項(xiàng)田崗，劉金鳳

山東省東營市第二人民醫(yī)院普外科，山東東營 257335

膽結(jié)石與喜靜少動(dòng)、身體過胖、不吃早飯、餐后零食、肝硬化、基因影響等因素有關(guān)。且由于人們年齡的增加和生活環(huán)境、飲食的變化，本病的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢[1]。病發(fā)后會(huì)出現(xiàn)膽絞痛、右上腹隱痛、膽囊高積液等癥狀，如不及時(shí)進(jìn)行處理則可能會(huì)引起癌變[2]。目前在臨床中大多采用手術(shù)方法治療膽結(jié)石，以往采用開腹膽囊切除療法，雖然具有一定效果，但是在實(shí)施治療時(shí)切口較大，且不能針對(duì)患者的狀況調(diào)整適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，還可能對(duì)內(nèi)臟產(chǎn)生損害，使患者感覺到明顯疼痛，從而越來越不能適應(yīng)臨床上的治療要求。隨著對(duì)手術(shù)技術(shù)以及微創(chuàng)理論的深入研究，腹腔鏡手術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床，并且使手術(shù)治療更具安全性及精準(zhǔn)性[3]。山東省東營市第二人民醫(yī)院為了進(jìn)一步提升手術(shù)治療膽結(jié)石的療效及安全性，特將2019年1月—2021年12月收治的60例膽結(jié)石患者納入到腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用效果的研究中，以期取得滿意的臨床預(yù)期，并惠及廣大患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院60例膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，入院后以電腦隨機(jī)法分為A（n=30）、B（n=30）兩組，分別給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。A組中男16例，女14例；年齡33～72歲，平均（58.79±5.52）歲；體質(zhì)量46～82 kg，平均（65.67±7.48）kg；病程1～5個(gè)月，平均（3.09±1.11）個(gè)月；多發(fā)結(jié)石17例，單發(fā)結(jié)石13例。B組中男15例，女15例；年齡31～74歲，平均（58.96±5.78）歲；體質(zhì)量49～80 kg，平均（65.25±7.33）kg；病程1～6個(gè)月，平均（3.15±1.20）個(gè)月；多發(fā)結(jié)石16例，單發(fā)結(jié)石14例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核實(shí)與批準(zhǔn)后展開。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)影像學(xué)技術(shù)檢查確診為膽結(jié)石；具備手術(shù)治療指征者；臨床資料完整，并簽署知情文件者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者；凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤者；嚴(yán)重器質(zhì)性、代謝性、免疫性病變者；有精神疾病者；認(rèn)知功能障礙者；妊娠及哺乳女性。

1.3 方法

A組患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)：患者采取平臥位，并采用全麻，在右上腹直肌做8～10 cm的手術(shù)切口，并逐層切開腹腔，充分暴露膽囊底。利用鉗夾夾住膽囊底，游離膽囊組織，使之完全脫離手術(shù)視野，再利用明膠海綿填堵膽床，完成止血作業(yè)。確定無異后沖洗、清理腹腔，最后完成切口縫合，并依據(jù)在手術(shù)損傷程度和滲血狀況判斷是否予以腹腔引流。

B組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者采取頭高足低位，并采用氣管插管麻醉，在肚臍周圍選擇一個(gè)1 cm的戳孔作為進(jìn)鏡孔，在劍突下選擇一個(gè)1 cm的戳孔作為主操作孔，在右上腹部選擇一個(gè)0.5 cm的戳孔作為副操作控，根據(jù)常規(guī)方案和規(guī)范給患者設(shè)置CO2氣腹，術(shù)中壓力維持1.3 kPa。置入Trocar、操作儀器和30°鏡等相應(yīng)手術(shù)器械，在腹腔鏡下查腹腔詳情，并松解粘連，結(jié)扎并切除膽囊動(dòng)脈、膽囊管，采用管鉗將膽囊自腹壁口取出。之后完成止血操作，并沖洗腹腔，放置引流管，將所有手術(shù)器械全部移除，閉合腹腔。

兩組患者手術(shù)完成后繼續(xù)通過中流量方式連續(xù)48 h給患者吸氧，同時(shí)密切關(guān)注患者的所有生命體征，術(shù)后4～6 h內(nèi)將患者的體位調(diào)節(jié)至半臥位，24 h后就可以讓患者下床進(jìn)行身體活動(dòng)，術(shù)后持續(xù)使用抗生素2～3 d，同時(shí)將總液體用量限制在2 000 mL以下。依據(jù)患者狀況選擇是否給予相應(yīng)藥物進(jìn)行止血、鎮(zhèn)痛；對(duì)年紀(jì)大和身體素質(zhì)差的患者要予以心電監(jiān)護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長度、腹腔引流量。②對(duì)比兩組患者住院、傷口愈合、術(shù)后首次排氣及下床時(shí)間[4]。③采用數(shù)字評(píng)定量表（Numerical Rating Scale, NRS）評(píng)估術(shù)后疼痛度（共計(jì)10分），對(duì)睡眠、日常活動(dòng)影響較大，須使用止痛藥記7～10分；對(duì)睡眠、日常活動(dòng)有一定影響記4～6分；對(duì)睡眠、日?；顒?dòng)影響較小，記1～3分[5]。④統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以()表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

與A組相比，B組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長度、腹腔引流量均更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比()

