì)、屈服、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)支持、癥狀負(fù)擔(dān)、并發(fā)癥數(shù)量、癌癥分期、工作狀況及生活質(zhì)量12 個(gè)因素是癌癥患者失志的影響因素（P＜0.01），而年齡、性別、回避及婚姻狀況與癌癥患者失志無關(guān)聯(lián)（P＞0.05）。其中保護(hù)性因素包括面對(duì)、高文化程度、高經(jīng)濟(jì)收入、高社會(huì)支持水平、高生活質(zhì)量水平；危險(xiǎn)因素包括抑郁、焦慮、屈服、癥狀負(fù)擔(dān)、并發(fā)癥數(shù)量、晚期癌癥。

表3 癌癥患者失志影響因素的Meta 分析結(jié)果

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚

對(duì)16 個(gè)影響因素應(yīng)用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型分別計(jì)算合并效應(yīng)量及其95%CI，并比較其結(jié)果，具體見表4。由表4 可見，除年齡、性別和回避外，其他影響因素顯示兩種模型結(jié)果均較為接近，Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定性較高。針對(duì)異質(zhì)性較大（I2＞50%）的影響因素，剔除對(duì)合并結(jié)果影響大的文獻(xiàn)，結(jié)果表明，除年齡、性別、回避、婚姻狀況外其他因素均提示分析結(jié)果可靠，因此對(duì)于年齡、性別、回避及婚姻狀況應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，見表4。采用Egger’s 檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，16 個(gè)因素的Egger’s 線性回歸分析均顯示P＞0.05，表示不存在發(fā)表偏倚，納入的文章具有較高的質(zhì)量及可信度，見表5。

表4 癌癥患者失志影響因素的排除分析

表5 癌癥患者失志影響因素的敏感性分析及發(fā)表偏倚結(jié)果

3 討論

3.1 低水平文化程度、失業(yè)、低水平經(jīng)濟(jì)收入的患者失志程度越高

Meta 分析結(jié)果顯示，文化程度是癌癥患者失志的影響因素（r=-0.168, 95%CI：-0.230～-0.105），與Li 等[35]的研究結(jié)果一致。面對(duì)罹患腫瘤的負(fù)性事件，文化程度低的患者獲取疾病相關(guān)知識(shí)、應(yīng)對(duì)疾病所致的癥狀的能力有限，在面對(duì)疾病所帶來的影響不能夠有效地處理問題并進(jìn)行心理壓力的疏導(dǎo)，其失志程度越高。另外，工作狀況（r=0.158 ,95%CI:0.097～0.218）是癌癥患者失志的影響因素，失業(yè)會(huì)降低患者歸屬感,無收入來源進(jìn)一步加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)家人和朋友產(chǎn)生愧疚感和拖累感,出現(xiàn)主觀應(yīng)對(duì)無效、失去生活的目標(biāo)與意義，使失志程度加重。經(jīng)濟(jì)收入（r=-0.115，95%CI:-0.163～-0.067）也是癌癥患者失志的影響因素，患者的經(jīng)濟(jì)收入水平直接決定了癌癥治療方式和負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的能力，經(jīng)濟(jì)收入低的患者可獲得的醫(yī)療資源較為局限，且治療及藥物費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)壓力給患者帶來了巨大的心理負(fù)擔(dān)，更易出現(xiàn)失敗、無意義感的失志表現(xiàn)。因此，醫(yī)護(hù)人員面對(duì)低文化水平的患者，應(yīng)采用通俗易懂的語言進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者增加應(yīng)對(duì)疾病的信心。對(duì)于失業(yè)及低收入群體，協(xié)助患者積極尋求社會(huì)各界幫助[36-37]。

3.2 抑郁、焦慮的癌癥患者，失志水平較高

Meta 分析結(jié)果顯示，抑郁（r=0.606，95%CI：0.527～0.674） 和 焦 慮（r=0.607，95%CI：0.452～0.727）是癌癥患者失志的影響因素。與Mehnert 等[38]研究結(jié)果一致。Tang 等[39]對(duì)失志和抑郁關(guān)系的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，抑郁和失志呈顯著正相關(guān)。癌癥患者治療費(fèi)用高昂，但治療效果不佳且有再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，易使患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁的負(fù)性情緒[40]。因此，醫(yī)護(hù)人員在為患者治療疾病的同時(shí)，還應(yīng)重視患者的心理問題，及時(shí)給予疏導(dǎo)，促進(jìn)其身心健康發(fā)展。

