陳堅 王園 崔艷麗 項麗君 張曉梅

調(diào)查數(shù)據(jù)[1]顯示，我國40 歲及以上人群的卒中人口標化患病率由2012 年的1.89%上升至2018年的2.32%，該數(shù)據(jù)表明我國40 歲及以上卒中現(xiàn)患人數(shù)達1318 萬。腦卒中后吞咽障礙（PSD）是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，有研究[2]表明，根據(jù)吞咽功能評估方法的不同，急性PSD 的發(fā)生率為37%～78%。PSD 可引起吞咽延遲、進食費力、食物滯留在口腔和咽部，患者進食量減少，易造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴重影響了患者的臨床結局，增加不良預后的風險[3]。為保證患者的營養(yǎng)攝入，腸內(nèi)營養(yǎng)支持成為急性期PSD 患者的首要選擇。有指南[4]推薦，對于急性期經(jīng)口攝入不足的PSD 患者，首選鼻胃管，預計腸內(nèi)營養(yǎng)≥28 d 的患者在有條件的情況下，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口管，目前國內(nèi)大部分患者采用留置鼻胃管進行營養(yǎng)支持。但留置鼻胃管也有較多局限，有研究[5]報道，留置鼻胃管可能會導致反流性食管炎、壓力性潰瘍、腹瀉等并發(fā)癥，也可能是患者心理壓力的來源。如果胃管置入不當，還會有吸入性肺炎、鼻黏膜出血、高血壓、心動過速等風險[6]。也有學者[7-8]提到，留置胃管會影響患者的咽反射，干擾吞咽訓練。因此，為腦卒中吞咽障礙的患者選擇一種適當、安全、有效的營養(yǎng)支持方式非常關鍵。間歇經(jīng)口至食管或胃管管飼簡稱間歇管飼，是指在患者進食前將胃管經(jīng)口腔插入食管中下段或胃內(nèi)，進食結束后拔除胃管[9]。但間歇管飼在患者營養(yǎng)狀態(tài)的應用效果方面仍存在爭議[10-16]。故本研究擬檢索間歇管飼在PSD患者中應用的研究，擴大結局指標的納入范圍，對其進行Meta 分析，以期總結出可靠的應用證據(jù)，為間歇管飼的臨床實際應用提供借鑒。

1 資料與方法

本研究的系統(tǒng)評價已在PROSPERO 注冊，注冊編碼為CRD42022340148。并根據(jù)系統(tǒng)審查和Meta分析指南的首選報告項目進行報告。

1.1 文獻納入與排除標準

（1）納入標準：①研究對象。腦卒中符合相關診斷標準，包括全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準；《各類腦血管疾病的診斷要點》中腦卒中診斷標準；《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》；《中國腦血管病診治指南與共識》等，并經(jīng)頭顱CT 或核磁共振證實；經(jīng)吞咽功能評估方法評定為吞咽障礙，包括但不限于洼田飲水試驗≥3 級、標準吞咽功能評估量表評價陽性、吞咽造影檢查提示存在吞咽障礙、吞咽障礙程度評分量表≤3 分；病情穩(wěn)定，意識清楚；患者或監(jiān)護人知情同意。②干預措施。對照組實施常規(guī)留置胃管，觀察組實施間歇經(jīng)口至食管或胃管管飼。③結局指標。主要結局指標為吞咽功能；次要結局指標為營養(yǎng)指標包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清總蛋白、體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度等；吸入性肺炎發(fā)生率；生活質(zhì)量；日常生活活動能力（ADL）評分。納入的文獻必須具有主要結局指標和至少一個次要結局指標。④研究類型。隨機對照試驗（RCT）。

