李夢瑩，任琬龍，高滿海

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭 014010

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平不斷上升，大眾生活壓力也在不斷增加，導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸上升，并且以女性居多。本世紀(jì)初，國家針對甲狀腺癌的統(tǒng)計結(jié)果顯示，危害女性健康前20位的惡性腫瘤并沒有甲狀腺癌，但發(fā)展至2010年，該病已經(jīng)成為危害女性健康的第8類惡性腫瘤，并且較男性發(fā)病率高出3倍之多。以往甲狀腺疾病的診斷通常以醫(yī)生手診為主，但常因?yàn)榛颊卟弊哟旨?xì)以及肥胖程度對診斷結(jié)果造成影響。當(dāng)前階段，甲狀腺癌可通過超聲以及CT等醫(yī)學(xué)影像進(jìn)行診斷，從而提高了該病的檢出率[1]。雖然頸叢神經(jīng)阻滯在一定程度上降低了喉反神經(jīng)阻滯概率，但隨著甲狀腺癌手術(shù)不斷增加，因此要求在麻醉方式做出突破，以期可以在全身麻醉的前提下保持頸叢神經(jīng)阻滯，試圖在大幅度降低并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，確保手術(shù)治療順利開展，同時為甲狀腺癌患者謀求更多福利。本文納入2019年4月—2021年4月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的58例老年甲狀腺癌患者為研究對象，分析對比不同麻醉方式對手術(shù)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的58例老年甲狀腺癌患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各29例。研究組中男17例，女12例；年齡61~83歲，平均（71.2±4.3）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（23.4±2.7）kg/m2。常規(guī)組中男15例，女14例；年齡62~82歲，平均（70.9±4.5）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（23.5±2.9）kg/m2。前者聯(lián)合應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉，后者單純使用全身麻醉，兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①精神狀態(tài)及意識穩(wěn)定；②對于本研究自愿參與并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管疾病及其他臟器疾病、血液系統(tǒng)疾病等者；②精神、智力及思維模式異常者；③意識不清、溝通障礙等者。

1.3 方法

兩組患者均與手術(shù)前30 min接受0.5 mg阿托品（國藥準(zhǔn)字H32020045）及0.1 g苯巴比妥（國藥準(zhǔn)字H41025613）肌肉注射，常規(guī)組在此基礎(chǔ)上采取全身麻醉，研究組則聯(lián)合應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉。頸叢神經(jīng)阻滯藥物為1%的利多卡因（國藥準(zhǔn)字H31021071）以及0.375%的羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20052198）混合而成，通過超聲引導(dǎo)完成，頸深叢神經(jīng)注射劑量為8 mL，頸淺叢神經(jīng)注射劑量為4 mL，健康側(cè)頸淺叢神經(jīng)同樣選擇4 mL局部麻醉。阻滯完成后，在麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)上快速完成氣管插管，依次通過靜脈注射0.04~0.06 mg/kg的咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20153019）、0.15~0.2 mg/kg的順式阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20061298）、0.4~0.6 μg/kg的舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172）以及2.0~2.5 mg/kg的丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20040079）在內(nèi)的誘導(dǎo)藥物，在直視的情況下完成插管，兩組患者的全身麻醉均為丙泊酚與維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20063122）持續(xù)泵入的方式，需要在患者恢復(fù)意識后拔出氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于麻醉前及手術(shù)后記錄患者動脈壓(mean arterial pressure，MAP)以及心率（heart-rate，HR）水平；對比麻醉前、手術(shù)后患者激素水平；比較患者蘇醒質(zhì)量，包含恢復(fù)自主呼吸時間、拔管時間以及睜眼時間。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者激素水平對比

手術(shù)后，兩組激素水平均有所升高，但相較于常規(guī)組，研究組升高水平有限，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后激素水平對比()

表1 兩組患者手術(shù)前后激素水平對比()

組別常規(guī)組（n=29）研究組（n=29）t值P值腎上腺素(pg/mL)259.4±19.3 214.7±21.8 8.267<0.001皮質(zhì)醇(ng/mL)569.2±41.7 513.5±41.3 51.095<0.001去甲腎上腺素(pg/mL)657.6±45.4 612.4±31.8 4.391<0.001

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比

手術(shù)后，兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)均有所改善，但研究組上升程度低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)對比()

表2 兩組患者手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)對比()

組別常規(guī)組（n=29）研究組（n=29）t值P值MAP(mm Hg)114.5±11.8 102.2±10.9 4.123<0.001 HR(次/分)82.3±6.5 76.7±6.6 3.256<0.001

2.3 兩組患者蘇醒質(zhì)量對比

研究組患者自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間以及睜眼時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量對比[()，h]

表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量對比[()，h]

組別常規(guī)組（n=29）研究組（n=29）t值P值自主呼吸恢復(fù)時間12.4±2.7 10.6±1.3 3.235<0.002睜眼時間16.6±3.4 15.1±1.6 2.150<0.036拔管時間19.6±3.3 17.6±1.9 2.828<0.007

