王超，許冬華，吳菲菲

宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇宜興 214200

急性前循環(huán)穿支動脈梗死的腦小血管病屬于臨床常見病之一，且多數(shù)患者合并認知功能損傷情況，典型癥狀包括反應(yīng)速度減慢、注意力下降，執(zhí)行能力減弱等，對日常生活、健康造成嚴重危害[1]。該病多作用于腦深部白質(zhì)、灰質(zhì)等處的小穿支動脈、小動脈等，影像學(xué)表現(xiàn)多為皮下腦白質(zhì)呈高信號，血管周圍間隙增大等。近幾年隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，有關(guān)學(xué)者提出了腦小血管病影像總負荷的概念，認為可通過綜合匯總影像判斷患者病情程度[2]。另外研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合腦小血管病影像總負荷能夠一定程度預(yù)測患者認知功能的損害情況，從而為臨床提供參考[3]。但目前此方面的研究內(nèi)容較少，有待進一步探討。本次研究選擇2021年1月—2022年9月宜興市人民醫(yī)院收治的急性前循環(huán)穿支動脈梗死的100例腦小血管病患者，分析其影像總負荷與認知功能損害的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經(jīng)內(nèi)科收診治療急性前循環(huán)穿支動脈梗死的100例腦小血管病患者為研究對象，根據(jù)患者MoCA（蒙特利爾認知量表）評分結(jié)果進行分組，評分<26分患者分作CI組，為認知功能損害情況，共計70例，男35例，女35例，年齡44~80歲，平均年齡（63.28±3.55）歲。評分≥26分患者分作NCI組，為認知功能未損害情況，共計30例，男15例，女15例，年齡44~80歲，平均年齡（62.96±3.59）歲。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床綜合診斷確診急性前循環(huán)穿支動脈梗死腦小血管病者；②患者均為首次病發(fā)；③患者同意配合本次診療研究。

排除標準：①合并肝腎等臟器疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并精神方面疾病者；④抵觸配合診療者。

1.3 方法

1.3.1 影像學(xué)檢測方法 針對顱內(nèi)腦實質(zhì)、腦血管使用MRI檢查，選擇擴散加權(quán)成像技術(shù)（diffusion weighted imaging, DWI）采集腦組織小血管的急性前循環(huán)穿支動脈梗死病灶的具體情況。根據(jù)梗死灶的累及范圍對其進行劃分：①單獨累及尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊范圍；②同時累及尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊中的2個或3個；③在累及上述3個區(qū)域的基礎(chǔ)上，且同時累及放射冠區(qū)域。在計算梗死灶面積時選擇專用的影像學(xué)軟件，先對梗死灶周圍高度疑似區(qū)域進行勾勒，梗死灶的體積為所有掃描層中梗死灶面積總和，再與層厚、層間距設(shè)定值的總和相乘，掃描時層厚、層間距均設(shè)定為2 mm，即所有掃描層梗死灶總和×4 mm2。再使用磁共振設(shè)備的血管成像技術(shù)（magnetic resonance angiogra, MRA）對患者顱內(nèi)小血管受梗死灶影響后的狹窄程度、動脈粥樣硬化斑塊體積等給予評估，共分為3個等級，無狹窄者血管內(nèi)徑狹窄率為0%；輕度狹窄者血管內(nèi)徑狹窄率為1%~49%；明顯狹窄者血管內(nèi)徑狹窄率≥50%，評估的區(qū)域集中在腦組織的中動脈M1段、M2段。使用MRI頸部血管彩超功能，對頸內(nèi)主動脈的狹窄程度給予評估，共分為4個等級，無狹窄者為0%；輕度狹窄者為1%~49%；明顯狹窄者≥50%，但不足100%；完全閉塞者為100%。

1.3.2 腦小血管（cerebralsmallvesseldisease，CSVD）總負荷評分方法 選擇臨床工作經(jīng)驗豐富，且經(jīng)過腦血管負荷評估的專業(yè)化培訓(xùn)的醫(yī)師負責(zé)評分，其在閱片前對患者疾病情況無任何了解。使用Faze?kas量表評估患者腦實質(zhì)中腦白質(zhì)損傷的程度，其中腦室旁的腦白質(zhì)高信號（white matter hyperintensi?ties，WMHs）評分為0~3分，其中0分者在影像中未發(fā)現(xiàn)任何病灶；1分者可觀察到帽子裝、筆狀的薄層病灶陰影；2分者病灶周圍具有光滑的暈圈樣影像學(xué)特征；3分者陰影具有無規(guī)則的特點，且累及腦白質(zhì)深處。深部WMHs評分為0~3分，其中0分者影像中未發(fā)現(xiàn)任何病灶；1分者可觀察到點狀病灶；2分者可觀察到各病灶間存在輕度融合的情況；3分者各病灶間大部分互相融合。CSVD負荷評分同樣使用Fazekas量表，其中腦室旁WMHs的評分達到3分，或深部WMHs的評分達到2分者計1分；血管周圍間隙擴大的情況超過11個者計1分；腦室內(nèi)存在的腔隙性梗死灶超過1個者計1分；腦實質(zhì)中微出血灶超過1個者計1分。