（2）排除標準：綜述、會議摘要；信息不完整且無法聯(lián)系到作者的文獻，重復發(fā)表的文獻；非中、英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、MEDLINE、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、百度學術等數(shù)據(jù)庫，檢索以中、英文發(fā)表的RCT，檢索時限為建庫至2021 年12 月31 日。采用主題詞和自由詞相結合的方式，應用文獻追溯法進行手工檢索，以補充獲取相關文獻，盡可能查到更多文獻。中文檢索詞包括“卒中”“腦卒中”“中風”“腦血栓”“腦梗死”“腦血管病變”“腦出血”“腦缺血”“吞咽障礙”“吞咽困難” “咽下困難”“間歇管飼” “間歇經(jīng)口至食管管飼” “間歇經(jīng)口至胃管管飼”“IOE”；英文檢索詞包括“Stroke”; “Cerebral infarction” “Ischemic stroke”“Poststroke”“Cerebrovascular accident” “Cerebral apoplexy”“Cerebral Hemorrhage”“Dysphagia” “Deglutition disorder*”“Swallowing disorder*” “Swallowing difficulties” “Intermittent”“Enteric feeding” “Gastric tube” “Feeding” “IOE” “Tube feeding” “Nutritional support”“Enteral nutrition”。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2 名研究員根據(jù)文獻的納入標準和排除標準獨立、嚴格地進行文獻篩選，對可能符合納入標準的研究進一步閱讀全文，根據(jù)納排標準，確定最終納入的文獻。將篩選結果進行交叉核對，意見產(chǎn)生分歧時進行探討或征求資質(zhì)更高的第三方意見。對最終納入的文獻進行資料提取，提取的資料包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究對象的干預措施、干預時間、結局指標（吞咽功能評分、吞咽功能療效、營養(yǎng)指標、吸入性肺炎發(fā)生情況、生活質(zhì)量、ADL評分）。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2 名研究員獨立閱讀并進行質(zhì)量評價。對RCT 進行證據(jù)級別劃分，評估的內(nèi)容包括7 個方面：隨機序列的產(chǎn)生；隨機方案的分配隱藏；對實施者和參與者實施盲法；對結果測評者實施盲法；結局數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚。質(zhì)量等級A 級為滿足所有標準，發(fā)生各種偏倚的可能性最小；質(zhì)量等級B 級為滿足1 條或多條標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度；質(zhì)量等級C 級為完全不滿足標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度。剔除質(zhì)量等級為C 級的文獻。對于不一致的評價結果，由研究小組成員通過討論后確定最終的證據(jù)劃分結果。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.4 軟件進行Meta 分析。對連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）和95%可信區(qū)間（CI）表示；對二分類變量采用相對危險度（RR）和95%CI表示。通過χ2檢驗和I2判斷納入的研究間是否存在異質(zhì)性,并對效應值進行異質(zhì)性分析。若P＞0.1，I2＜50%，可認為異質(zhì)性可接受，選用固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.1，I2≥ 50%，可認為異質(zhì)性較大，采用敏感性分析找出異質(zhì)性的主要原因，然后選擇隨機效應模型進行分析；若異質(zhì)性較大，無法判斷其主要原因，則進行統(tǒng)計描述。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索獲得文獻850 篇，包括中文408 篇，英文442 篇，通過NoteExpress 軟件剔除重復文獻后獲得473 篇，閱讀題目和摘要剔除文獻348 篇，對125 篇文獻進行全文閱讀后最終納入文獻22 篇，包括中文21 篇，英文1 篇。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入的22 篇文獻有21 篇是中文文獻，1 篇是英文文獻，樣本量為1765 例，其中采用間歇管飼的患者895 例，采用留置胃管的患者870 例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

所有納入文獻的質(zhì)量評價有1 篇為A 級，其余均為B 級，其中說明隨機分組方法的有16 篇，只有1 篇文獻提及盲法和分配隱藏，所有文獻均對結局指標報告完整，有1 篇文獻沒有說明是否有失訪人群。納入文獻的質(zhì)量評價見表2。風險偏倚圖見圖2。

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價結果

圖2 偏倚風險圖

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 間歇管飼對吞咽障礙療效的影響 13 項研究[13,17-18,20,23-26,29,31,35-37]采用吞咽障礙療效作為結局指標，異質(zhì)性檢驗結果為I2=16%，P=0.29，表明研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的吞咽障礙療效優(yōu)于留置胃管，差異具有統(tǒng)計學意義（RR=1.31, 95%CI:1.22～1.40，P＜0.01）。見圖3。

圖3 兩組吞咽障礙療效比較的森林圖

2.4.2 間歇管飼對吞咽功能評估的影響 5 項研究[21,27,30,32,34]采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評估，異質(zhì)性檢驗結果為I2=96%，P＜0.01，表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的洼田飲水試驗得分優(yōu)于留置胃管，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=-0.84, 95%CI:-1.33～-0.35，P＜0.01）。見圖4。

圖4 兩組蛙田飲水試驗得分比較的森林圖

3 項研究[19,30,34]采用吞咽障礙程度評分進行吞咽功能評估，異質(zhì)性檢驗結果為I2=99%，P＜0.01，表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的吞咽障礙程度評分優(yōu)于留置胃管，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=2.08,95%CI:0.49～3.68，P＜0.05）。見圖5。

