鄒士東，陳山成，胡克正，孫付杰，汪明星，鄧亦奇

單縣中心醫(yī)院骨科，山東單縣 274300

股骨頸骨折是最為常見的一種骨折病變，好發(fā)生在老年群體中，臨床表現(xiàn)以髖部腫脹、畸形、疼痛等癥狀為主，且伴隨著不同程度功能障礙，嚴重影響到患者生活質(zhì)量[1-2]。目前，臨床上在治療股骨頸骨折患者時，主要采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目的是為了矯治骨折，改善患者關(guān)節(jié)功能，加快患肢愈合[3-4]。后外側(cè)入路作為臨床常用入路方式，具有一定療效，然而術(shù)后易增加患者脫位與二次手術(shù)風(fēng)險，不僅加重患者疼痛程度，且二次手術(shù)還易增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對患者預(yù)后造成不良影響，故而高效、安全的入路方式對改善患者預(yù)后有積極意義[5-6]。本研究回顧性分析2020年1月—2022年1月單縣中心醫(yī)院接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)施治的80例股骨頸骨折老年患者的資料，主要目的是探討以直接前入路與后外側(cè)入路方式施治的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院80例存在股骨頸骨折的老年患者資料，以數(shù)字奇偶法實施分組，對照組中男23例，女17例；年齡65~82歲，平均（73.57±4.21）歲；Garden分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型13例。觀察組中男20例，女20例；年齡65~85歲，平均（75.12±5.60）歲；Garden分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)臨床實驗室檢查明確為股骨頸骨折；年齡≥65歲；遵循知情原則，簽署知情書；臨床資料無缺失；無精神、言語或認知障礙。排除標準：存在帕金森癥患者；存在偏癱癥狀患者；存在骨髓炎或骨腫瘤患者；下肢存在骨折史者；中途因其他原因退出患者。

1.3 方法

對照組選擇后外側(cè)入路術(shù)式。經(jīng)氣管插管實施全麻處理后，調(diào)整患者體位為仰臥位，將股骨大轉(zhuǎn)子作為中心，于患側(cè)髖關(guān)節(jié)后方取1個切口，長度約為10 cm，將皮膚表面與肌肉群前深筋膜依次切開后，對患側(cè)臀大肌實施鈍性分離，將梨狀肌肌腱切斷，對髖關(guān)節(jié)實施脫位處理；之后分別于股骨頸上方及下方處放置拉鉤，沿著45°方向，在距離股骨小轉(zhuǎn)子大約1.5 cm位置實施股骨頸截骨，并將其取出；在患側(cè)的髖臼前方、橫韌帶后緣與髖臼上方處放置拉鉤，以小號的髖臼銼垂直磨銼髖臼，至髖臼窩磨平，待骨面滲血后將髖臼杯植入并固定，將髖臼內(nèi)襯安裝好；以不同型號髓腔銼增大闊髓，將假體柄與試模頭頸置入，對髖關(guān)節(jié)進行復(fù)位處理，待取得理想復(fù)位效果后以生理鹽水對切口進行沖洗，置入引流管，對關(guān)節(jié)囊與皮膚進行縫合處理。

觀察組患者則提供直接前入路術(shù)式。待全麻后調(diào)整體位為平臥位，于患側(cè)上棘朝外側(cè)與髂前上棘下方約3 cm交界處向著腓骨小頭方向取一切口，長度約為10 cm，逐層切開后以鈍性分離法對股直肌與股中肌進行分離，將髖關(guān)節(jié)囊充分暴露出來，以T字形切開后，促使患側(cè)股骨頸處于暴露狀態(tài)；將拉鉤房子在股骨頸上方、內(nèi)下方與髖臼內(nèi)上方后，實施股骨頸截骨術(shù)將其取出，于術(shù)野3：00與5：00等方向分別放置拉鉤，將髖臼暴露出來，以髖臼銼對髖臼進行打磨，直至骨質(zhì)斷面滲出少量的鮮血液后，將金屬髖臼杯置入，擰入螺釘進行固定，并安裝上髖臼內(nèi)襯；對患肢實施外旋后伸操作，待擴髓處理后對股骨柄假體及股骨頭假體進行安裝，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，對髖關(guān)節(jié)活動情況、穩(wěn)定性等進行檢查，待得到滿意復(fù)位效果后常規(guī)予以沖洗及縫合等處理。

1.4 觀察指標

①對比兩組臨床指標。切口長度、手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及下地時間；②對比兩組術(shù)后并發(fā)癥。皮神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)脫位、感染及皮下血腫；③對比兩組血清學(xué)相關(guān)指標。肌酸激酶（cre?atine kinase, CK）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）及白細胞介素-6（interleukin-6, IL-6）；④對比兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。評價量表選取Harris評分，主要包括髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形及活動范圍，總分100分，分值越低則表示髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況越差。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組手術(shù)切口長度短于對照組，出血量、術(shù)后引流量均低于對照組，下地時間早于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較()

表1 兩組患者臨床指標比較()

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值手術(shù)切口長度（cm）14.35±2.01 9.54±1.26 12.824<0.001手術(shù)時間（min）79.47±20.65 115.34±23.17 7.309<0.001出血量（mL）187.35±40.32 112.37±20.65 10.468<0.001術(shù)后引流量（mL）394.63±124.85 278.31±90.24 4.776<0.001下地時間（d）4.51±0.69 2.17±1.01 12.099<0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后兩組均有患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組中皮神經(jīng)損傷2例、關(guān)節(jié)脫位3例、感染2例、皮下血腫2例，總發(fā)生例數(shù)為9例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%；觀察組中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，皮神經(jīng)損傷、感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生為5.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.165，P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間點血清學(xué)指標比較