1.4 觀察指標

①認知功能評分比較。利用蒙特利爾認知量表（(Montreal Cognitive Assessment，MoCA）對兩組患者認知功能進行評估，量表包含內(nèi)容：視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言等，總計30分，26分以上為認知功能正常。②腦小血管總負荷比較。對兩組患者腦小血管病影像總負荷進行評分，對比組間差異性。③相關(guān)性分析。結(jié)合患者腦小血管總負荷、深部白質(zhì)高信號、腦室旁白質(zhì)高信號分析與認知功能的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較以t檢驗，相關(guān)性分析用Pearson積差相關(guān)系數(shù)r表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MoCA認知功能評分、腦小血管病總負荷評分比較

CI組患者MoCA認知功能評分明顯低于NCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同時CI組患者腦小血管病影像總負荷評分、深部白質(zhì)高信號評分、腦室旁白質(zhì)高信號評分均明顯高于NCI組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者認知功能評分、腦小血管病總負荷評分比較[()，分]

表1 兩組患者認知功能評分、腦小血管病總負荷評分比較[()，分]

組別CI組（n=70）NCI組（n=30）t值P值MoCA認知功能評分21.17±1.45 28.34±1.03 24.529<0.001腦小血管病影像總負荷評分2.23±0.15 1.38±0.18 24.426<0.001深部白質(zhì)高信號評分2.29±0.13 1.41±0.15 29.603<0.001腦室旁白質(zhì)高信號評分2.33±0.16 1.45±0.19 23.801<0.001

2.2 認知功能損害相關(guān)性分析

患者認知功能損害程度與腦小血管病影像總負荷、深部白質(zhì)高信號、腦室旁白質(zhì)高信號呈負相關(guān)（P<0.05），見表2。

表2 認知功能損害相關(guān)性分析

3 討論

在針對腦部小血管病變的研究中，多數(shù)文獻、報告均圍繞其某一個影像學(xué)特征進行分析，例如病灶解剖位置、出血量和預(yù)后認知功能的關(guān)系；腔隙性卒中灶的形成對預(yù)后癡呆并發(fā)率的影響；基底節(jié)出血灶和認知功能的關(guān)系等，所獲得的研究結(jié)果相對片面，也不能完全代表腦部小血管病變的影像學(xué)檢查價值[4-5]。為此本文基于腦小血管負荷下，對該類病變的影像學(xué)檢查、影像特征等進行分析，以更全面、準確地了解急性前循環(huán)穿支動脈梗死灶和患者預(yù)后認知功能間的相關(guān)性[6-7]。

臨床研究顯示，腦小血管病變是影響老年群體認知功能的高危因素之一，對其生活質(zhì)量也會構(gòu)成明顯的負面影響。大數(shù)據(jù)研究認為不同腦小血管總負荷、腦小血管病變標志物的組合差異，對腦卒中預(yù)后患者的認知功能影響也具有差異性[8-9]。其中腦小血管病的總負荷與人體的方向感、計算能力、記憶功能均有著密切關(guān)聯(lián)，相關(guān)功能會隨著總負荷指數(shù)的波動而變化，因而和患者預(yù)后階段的生活質(zhì)量也存在聯(lián)系。急性前循環(huán)穿支動脈梗死的患者預(yù)后階段認知功能呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，且經(jīng)過針對CSVD總負荷的評估，評分越高者，其認知功能下降程度越嚴重。進一步研究發(fā)現(xiàn)，該總負荷評分同時還和患者視覺空間感、神經(jīng)指令執(zhí)行能力、語言功能等存在負向關(guān)聯(lián)[10-11]。

在早期研究當中顯示，腦基底節(jié)區(qū)域、穿支動脈區(qū)域產(chǎn)生的梗死灶對于人體認知功能損傷的程度，和腦卒中類型等具有聯(lián)系性。大數(shù)據(jù)研究也同樣支持這一理論，尤其是梗死灶累及豆狀核、尾狀核、內(nèi)囊等區(qū)域時，患者預(yù)后產(chǎn)生認知功能障礙的概率更高，且障礙程度也更加嚴重[12-13]。同時，穿支動脈區(qū)域內(nèi)的梗死灶體積越大，認知功能障礙程度越高，其中無認知功能障礙的群體發(fā)生大血管病變的概率也相對較低[14-15]。腦內(nèi)大血管病變同樣可以影響認知功能，且當該類病灶累及于穿支動脈區(qū)域后，會進一步影響額葉-基底節(jié)區(qū)域的循環(huán)系統(tǒng)[16-18]。大血管狹窄是引起小血管病變的主要誘因，當大血管因血栓、粥樣硬化斑塊產(chǎn)生狹窄后，會直接引起小血管灌注量下降，并引發(fā)腦白質(zhì)組織的變形，嚴重時還可使腦萎縮、腦梗死術(shù)后復(fù)發(fā)等概率升高，從而加重預(yù)后階段患者的認知功能障礙程度[19]。

本次研究結(jié)果顯示，CI組患者腦小血管病影像總負荷評分（2.23±0.15）分明顯高于NCI組患者（P<0.05），此項研究結(jié)果與袁錫球等[20]的研究結(jié)果CI組總負荷評分（2.12±1.22）分高于NCI組（1.41±0.79）分相一致。

綜上所述，急性前循環(huán)穿支動脈梗死患者的腦小血管病影像總負荷與認知功能損害存在密切相關(guān)性，而影像總負荷與白質(zhì)病變有關(guān)，提示腦血管的損傷是導(dǎo)致認知功能損害的可能機制之一。