李向南，詹丹丹，崔夢茹，吳曉麗

南通大學第六附屬醫(yī)院（鹽城市第三人民醫(yī)院）麻醉科，江蘇鹽城 224000

老年髖部骨折患者人數在我國老齡化進程不斷加深下呈現(xiàn)出逐年增加趨勢，為促使機體基本功能恢復以及保障生活質量，大多數患者均需接受手術治療[1]。其中老年患者大多合并一種甚至多種慢性疾病，在髖部骨折疾病影響下，基礎疾病臨床癥狀隨之加重，術前身體狀況也會受到嚴重影響[2-3]。而延后手術時間，在一定程度上會增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。臨床實踐中，術前鎮(zhèn)痛受到更多重視，但既往臨床中常用的髂筋膜間隙阻滯由于解剖上的局限性，鎮(zhèn)痛效果不佳[4]。有學者研究顯示，髖關節(jié)囊周圍神經阻滯可對患者進行有效鎮(zhèn)痛[5]?；诖耍狙芯侩S機選取2021年2月—2022年6月期間在南通大學第六附屬醫(yī)院接受治療的老年髖部骨折患者86例為研究對象，探討超聲引導下髖關節(jié)囊神經阻滯在老年髖部骨折患者術前鎮(zhèn)痛的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受治療的老年髖部骨折患者86例為研究對象，根據隨機數表法分為對照組（n=43）、觀察組（n=43）。對照組男20例、女23例；年齡60~91周歲，平均（75.51±3.15）周歲。觀察組男24例、女19例；年齡60~91周歲，平均（75.51±3.16）周歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國老年髖部骨折病人行微創(chuàng)手術治療專家共識》[6]相關標準；②年齡滿60周歲；③體質量介于45~75 kg；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級為Ⅰ~Ⅱ級；⑤簽署知情同意書。

排除標準：①接受心電圖檢查，結果顯示為嚴重竇性心動緩慢者；②有麻醉藥物過敏史者；③患有精神病史者；④患有心肺系統(tǒng)性疾病者；⑤隨訪依從性差者。

1.3 方法

所納入患者在手術前均不接受任何藥物治療，進入手術室后，指導患者選擇仰臥位，建立靜脈通路，并檢測各項生命體征。

對照組（髂筋膜間隙阻滯）：選擇穿刺點，即髂前上棘與恥骨結節(jié)連線中外1/3交界點向尾側2 cm處，于高頻探頭下利用超聲對股神經、股動脈及髂筋膜進行辨別，進針選擇平面內技術，待針至髂筋膜間隙后，注入20 mL 0.375%羅哌卡因，隨后展開手術。在手術開展期間，追加順苯磺酸阿曲庫銨注射液（國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）及枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）。

觀察組（超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經阻滯）：展開常規(guī)消毒鋪巾操作，進行超聲探測，低頻超聲探頭放置于髂前下棘上，將探頭逆時針旋轉，旋轉45°后對準恥骨支，識別髂恥骨隆起、恥骨、髂腰肌及股動脈，從外側向內側方向進針，針尖放置于腰大肌肌腱后方及恥骨后支間肌筋膜平面，單次注入20 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（生產批號EE2255，規(guī)格：10 mL:75 mg）。

所有操作均由同一位具有豐富經驗的麻醉醫(yī)師開展，待手術完成后提供給患者鎮(zhèn)痛泵，并送至復蘇室。鎮(zhèn)痛泵配方為50 μg舒芬太尼+10 mg鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液（國藥準字H20113055，規(guī)格：2 mL：10 mg）。

1.4 觀察指標

對比不同時間點靜息及運動狀態(tài)下視覺模擬量表（Visual Analogue Scale, VAS）評分：對阻滯前（T0）、接受阻滯30 min（T1）、6 h（T2）、24 h（T3）、手術麻醉前（T4）的靜息及運動（被動曲髖抬腿15°）狀態(tài)下VSA評分。滿分為10分，分值越高表示患者疼痛感越強。

對比股四頭肌肌力：對兩組患者不同時間點下股四頭肌肌力展開評估，0級（完全癱瘓）、1級（只存在肌肉收縮現(xiàn)象）、2級（肢體可在床上平行移動）、3級（肢體可抬離床面）、4級（肢體可開展與外界阻力對抗的運動）、5級（肌力正常），每級評分分別為0、1、2、3、4、5分。

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較

兩組患者T0、T2、T4時靜息狀態(tài)下VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組T1、T3時靜息狀態(tài)下VAS評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較[()，分]

表1 兩組患者不同時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較[()，分]

時間點T0 T1 T2 T3 T4對照組（n=43）4.21±1.62 2.81±0.74 1.12±0.51 1.31±0.32 1.59±0.45觀察組（n=43）3.88±1.81 1.21±0.51 1.01±0.54 1.11±0.42 1.55±0.61 t值0.891 11.674 0.971 2.484 0.346 P值0.376<0.001 0.334 0.015 0.730

