陳茜，武斌

廣西骨傷醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530012

跟骨骨折屬于創(chuàng)傷性骨折，多由遭受外部高能量破壞所致，如高空墜落、車(chē)禍等，往往合并開(kāi)放性傷口、神經(jīng)損傷等[1]。根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)推薦，骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，可連續(xù)神經(jīng)阻滯或聯(lián)合含阿片類(lèi)藥物靜脈鎮(zhèn)痛泵使用[2]。隨著去阿片化麻醉（opioid-free fnesthesia, OFA）這一新概念的提出，相應(yīng)的推崇去阿片化麻醉與鎮(zhèn)痛技術(shù)，其中核心內(nèi)容是運(yùn)用多種非阿片類(lèi)藥物聯(lián)合區(qū)域阻滯技術(shù)完成麻醉及鎮(zhèn)痛[3]。這種鎮(zhèn)痛方式也屬于現(xiàn)今臨床主推的多模式鎮(zhèn)痛，相關(guān)研究表明，多模式鎮(zhèn)痛下的骨科患者術(shù)后白介素-6和C反應(yīng)蛋白水平顯著降低，阿片類(lèi)藥物劑量明顯減少[4]。目前跟骨骨折去阿片化鎮(zhèn)痛方案鮮有報(bào)道，因此，本研究選取2020年7月—2021年7月廣西骨傷醫(yī)院80例擇期行跟骨骨折手術(shù)患者，采用超聲引導(dǎo)腘窩處脛神經(jīng)阻滯聯(lián)合去阿片化靜脈鎮(zhèn)痛泵，觀察跟骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院擇期行單側(cè)跟骨骨折手術(shù)患者80例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiolo?gists, ASA）分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)，年齡24~69歲；男70例，女10例；身高154~186 cm，平均（167.85±7.50）cm；體質(zhì)量47~88 kg，平均（66.31±10.05）kg。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署了麻醉知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：閉合性跟骨骨折；骨折影響足弓正常結(jié)構(gòu)，或跟骨的寬度發(fā)生會(huì)引起踝關(guān)節(jié)的功能障礙；均需要手術(shù)糾正。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；活動(dòng)性消化道潰瘍病史者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；合并周?chē)窠?jīng)病變者；精神疾病及存在其他病變導(dǎo)致的慢性疼痛者。

1.3 方法

兩組患者入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖，常規(guī)開(kāi)通靜脈通路。兩組患者均選擇L3~4間隙穿刺行腰麻，給予0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)批號(hào)H20060137，規(guī)格：100 mg∶10 mL）等比重液3 mL，麻醉感覺(jué)平面控制在T8~10。兩組均在左/右側(cè)臥位下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中泵注4~6 mg（/kg·h）中長(zhǎng)鏈丙泊酚（生產(chǎn)批號(hào)16QM3114，規(guī)格：200 mg∶20 mL）維持鎮(zhèn)靜，若術(shù)中血壓下降超過(guò)入室前血壓的30%以上，給予麻黃堿（生產(chǎn)批號(hào)210403，規(guī)格：5 mg/1 mL）升高血壓。如果因腰麻效果不佳復(fù)合有阿片類(lèi)藥物的情況，應(yīng)剔除該患者。術(shù)畢兩組患者均實(shí)施超聲引導(dǎo)下腘窩脛神經(jīng)阻滯，具體操作方法為：患者的患肢在上側(cè)臥位，常規(guī)皮膚消毒，高頻超聲探頭（華聲指南針，中國(guó)）使用無(wú)菌薄膜保護(hù)后橫向放置于腘窩皮紋處，首先可看到胭動(dòng)脈及伴隨的靜脈超聲圖像，血管上方顯示一梭形高回聲蜂窩狀聲影為脛神經(jīng)，在此超聲圖像上從外側(cè)平面內(nèi)用神經(jīng)穿刺針進(jìn)入，在超聲圖像上看到穿刺針靠近神經(jīng)時(shí)，回抽無(wú)血后注入15 mL濃度0.33%的羅哌卡因。

神經(jīng)阻滯操作完成后NO組使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）配方為：右美托咪定（生產(chǎn)批號(hào)20060751，規(guī)格：200 μg∶2 mL）1 μg/mL+氟比洛芬酯（生產(chǎn)批號(hào)52010231-1，規(guī)格：50 mg∶5 mL）4 mg/kg+托烷司瓊（生產(chǎn)批號(hào)2104012，規(guī)格：5 mg∶5 mL）5 mg配置生理鹽水至100 mL。OP組PCIA泵的配方為：舒芬太尼50 μg（生產(chǎn)批號(hào)01B06021，規(guī)格：100 μg∶2 mL）+右美托咪定1 μg/mL+氟比洛芬酯3 mg/kg+托烷司瓊5 mg配置生理鹽水至100 mL。參數(shù)設(shè)置為：負(fù)荷量2 mL，泵注速度2 mL/h，PCA量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間；②記錄兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（Visual Analogue Scale, VAS），VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛；1~3分為輕度疼痛；4~6分為中度疼痛；7~10分為重度疼痛。③記錄兩組患者術(shù)后靜脈泵藥液使用完畢時(shí)間；④記錄術(shù)后需要鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥的情況[術(shù)后當(dāng)患者VAS評(píng)分>4分時(shí)，給予地佐辛10 mg（生產(chǎn)批號(hào)H20080329，規(guī)格：5 mg∶1 mL）鎮(zhèn)痛補(bǔ)救]以及惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較

NO組的手術(shù)時(shí)間（1.69±0.6）h與OP組手術(shù)時(shí)間（1.73±0.69）h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.284，P=0.777）。

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 [()，分]

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 [()，分]