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）86.55±5.89 71.29±5.63 10.258<0.001切口長度（cm）8.32±2.34 1.61±0.27 15.602<0.001術(shù)中出血量（mL）63.34±4.79 16.71±2.68 46.532<0.001腹腔引流量（mL）52.62±9.04 27.94±5.57 12.730<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)對(duì)比

與A組相比，B組住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及首次下床時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)對(duì)比[()，d]

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)對(duì)比[()，d]

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值首次下床時(shí)間1.09±0.34 0.71±0.16 5.538<0.001首次排氣時(shí)間2.11±0.61 1.59±0.36 4.021<0.001傷口愈合時(shí)間7.96±1.57 4.78±0.91 9.598<0.001住院時(shí)間8.27±2.54 5.17±1.79 5.464<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比

與A組相比，B組術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛評(píng)分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比[()，分]

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比[()，分]

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值術(shù)后12 h 4.59±1.26 3.52±1.17 3.408 0.001術(shù)后24 h 3.11±0.64 2.31±0.59 5.034<0.001術(shù)后72 h 2.89±0.74 2.01±0.54 5.262<0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

A組術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫3例、腹腔感染2例、切口感染2例、膽漏1例，總發(fā)生率為26.67%（8/30）。B組術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫1例、腹脹1例，總發(fā)生率為6.67%（2/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.037）。

3 討論

膽結(jié)石是現(xiàn)代臨床外科常見疾病，極易造成膽囊管堵塞，從而引起膽囊宮腔積液，當(dāng)積液量過多后就會(huì)使膽囊的正常功能遭到嚴(yán)重影響，從而使得患者產(chǎn)生各種并發(fā)癥，并對(duì)其正常生活健康和生活品質(zhì)產(chǎn)生更大的影響[6-7]。目前，主要治療方式有保守療法和手術(shù)療法，不過由于保守療法功效局限且極易重復(fù)發(fā)病，因此，也就限制了其在臨床中的應(yīng)用。而對(duì)于已發(fā)生了嚴(yán)重炎癥的患者，臨床普遍認(rèn)為應(yīng)該選擇手術(shù)方法盡早處理[8]。以往在臨床治療中，一般都會(huì)選擇傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，不過由于該種手術(shù)方法通常會(huì)對(duì)患者造成一個(gè)較深的手術(shù)切縫，而且手術(shù)過程中會(huì)對(duì)患者的腹壁肌肉產(chǎn)生一定傷害，且膽囊的部位也比較深，所以很難把視野完全顯露出來，對(duì)止血和切割操作都會(huì)產(chǎn)生很大影響[9-11]。同時(shí)由于該種手術(shù)方法要求較長的治療時(shí)間，所以手術(shù)中出血量較多，對(duì)周圍組織臟器的影響也相應(yīng)較大，從而造成了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)期時(shí)間較長，而且也會(huì)出現(xiàn)比較明顯的痛苦[12-14]。為此，如何在確保手術(shù)療效的同時(shí)，提升膽結(jié)石手術(shù)治療的安全性，并降低對(duì)術(shù)后康復(fù)速度的影響，也成為了臨床研究的重點(diǎn)課題。

本研究將腹腔鏡應(yīng)用到膽結(jié)石患者的治療中，通過展開腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，A組患者首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間分別為（1.09±0.34）、（2.11±0.61）、（8.27±2.54）d均較B組的（0.71±0.16）、（1.59±0.36）、（5.17±1.79）d用時(shí)更長（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，B組的6.67%顯著低于A組的26.67%（P<0.05）。此外，B組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長度、腹腔引流量、傷口愈合時(shí)間、各時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛評(píng)分均優(yōu)于A組（P<0.05）。以上研究結(jié)果進(jìn)一步證明了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用，對(duì)腹腔環(huán)境影響較小、破壞少，且可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡穩(wěn)定，能直視整個(gè)腹腔部位，掌握病灶部位的形狀、位置、周圍粘連層等狀況，完整、準(zhǔn)確、有效地確定了病變性質(zhì)、影響范圍和病灶大小，指導(dǎo)手術(shù)治療方案的及時(shí)調(diào)整，進(jìn)而確保治療的有效性。

此次研究結(jié)果與王進(jìn)科[15]、謝文滔等[16]的研究結(jié)果也高度接近，腹腔鏡膽囊切除術(shù)組患者手術(shù)的時(shí)間（41.26±11.33）min、術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間（12.99±3.11）h、術(shù)畢至胃腸功能恢復(fù)正常的時(shí)間（3.69±1.22）h均短于常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)組的患者，其術(shù)中出血量（55.88±6.79）mL少于常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)組的患者（P<0.05）。腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，較常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)的38.60%更低（P<0.05）。證實(shí)了腔鏡膽囊切除術(shù)在膽結(jié)石患者治療中具有顯著應(yīng)用效果與價(jià)值。但是眾多臨床研究也指出由于腹腔鏡手術(shù)的主要弊端就是對(duì)膽囊穿孔及其周圍組織層粘連較嚴(yán)重的患者不宜使用，所以在應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)就必須綜合分析實(shí)際狀況，然后有序展開治療，以確保治療的有效性及安全性。

綜上所述，在對(duì)膽結(jié)石患者開展臨床治療工作時(shí)，相比于傳統(tǒng)開腹術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可顯著改善患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣與應(yīng)用。