2.2 兩組患者不同時間點運動狀態(tài)下VAS評分比較

兩組患者T0、T2、T4時運動狀態(tài)下VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組T1、T3時運動狀態(tài)下VAS評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點運動狀態(tài)下VAS評分比較[()，分]

表2 兩組患者不同時間點運動狀態(tài)下VAS評分比較[()，分]

時間點T0 T1 T2 T3 T4對照組（n=43）7.12±2.22 4.51±0.71 1.92±0.43 3.92±0.81 2.35±0.54觀察組（n=43）7.31±1.71 2.23±0.82 1.81±0.32 1.73±0.41 2.32±0.71 t值0.445 13.784 1.346 15.818 0.221 P值0.658<0.001 0.182<0.001 0.826

2.3 兩組患者不同時間點股四頭肌肌力比較

兩組患者T0時股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組T1、T2、T3、T4時股四頭肌肌力低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點股四頭肌肌力比較[()，級]

表3 兩組患者不同時間點股四頭肌肌力比較[()，級]

時間點T0 T1 T2 T3 T4對照組（n=43）2.21±0.12 2.36±0.15 2.44±0.22 2.58±0.31 4.02±0.51觀察組（n=43）2.19±0.15 2.56±0.42 2.65±0.51 2.95±0.62 4.22±0.41 t值0.683 2.941 2.479 3.500 2.004 P值0.497 0.004 0.015 0.001 0.048

3 討論

手術治療為老年髖部骨折患者主要治療方式，正確選擇早期手術治療及圍術期的鎮(zhèn)痛方式，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，預后效果也會得到改善[7-8]。大多數老年髖部骨折患者體質較為虛弱且合并糖尿病或者高血壓等基礎疾病，而髖骨骨折帶給患者的疼痛感較為劇烈，極易誘發(fā)機體應激反應，對患者睡眠質量也存在嚴重影響，進而加劇虛弱感，不斷反復，不利于患者基礎疾病控制的同時，還會延誤手術治療最佳時機[9-11]。在加速康復理念不斷普及下，圍術期鎮(zhèn)痛也受到更多重視，患者入院后對急性疼痛展開有效干預已成為調控應激的主要環(huán)節(jié)[12]。既往常用的髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果并不十分顯著，且極易誘發(fā)各種不良反應，患者睡眠質量也受到嚴重影響。超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經阻滯為新提出的一種阻滯方式，可以完善髂筋膜間隙神經阻滯，于老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛方面效果較好[13-15]。閉孔神經、副閉孔神經及股神經均對髖關節(jié)前囊存在支配作用，其中前囊為髖關節(jié)神經支配最為豐富的部分，而副閉孔神經及股神經的髖關節(jié)支則始終位于髂前下棘及髂恥隆起之間，將麻藥注入到兩者之間平面，對髖部骨折鎮(zhèn)痛更加具備靶向性[16]。本研究結果提示，相較于對照組阻滯30 min（T1）、24 h（T3）靜息狀態(tài)下VAS評分，觀察組均更低（P<0.05）；相較于對照組T1、T3時運動狀態(tài)下VAS評分，觀察組均更低（P<0.05）。超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經阻滯在老年髖部骨折患者術前鎮(zhèn)痛中應用效果顯著，患者靜息狀態(tài)下及運動狀態(tài)下VAS評分均有所降低，可緩解疼痛。

超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經阻滯并不會對患者股神經運動分支產生影響，而髂筋膜間隙阻滯可阻滯股神經運動分支，從而致使患者出現(xiàn)股四頭肌無力現(xiàn)象。確保髖部骨折患者下肢肌力，可促進其術后活動時間提前，隨之降低跌倒風險，有利于患者術后關節(jié)早期功能鍛煉[17]。本研究結果提示，相較于對照組T1、T2、T3、T4時股四頭肌肌力[（2.36±0.15）、（2.44±0.22）、（2.58±0.31）、（4.02±0.51）級]，觀察組[（2.56±0.42）、（2.65±0.51）、（2.95±0.62）、（4.22±0.41）級]均更高（t=2.941、2.479、3.500、2.004，P<0.05）。蘇靖心等[18]在其研究中選擇80例髖部骨折手術住院患者，隨機分為兩組，P組40例患者接受超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經阻滯，F(xiàn)組40例患者接受髂筋膜間隙阻滯，結果提示P組1、6、12 h股四頭肌肌力等級[（3.7±0.4）、（3.8±0.5）、（4.0±0.6）級]均高于F組[（2.0±0.1）、（2.0±0.2）、（2.2±0.3）級]（P<0.05），與本研究結果相似。說明超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經阻滯，可緩解患者疼痛感，對患者下肢肌力影響更小。

綜上所述，超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經阻滯可以幫助老年髖部骨折患者緩解疼痛感，對患者下肢肌力影響明顯減小，值得在臨床中廣泛應用。