組別NO組（n=40）OP組（n=40）t值P值術(shù)后6 h 0.18±0.38 0.13±0.33 0.620 0.537術(shù)后12 h 0.68±0.73 0.60±0.71 0.466 0.642術(shù)后24 h 1.68±0.69 1.55±0.64 0.838 0.404術(shù)后48 h 1.60±0.55 1.38±0.49 1.940 0.056

2.3 兩組患者術(shù)后靜脈泵藥液使用完畢時(shí)間比較

兩組術(shù)后靜脈泵藥液使用完畢時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后靜脈泵藥液使用完畢時(shí)間比較 [()，h]

表3 兩組患者術(shù)后靜脈泵藥液使用完畢時(shí)間比較 [()，h]

組別NO組（n=40）OP組（n=40）t值P值靜脈泵藥液使用完畢時(shí)間44.65±1.64 45.00±1.66-0.947 0.347

2.4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥情況和惡心嘔吐發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥情況和惡心嘔吐發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥情況和惡心嘔吐發(fā)生率比較

3 討論

跟骨骨折會(huì)造成整個(gè)足底后部疼痛，手術(shù)切口一般為L(zhǎng)形，位于足部外側(cè)，術(shù)后患者往往感到疼痛劇烈[5]。根據(jù)相關(guān)跟骨骨折診療專(zhuān)家共識(shí)[6]，推薦在椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合術(shù)中鎮(zhèn)靜下完成手術(shù)，術(shù)后應(yīng)給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施。支配跟骨的神經(jīng)主要有脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和腓深神經(jīng)，其中脛神經(jīng)占主要支配地位，其分支包括腓腸神經(jīng)、足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)及跟骨內(nèi)側(cè)神經(jīng)，支配整個(gè)后足跟區(qū)域[7]。有研究結(jié)果表明，連續(xù)脛神經(jīng)阻滯在跟骨骨折中的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，且術(shù)后不需要追加補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物[8]。但是該穿刺置管套件價(jià)格昂貴，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)難以推廣。根據(jù)相關(guān)低阿片化麻醉的臨床研究進(jìn)展表明，非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯等技術(shù)形成一種新的復(fù)合型術(shù)后鎮(zhèn)痛模式[9]。本研究中的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA使用，由于本研究中采用是單次神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛（感覺(jué)神經(jīng)阻滯）維持時(shí)間在16~20 h，與徐惠青等[10]的研究結(jié)果相似（感覺(jué)神經(jīng)組阻滯時(shí)間為11~16 h），術(shù)后鎮(zhèn)痛效果時(shí)間有限，為了避免術(shù)后反跳痛的發(fā)生，聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵才能提供滿意的鎮(zhèn)痛時(shí)間。

骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)后疼痛來(lái)源主要為切口疼痛和周?chē)仔蕴弁矗狙芯渴褂妹勆窠?jīng)阻滯可以緩解切口疼痛，采用的氟比洛芬酯屬于非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs）類(lèi)藥物可以減輕外周炎性疼痛，有研究表明該藥不管在術(shù)前超前鎮(zhèn)痛或是術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用均能發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用[11]。右美托咪定經(jīng)過(guò)近期的深入研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用有協(xié)同作用，能減少阿片類(lèi)藥物的用量，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生[12]。本研究采用的去阿片化靜脈鎮(zhèn)痛方案是參考相關(guān)共識(shí)，藥物劑量根據(jù)推薦使用劑量配置[13]。通過(guò)與含有阿片類(lèi)藥物舒芬太尼的OP組比較，NO組術(shù)后6、12、24、48 h各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分分別為（0.18±0.38）分、（0.68±0.73）分、（1.68±0.69）分、（1.60±0.55）分，與OP組的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)（P>0.05），均是處于輕度疼痛及以下的等級(jí)；靜脈鎮(zhèn)痛泵的使用完畢時(shí)間相近[（44.65±1.64）h vs（45.00±1.66）h]（P>0.05），說(shuō)明去阿片化組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是完善的。

目前在加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）廣泛的推行下，去阿片化鎮(zhèn)痛方案在創(chuàng)傷骨科中是圍術(shù)期有效鎮(zhèn)痛、減少并發(fā)癥是重要的組成部分[14]。有學(xué)者研究指出，腘窩上入路的坐骨神經(jīng)阻滯能夠更好地保留股后肌群肌力[15]。本研究中為腘窩處脛神經(jīng)阻滯，減少了對(duì)腓總神經(jīng)阻滯，從而更好地保留了股后群肌力，加快患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。

本研究中的結(jié)果顯示，NO組中未發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的情況，OP組有3例患者發(fā)生惡心嘔吐，可能與靜脈泵中含有舒芬太尼有關(guān)。最新的專(zhuān)家共識(shí)提出，促進(jìn)老年患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵是低阿片方案運(yùn)用到圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中[16]。有研究表明，與單獨(dú)使用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼4 μg/kg）相比較，連續(xù)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯能為跟骨骨折術(shù)后提供更滿意的鎮(zhèn)痛效果[17]，本研究中加入術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的舒芬太尼劑量為0.6~1 μg/kg，較其他相關(guān)研究劑量（4 μg/kg）低，但對(duì)于一些對(duì)阿片類(lèi)藥物高敏的患者仍會(huì)引起不良反應(yīng)，因此，去阿片化鎮(zhèn)痛方案可以讓此類(lèi)患者受益。

綜上所述，去阿片化鎮(zhèn)痛方案在跟骨骨折術(shù)后能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，且不增加不良反應(yīng)。但本研究有不足之處：①病例數(shù)量為小樣本研究，且未包括老年患者；②未對(duì)靜脈泵用藥量進(jìn)行不同劑量對(duì)比研究；③未探究神經(jīng)阻滯局麻藥量的最適濃度。