圖5 兩組吞咽障礙程度評分比較的森林圖

2.4.3 間歇管飼對營養(yǎng)狀況的影響

（1）血紅蛋白：12 項研究[13,17,19,21-22,27,28,30-34]采用血紅蛋白作為結局指標，異質(zhì)性檢驗結果為I2=95%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的血紅蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=8.45, 95%CI:3.51～13.39，P＜0.01）。見圖6。

圖6 兩組血紅蛋白含量比較的森林圖

（2）血清白蛋白：13 項研究[13,17-19,21-22,27,28,30-34]采用血清白蛋白作為結局指標，異質(zhì)性檢驗結果為I2=88%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的血清白蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=3.39, 95%CI:2.07～4.71，P＜0.01）。見圖7。

（3）血清前白蛋白：5 項研究[13,17-18,30,34]采用血清前白蛋白作為結局指標，異質(zhì)性檢驗結果為I2=90%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的血清前白蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=0.03, 95%CI:-0.05～0.10，P＜0.01）。見圖8。

圖8 兩組血清前白蛋白含量比較的森林圖

（4）血清總蛋白：6 項研究[19,21,28,31-33]采用血清總蛋白作為結局指標，異質(zhì)性檢驗結果為I2=89%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的血清總蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=6.76, 95%CI:3.00～10.52，P＜0.01）。見圖9。

圖9 兩組總蛋白含量比較的森林圖

（5）體質(zhì)指數(shù)：6 項研究[18-20,28-29,32]采用體質(zhì)指數(shù)作為結局指標，異質(zhì)性檢驗結果為I2=85%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的體質(zhì)指數(shù)高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=1.53, 95%CI:0.42～2.64，P＜0.01）。見圖10。

圖10 兩組體質(zhì)指數(shù)比較的森林圖

（6）肱三頭肌皮褶厚度：3 項研究[27-28,34]采用肱三頭肌皮褶厚度作為結局指標，異質(zhì)性檢驗結果為I2=87%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的肱三頭肌皮褶厚度高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=1.04, 95%CI:-0.05～2.12，P＜0.01）。見圖11。

圖11 兩組肱三頭肌皮褶厚度比較的森林圖

2.4.4 間歇管飼對吸入性肺炎發(fā)生率的影響 17項研究[13,17-20,22,24-30,33,35-37]采用吸入性肺炎發(fā)生率作為結局指標，異質(zhì)性檢驗結果為I2=0%，P=0.99，表明研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示，間歇管飼的吸入性肺炎發(fā)生率低于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（RR=0.33,95%CI:0.24～0.45，P＜0.01）。見圖12。

圖12 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較的森林圖

2.4.5 間歇管飼對生活質(zhì)量的影響 5 項研究[21,23,25,32,34]采用生活質(zhì)量作為結局指標，異質(zhì)性檢驗結果為I2=89%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的生活質(zhì)量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=18.23, 95%CI:11.75～24.70，P＜0.01）。見圖13。

圖13 兩組生活質(zhì)量比較的森林圖

2.4.6 間歇管飼對日常生活活動能力（ADL）評分的影響 3 項研究[19,25,28]采用ADL 評分作為結局指標，異質(zhì)性檢驗結果為I2=10%，P=0.33，表明研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示，間歇管飼的ADL 評分高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=7.78,95%CI:4.96～10.60，P＜0.01）。見圖14。