3.3 晚期癌癥、癥狀負(fù)擔(dān)越重及并發(fā)癥數(shù)量越多的患者失志程度越高

本研究結(jié)果顯示，癌癥分期（r=0.319，95%CI：0.212～0.418）是癌癥患者失志的影響因素。癌癥分期越高的患者所需的治療方式越復(fù)雜，且晚期癌癥患者對(duì)死亡的擔(dān)憂與恐懼加重了患者的心理痛苦[41]，使患者失志程度更高。同時(shí)，癥狀負(fù)擔(dān)（r=0.429，95%CI：0.240～0.587）與并發(fā)癥數(shù)量（r=0.410 ，95%CI：0.344～0.471）也是癌癥患者失志的影響因素，與Bailey 等[42]研究結(jié)果一致。癌癥患者的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，癌癥患者因疾病和治療出現(xiàn)疼痛、癌因性疲乏、脫發(fā)、惡心、食欲不振等癥狀。并發(fā)癥數(shù)量越多的患者承受著較大的疾病負(fù)擔(dān)，治療的信心深受打擊，甚至對(duì)未來的生活感到絕望和無助這一系列的失志癥狀。臨床上應(yīng)重視并積極防治患者出現(xiàn)的疾病及并發(fā)癥的癥狀，減輕患者癥狀負(fù)擔(dān)。

3.4 面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式降低患者失志水平，屈服的應(yīng)對(duì)方式增加患者失志水平

Meta 分析結(jié)果顯示，面對(duì)（r=-0.255，95%CI：-0.381～-0.120）和屈服（r=0.556，95%CI：0.498～0.608）的應(yīng)對(duì)方式是癌癥患者失志的影響因素。面對(duì)應(yīng)對(duì)方式作為一種積極的應(yīng)對(duì)策略，可使患者在與疾病斗爭(zhēng)的過程中，尋求家庭、社會(huì)的支持與幫助，積極解決治療過程中所遇到的難題；而屈服應(yīng)對(duì)方式削弱了患者抵抗疾病的意志力和面對(duì)生活的勇氣，加重了患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生，易出現(xiàn)無意義感、絕望感、無助感的失志癥狀，不利于患者的治療和康復(fù)[10]。因此，醫(yī)務(wù)人員可為患者提供應(yīng)對(duì)策略相關(guān)知識(shí)的宣講及培訓(xùn)，積極引導(dǎo)患者以面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式來應(yīng)對(duì)疾病帶來的壓力，幫助患者樹立抵抗癌癥的信心，降低患者失志水平。

3.5 高水平社會(huì)支持及生活質(zhì)量越高的患者失志程度越低

本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持（r=-0.496，95%CI：-0.619～-0.350）是癌癥患者失志的影響因素。社會(huì)支持作為一種可得到或可利用的社會(huì)資源，可以緩沖壓力對(duì)個(gè)體社會(huì)心理的應(yīng)激反應(yīng)，幫助個(gè)體擺脫消極情感體驗(yàn)，從而促進(jìn)身心健康。社會(huì)支持水平高的患者，可在面對(duì)壓力事件時(shí)激發(fā)自我效能，以積極的策略去解決問題，并在社會(huì)環(huán)境中得到生命意義感的積極體驗(yàn)，緩解其壓力造成的沮喪、無助、失敗等失志癥狀。生活質(zhì)量（r=-0.549 ，95%CI：-0.713～-0.327）也是癌癥患者失志的影響因素，與Sophie 等[43]研究結(jié)果一致。生活質(zhì)量高的患者癥狀負(fù)擔(dān)較小，且有積極樂觀的心態(tài)以面對(duì)疾病及治療所帶來的負(fù)性影響，其失志水平較低。提示醫(yī)護(hù)人員要積極引導(dǎo)患者尋求社會(huì)支持。綜上所述，本研究結(jié)果顯示，抑郁、焦慮、面對(duì)、屈服、低水平文化程度、經(jīng)濟(jì)收入低、社會(huì)支持低、癥狀負(fù)擔(dān)重、并發(fā)癥數(shù)量多、晚期癌癥、失業(yè)及生活質(zhì)量低是癌癥患者失志的影響因素，因此，臨床上應(yīng)注意預(yù)防和調(diào)控這些因素，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以防止和降低癌癥患者失志的發(fā)生和發(fā)展。