術(shù)后1、3 d，觀察組各項血清學(xué)指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點血清學(xué)指標比較()

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點血清學(xué)指標比較()

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值CK（U/L）術(shù)后1 d 441.67±35.13 332.84±25.63 15.828<0.001術(shù)后3 d 347.65±30.13 218.53±14.61 24.388<0.001 CRP（mg/L）術(shù)后1 d 50.47±10.21 27.46±5.18 12.711<0.001術(shù)后3 d 89.27±14.13 56.06±8.14 12.880<0.001 IL-6（ng/L）術(shù)后1 d 87.43±4.51 70.24±5.16 15.864<0.001術(shù)后3 d 61.27±5.36 36.14±4.23 23.277<0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能情況比較

術(shù)前，兩組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、2個月，兩組Harris評分均提升，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后Harris評分比較[()，分]

表3 兩組患者手術(shù)前后Harris評分比較[()，分]

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值術(shù)前58.73±4.61 58.62±4.52 0.108 0.914術(shù)后1個月76.54±6.93 82.27±6.02 3.948<0.001術(shù)后2個月79.36±5.27 85.61±6.16 4.876<0.001

3 討論

由于老年人機體各項功能處于退化狀態(tài)，促使其反應(yīng)變得遲緩，在一定程度上增加其發(fā)生股骨頸骨折風(fēng)險，一旦骨折后患者未得到及時、有效治療干預(yù)，可引發(fā)其一系列等并發(fā)癥，對機體健康造成不良影響[7-8]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為常用治療措施，可幫助患者髖關(guān)節(jié)重新構(gòu)建，在該手術(shù)治療中，外側(cè)、前側(cè)與后外側(cè)入路均屬于常規(guī)的手術(shù)入路方式[9-10]。因后外側(cè)入路有著手術(shù)視野清晰等優(yōu)勢，在早期被臨床作為主要手術(shù)治療方式，然而經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，采取后側(cè)入路式實施手術(shù)，易對患者的后方結(jié)構(gòu)造成破壞，增加其發(fā)生脫位風(fēng)險，不利于術(shù)后恢復(fù)[11-12]。直接前入路屬于改良式單切口入路方式，由于該手術(shù)方式并不需要對肌肉進行松解，因此不會損傷到闊筋膜張肌，通過對間隙、股直肌、縫匠肌與闊筋膜張肌進行自然解剖，從間隙內(nèi)進入至機體髖關(guān)節(jié)，通過在暴露過程中切除掉以上肌肉，可降低手術(shù)對于肌肉神經(jīng)所形成的損傷，其屬于一種微創(chuàng)入路方式，可最大程度上保留下后方的關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，以此來確保髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少患者術(shù)后發(fā)生脫位現(xiàn)象[13-14]。本研究中，比較直接前入路與后外側(cè)入路在股骨頸骨折患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中的施治效果的差異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)施治后觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，低于對照組22.50%（P<0.05），觀察組術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)功能評分為（82.27±6.02）分、術(shù)后3個月評分為（85.61±6.16）分，高于對照組術(shù)后1個月及3個月髖關(guān)節(jié)功能評分（76.54±6.93）分、（79.36±5.27）分（P<0.05），可見在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采取直接前入路方式，有利于降低患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險，同時還能起到促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用，早期療效較為理想。脫位作為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見并發(fā)癥，是影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素，一旦關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)被破壞，易增加患者發(fā)生脫位風(fēng)險。在后外側(cè)入路中，需要切斷外旋肌群，對后方軟組織造成損傷，最終導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生脫位，不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；而采取直接前入路方式則不會對肌肉組織機構(gòu)形成破壞，既能夠完整保留下后方肌肉的軟組織機構(gòu)，還可修補前方關(guān)節(jié)囊，有利于提升人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后1 d CK為（332.84±25.63）U/L、CRP為（27.46±5.18）mg/L、IL-6為（70.24±5.16）ng/L，低于對照組的（441.67±35.13）U/L、（50.47±10.21）mg/L、（87.43±4.51）ng/L（P<0.05），觀察組術(shù)后3 d CK為（218.53±14.61）U/L、CRP為（56.06±8.14）mg/L、IL-6為（36.14±4.23）ng/L，低于對照組的（347.65±30.13）U/L、（89.27±14.13）mg/L、（61.27±5.36）ng/L（P<0.05），這表明直接前入路術(shù)式對于患者肌肉牽拉影響較低，可降低手術(shù)對患者機體所造成的損傷，有利于改善其預(yù)后。陶濤等[15]經(jīng)比較“微創(chuàng)直接前入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期療效”發(fā)現(xiàn)，DAA組手術(shù)切口長度為（9.5±1.2）cm、出血量為（99.7±28.6）mL、術(shù)后引流量為（263.7±115.1）mL、下地時間為（1.9±0.9）d，低于對照組（15.1±1.1）cm、（200.0±62.3）mL、（428.0±165.8）mL、（4.6±0.6）d，這表明相較于后外側(cè)入路，以直接前入路方式開展手術(shù)，未將外旋肌群與后方關(guān)節(jié)囊切開，有利于重建髖關(guān)節(jié)四周組織，可有效減少患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的同時，還能加快患者術(shù)后下地時間，有利于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間及降低其經(jīng)濟負擔(dān)，但觀察組手術(shù)時間為（119.4±29.6）min高于對照組（74.4±24.6）min，與本研究結(jié)果相符，觀察組手術(shù)時間為（115.34±23.17）min，高于對照組（79.47±20.65）min，直接前入路屬于微創(chuàng)式微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式，具有較大手術(shù)難度，因此手術(shù)所需時間比較長，這可能是由于手術(shù)技術(shù)并未熟練所造成的。

綜上所述，將直接前入路應(yīng)用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中，可得到確切施治效果。