圖14 兩組ADL 評分比較的森林圖

2.4.7 敏感性分析 洼田飲水試驗得分、吞咽障礙程度評分、血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清總蛋白、體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、生活質(zhì)量9 個指標存在較大的異質(zhì)性，逐一進行敏感性分析：①洼田飲水試驗得分。剔除余麗紅等[30]、姜吉文等[28]、張秀淋等[34]的研究后，異質(zhì)性可以接受（I2=0%，P=0.85），說明這3 項研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的洼田飲水試驗得分優(yōu)于留置胃管，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=-1.15, 95%CI:-1.33～-0.96，P＜0.01），結果與原結論一致。②吞咽障礙程度評分。剔除余麗紅等[30]的研究后，異質(zhì)性降低，但仍存在較大異質(zhì)性（I2=77%，P=0.04），采用描述性分析，3 項研究結果均表明，間歇管飼的吞咽障礙程度評分高于留置胃管，差異有統(tǒng)計學意義，結果與原結論一致。③血紅蛋白：剔除伍海慶等[21]、季洪玲等[32]、姜吉文等[28]、楊俊鋒等[27]、王秀玲[33]的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=43%，P=0.11），說明這5 項研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的血紅蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義 （MD=4.70, 95%CI:3.05～6.34，P＜0.01），結果與原結論一致。④血清白蛋白：剔除付偉鋒等、伍海慶等、姜吉文等、季洪玲、楊俊鋒等、鄧英連等的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=47%，P=0.08），說明這6 項研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的血清白蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=2.16, 95%CI:1.35～2.96，P＜0.01），結果與原結論一致。⑤血清前白蛋白。剔除Juan 等和劉瑤等[18]的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=0%，P=0.54），說明這2 項研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的血清前白蛋白含量高于留置胃管，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=21.36,95%CI:14.16～28.56，P＜0.01），結果與原結論一致。⑥血清總蛋白。剔除伍海慶等[22]和季洪玲[33]的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=0%，P=0.70），說明這2 項研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的血清總蛋白含量高于留置胃管，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=3.07, 95%CI:1.82～4.31，P＜0.01），結果與原結論一致。⑦體質(zhì)指數(shù)。剔除劉瑤等[18]和楊俊鋒等[28]的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=0%，P=0.47），說明這2 項研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的體質(zhì)指數(shù)高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=2.30, 95%CI:1.79～2.81，P＜0.01）， 結果與原結論一致。⑧肱三頭肌皮褶厚度。剔除張秀淋等的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=41%，P=0.19），說明這項研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的肱三頭肌皮褶厚度高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=1.53, 95%CI:0.83～2.23，P＜0.01）， 結果與原結論一致。⑨生活質(zhì)量。剔除尤麗萍的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=15%，P=0.32），說明這項研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，間歇管飼的生活質(zhì)量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計學意義（MD=21.67,95%CI:18.76～24.59，P＜0.01），結果與原結論一致。敏感性分析結果提示Meta 分析結果比較穩(wěn)定。各指標的敏感性分析結果見表3。

表3 異質(zhì)性較大指標的敏感性分析結果

2.4.8 發(fā)表偏倚風險評估 對文獻數(shù)≥10 篇的結局指標（吞咽障礙療效、血清白蛋白、血紅蛋白、吸入性肺炎發(fā)生率）繪制漏斗圖，結果顯示漏斗圖均不完全對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖15～18。

圖15 吞咽障礙療效比較的漏斗圖

圖16 血清白蛋白含量比較的漏斗圖

圖17 血紅蛋白含量比較的漏斗圖

3 討論

3.1 間歇管飼對PSD 患者吞咽功能的影響

本研究中采用了不同的評估方法進行吞咽功能評估，其中有5 項研究[21,28,30,32,34]采用的是洼田飲水試驗，3 項[19,30,34]采用的是吞咽障礙程度評分，1 項[27]采用的是吞咽造影檢查（VFSS），1 項[29]采用的是經(jīng)口攝食功能評估量表（FOIS）。進行吞咽障礙療效評估的研究13 項[13,17,18,20,23-26,29,31,35-37]。Meta 分析結果表示，與留置胃管相比，間歇管飼可改善PSD 患者的吞咽功能，與王瑤等[16]的分析結果一致。PSD 主要損傷部位是口腔、咽和食管上段，而食管下段和胃的功能基本不受影響。使用間歇管飼進行營養(yǎng)支持，通過反復置管的操作可引起患者自身多次的吞咽動作，刺激其吞咽反射，同時訓練口咽部相關肌群，從而改善吞咽功能[38]，原理與口腔冰刺激類似。在Kim 等[39]的一項隨訪調(diào)查中也有相似的發(fā)現(xiàn)，54.5%的腦卒中患者吞咽功能得到改善，認為可能是間歇管飼對咽部產(chǎn)生強烈的感官刺激使得吞咽功能改善。此外，間歇管飼僅在進食時置入胃管，進食結束后即拔除，方便其他吞咽康復訓練的操作，同時保持了患者的良好形象，提高了患者康復的積極性[40]。

3.2 間歇管飼對PSD 患者營養(yǎng)狀況的影響

納入研究中報道的營養(yǎng)指標有血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清總蛋白、體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、健側上臂中部肌圍。Meta 分析結果顯示，間歇管飼的前6 項指標結果均高于留置胃管，差異具有統(tǒng)計學意義，表明間歇管飼可以改善PSD 患者的營養(yǎng)狀況。李凌霄等[41]也得出相同的結果，分析原因可能是間歇管飼更加符合人體的生理結構[42]，與患者的進食習慣相似，且在置管前后會對口腔、咽部進行清潔，提高患者的舒適感，促進患者的日常活動和康復，有助于增加患者的食欲。宗敏茹等[35]還認為，間歇管飼可以避免鼻腔、食管黏膜的損傷，促進患者對營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。只有一項研究[34]報道了健側上臂中部肌圍這一指標，結果顯示該指標在間歇管飼和留置胃管間的差異并無統(tǒng)計學意義，其可能與樣本量較少、操作者和測量方法存在誤差等有關，尚需更進一步研究證實間歇管飼對該項指標的應用效果。