3 討論

近年來，環(huán)境污染問題日益嚴(yán)重，尤其放射性污染情況更甚，使得全球甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，并以老年女性群體為主要患病人群，對患者生活及身體健康造成重大影響。盡管甲狀腺癌分化程度較高，但其惡性程度較其他惡性腫瘤低，手術(shù)為甲狀腺癌主要治療途徑，不僅能夠?qū)┰钋谐?，同時可對周圍淋巴組織進(jìn)行清掃，為預(yù)后提供重要保障[2-4]。由于甲狀腺癌多以老年群體為主，麻醉及手術(shù)過程可能造成應(yīng)激反應(yīng)，從而影響手術(shù)結(jié)果，提高手術(shù)風(fēng)險[5-6]。與此同時，甲狀腺手術(shù)過程涉及大面積神經(jīng)及血管，如果傷及關(guān)鍵血管，可能造成窒息，如果手術(shù)造成神經(jīng)損傷，術(shù)后患者可能出現(xiàn)聲音嘶啞以及吞咽困難等手術(shù)并發(fā)癥，對手術(shù)效果及預(yù)后造成嚴(yán)重影響。而甲狀腺癌根除術(shù)所采用的麻醉方式通常為全身麻醉，但老年患者可能因全身麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)，造成手術(shù)過程中血流動力學(xué)及激素分泌水平受到影響[7-8]。為緩解患者應(yīng)激程度，提升手術(shù)安全性，保障預(yù)后，采用有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式，能夠降低神經(jīng)牽拉反射程度，緩解患者應(yīng)激水平。

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉就是在頸叢周圍神經(jīng)注射一定劑量麻醉藥物，以實(shí)現(xiàn)頸叢神經(jīng)阻滯的目的。有研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌根除術(shù)過程中涉及大量的頸叢神經(jīng)，而采用全身麻醉無法在手術(shù)過程中對所牽涉到的神頸叢起到麻醉作用，從而增加患者應(yīng)激風(fēng)險[9]。本課題中：研究組腎上腺素（214.7±21.8）pg/mL、皮質(zhì)醇（513.5±41.3）ng/mL以及去甲腎上腺素（612.4±31.8）pg/mL均優(yōu)于常規(guī)組的（259.4±19.3）pg/mL、(569.2±41.7)ng/mL、（657.6±45.4）pg/mL（P<0.05）。這與閔昱源等[2]的研究：觀察組患者應(yīng)用臂叢神經(jīng)組織與全身麻醉相結(jié)合的方式，術(shù)后患者腎上腺素水平為（213.2±21.2）pg/mL、皮質(zhì)醇水平（511.3±41.2）ng/mL、去甲腎上腺素水平（611.2±31.4）pg/mL均優(yōu)于對照組的（259.7±19.6）pg/mL、(567.3±42.8）ng/mL、（658.8±44.2）pg/mL（P<0.05），保持一致。其主要因?yàn)榛颊呓邮苁中g(shù)期間，因?yàn)閯?chuàng)傷以及麻醉藥物等多種因素，導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)均受到影響，進(jìn)一步影響激素水平。手術(shù)過程中能夠充分體現(xiàn)患者應(yīng)激程度的關(guān)鍵指標(biāo)就是激素分泌情況，老年甲狀腺患癌患者因麻醉及手術(shù)過程造成應(yīng)激反應(yīng)，從而影響自身免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，因此導(dǎo)致激素水平上升，頸叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉相結(jié)合，應(yīng)用于老年甲狀腺癌根除術(shù)中，能夠強(qiáng)化手術(shù)范圍內(nèi)的神經(jīng)叢阻滯效果，降低患者應(yīng)激程度，改善激素分泌水平[10]。

手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激程度不僅對患者內(nèi)分泌系統(tǒng)造成影響，同時可能對血流動力學(xué)的穩(wěn)定程度造成干擾，主要體現(xiàn)為血壓上升及心率過快，不僅影響手術(shù)安全性，同時對患者術(shù)后康復(fù)造成一定影響[11]。頸叢神經(jīng)阻滯使手術(shù)麻醉效果得到強(qiáng)化，因此降低手術(shù)過程應(yīng)激程度，為患者手術(shù)過程中血流動力學(xué)提供保障，有學(xué)者在甲狀腺癌根除術(shù)過程中有機(jī)融合頸叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉，手術(shù)結(jié)果顯示，對比單純采用全身麻醉患者來講，二者聯(lián)合對于患者手術(shù)過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定程度來講具有積極作用，同時可以加速康復(fù)進(jìn)程[12]。與此同時，患者手術(shù)過程中應(yīng)激程度過大可影響機(jī)體血糖水平[13]。因此手術(shù)過程中的應(yīng)激程度可以通過血糖水平得到一定體現(xiàn)。手術(shù)過程中聯(lián)合應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉，盡管手術(shù)結(jié)束血糖值有所上升，但相較全身麻醉來講上升程度仍在可控范圍之內(nèi)[14]。由此可以驗(yàn)證，頸叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，能夠降低患者手術(shù)過程應(yīng)激程度。本課題中，研究組患者自主呼吸回復(fù)時間、拔管時間以及睜眼時間均短于常規(guī)組（P<0.05）。由此可見頸叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉相結(jié)合，不會對患者蘇醒質(zhì)量造成影響，具有極高的麻醉安全性[15]。

綜上所述，老年甲狀腺癌根除術(shù)采用頸叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉相結(jié)合的麻醉方式，不僅可以降低術(shù)中應(yīng)激程度，同時可以減少麻醉藥量，穩(wěn)定身體機(jī)能，實(shí)現(xiàn)早拔管、早清醒的麻醉目標(biāo)。