3.3 間歇管飼對PSD 患者吸入性肺炎發(fā)生率的影響

本研究中大多數(shù)都報道了間歇管飼對吸入性肺炎發(fā)生情況的影響，Meta 分析結果顯示，間歇管飼可以降低吸入性肺炎發(fā)生率。有學者[43]發(fā)現(xiàn)，PSD患者在發(fā)病一年內(nèi)肺炎發(fā)生率約是無吞咽障礙患者的3 倍。一項18 個月的隨訪研究[44]表明，胃管留置時間長，會增大肺炎的發(fā)生風險，且預后較差。間歇管飼不將胃管置入胃內(nèi)或置入時間較短，僅在進食時置入，可減少對胃的刺激，使胃酸分泌減少，且進食結束后賁門括約肌和食管下段括約肌保持關閉，降低了胃內(nèi)容物反流發(fā)生風險[18,29]。此外，間歇管飼保證了患者的營養(yǎng)供給，增強患者的免疫力[45]，從而減少了吸入性肺炎的發(fā)生。

3.4 間歇管飼對PSD 患者生活質(zhì)量的影響

納入的研究中應用了3 種評估工具報道了生活質(zhì)量這一結局指標，其中5 項研究[19,23,27,32-34]采用的評估工具是簡明健康狀況量表（SF-36），對其進行了Meta 分析，其他研究未進行Meta 分析的原因有：1 項研究[28]采用SF-36 評估工具，僅算出條目的單獨得分，未計算總分；2 項研究[19,33]采用的是世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡式量表（WHOQOLBREF）,但其中1 項研究[19]未計算總分；1 項研究[27]采用的是吞咽障礙特別性生活質(zhì)量量表（SWALQOL）。各項研究和Meta 分析的結果均顯示，間歇管飼能提高患者的生活質(zhì)量，原因可能是間歇管飼可減少置管帶來的不適和對鼻腔黏膜的壓迫[25]，同時患者也能獲得足夠的營養(yǎng)供給[34]，有助于提高患者的治療積極性，從而提高生活質(zhì)量。Juan 等[13]的研究還發(fā)現(xiàn)，間歇管飼可以改善患者的焦慮、抑郁情緒，這與司馬振奮等[46]的研究結果一致，可能是因為吞咽障礙患者的咽反射減弱，與鼻腔置管產(chǎn)生的刺激相比，間歇管飼置管產(chǎn)生的刺激更加溫和，減輕患者的不適，同時提高了其治療依從性。

3.5 間歇管飼對PSD 患者ADL 的影響

納入的研究中有3 項[18,24,27]報道了ADL 評分指標，其中2 項研究[24,27]采用的是改良Barthel 指數(shù)進行評估，一項研究[18]采用的是ADL 量表。Meta 分析結果顯示，間歇管飼可提高患者的日常生活活動能力，其原因可能是患者通過間歇管飼提供營養(yǎng)，每日進食量可滿足日常需要，此外，間歇管飼的操作較簡單，患者可在護士的指導下自行完成[27]，患者參與護理活動可調(diào)動患者的自身潛能和主觀能動性，使患者更加積極主動地配合康復治療和護理[24]，提高其日常生活活動能力。

3.6 本研究的局限性

本研究納入的研究均是在中國進行的研究，且僅納入了以中英文形式發(fā)表的隨機對照試驗，未納入灰色文獻，存在一定的發(fā)表偏倚；納入研究的質(zhì)量等級只有一項是A 級，其余均為B 級，質(zhì)量有待提升。納入的研究都是評價間歇管飼的短期療效，未進行長期隨訪，缺乏間歇管飼的遠期效果。

4 小結

間歇管飼可以改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況、提高患者的生活質(zhì)量和日常生活能力、降低吸入性肺炎的發(fā)生率，具有良好的臨床效果。但仍需開展大樣本、高質(zhì)量、長期隨訪的研究給予驗證，此外，雖然間歇管飼在患者中應用良好，但對于醫(yī)務工作人員使用間歇管飼的感受和態(tài)度方面的研究尚少，間歇管飼是否會增加護士的工作量等問題還未明確，未來的研究可從醫(yī)護人員的角度入手，從多方面探討間歇管飼的可行性。