蒲強，宋曉甜，高瓊，李克賢，陳佩紅，戚德青

1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬烏當(dāng)醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州貴陽 550018；2.貴州省疾病預(yù)防控制中心艾防所病例管理科，貴州貴陽 550001；3.貴州省貴州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，貴州貴陽 550001；4.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州貴陽 550001

房顫是最為常見的心律失常之一，其有較高的致死及致殘率[1]。截至2019年，全球房顫包括房撲患者約5 970萬例[2]。近期研究發(fā)現(xiàn)，55歲以上的歐洲血統(tǒng)人中，每3個人中就有1個房顫[3-4]。我國房顫發(fā)病率為1.6%，校正后男女發(fā)病率分別為1.7%和1.4%[5]。房顫導(dǎo)致的血栓事件是致死、致殘的主要原因，缺血性卒中最為常見[6-7]。在非瓣膜性房顫患者中缺血性卒中年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的17倍[8]。房顫治療包括藥物治療及導(dǎo)管消融術(shù)治療，導(dǎo)管消融是目前最為主流的方法[9]。研究證明，導(dǎo)管消融在改善房顫患者生活質(zhì)量和癥狀方面優(yōu)于抗心律失常藥物，然而導(dǎo)管消融治療房顫的成功率為50%~80%不等[10]，且存在較高的復(fù)發(fā)率。房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素較多，如何預(yù)測射頻消融治療房顫的成功率是目前世界各大研究關(guān)注的熱點。本研究選取2018年1月—2021年1月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及貴州醫(yī)科大學(xué)附屬烏當(dāng)醫(yī)院首次行導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的169例患者，分析房顫射頻消融患者的臨床資料，了解射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，可能對臨床工作提供一定幫助?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院行導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的169例患者，其中，男83例，女86例；年齡27~85歲；陣發(fā)性房顫85例、持續(xù)性房顫84例。房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2018年中國心房顫動：目前的認識和治療建議[6]。根據(jù)房顫有無復(fù)發(fā)分為房顫無復(fù)發(fā)組（121例）和房顫復(fù)發(fā)組（48例）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均適合導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥，并完成射頻消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行射頻消融治療者；無結(jié)締組織病、自身免疫性疾病、腫瘤等終末期疾病、癡呆、中風(fēng)等生活無法自理者；嚴重肝腎功能不全者；瓣膜性心臟病、心肌疾病、嚴重心律失常者；年齡>85歲者；預(yù)期壽命<12個月，左心房前后徑≥55 mm，甲狀腺功能異常、死亡或失訪者。

1.3 方法

1.3.1 數(shù)據(jù)采集 169例房顫患者的臨床一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI），個人史及既往病史[吸煙、飲酒、糖尿病、冠心病、高血壓、缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）、慢性心力衰竭]，臨床用藥情況[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitor, ACEI）/血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）、CCC類鈣離子拮抗劑、胺碘酮、β受體阻滯劑、他汀類藥物]。影像學(xué)資料[左房前后徑（left atrial diam?eter, LAD）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）]，血生化資料[尿酸、血小板計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、肌酐、高密度脂蛋白（high density lipoprotein,HDL）、三酰甘油（triacylglycerol, TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）、總膽固醇（total cho?lesterol, TC）]。

1.3.2 圍術(shù)期處理 房顫射頻消融患者術(shù)前需要停用不低于5個周期的抗心律失常藥物（除外胺碘酮）、服用抗凝藥物不少于3周。術(shù)前24 h行經(jīng)食管超聲心動圖排除左心房血栓。術(shù)前口服抗凝藥物，繼續(xù)抗凝藥物治療，口服華法林INR維持2~3之間，未用抗凝藥物，給予低分子肝素皮下注射3 d。在 Ensite三維標(biāo)測系統(tǒng)指引下所有入選患者的射頻消融術(shù)由同一名具有5年以上的豐富手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者完成，常規(guī)進行左心房基質(zhì)標(biāo)測，消融方法以環(huán)肺靜脈消融為主，根據(jù)患者基質(zhì)標(biāo)測結(jié)果由術(shù)者決定加左心房頂壁線、左心房后壁BOX及二尖瓣峽部線。消融完成后仍未恢復(fù)竇性心律者行同步直流電復(fù)律（100~200 J）。射頻消融患者術(shù)后口服抗凝藥物3個月，3個月后據(jù)CHA2DS2-VASc評分決定后續(xù)會否抗凝治療。術(shù)后常規(guī)口服抑制胃酸藥3個月。

1.3.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后根據(jù)患者門診及住院資料或電話隨訪了解患者在術(shù)后3個月~1年是否房顫復(fù)發(fā)。房顫復(fù)發(fā)的定義：房顫射頻手術(shù)3個月空白期后，12導(dǎo)聯(lián)普通心電圖記錄在4~12個月內(nèi)的任何房性心律失常（如房撲、房顫、房速）以及24 h動態(tài)心電圖記錄到的發(fā)作超過30 s的房性心律失常。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間差異比較采用t檢驗，不服從正態(tài)分布的使用M（Q1，Q3）表示，采用Man Whitney U檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。用二元Lo?gistic回歸分析射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素并建立回歸模型。用受試者工作特性（receiver operating char?acteristic,ROC）曲線計算曲線下面積（area under curve,AUC）、敏感度、特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者中LAD、房顫分型、BNP、TG比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者計量資料比較

表2 兩組患者計數(shù)資料比較[n(%)]

2.2 房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)Logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，LAD（OR=1.068、95%CI1.006~1.133，P=0.030）；TG（OR=0.540、95%CI0.317~0.918，P=0.023），持續(xù)性房顫（OR=2.228、95%CI1.036~4.793，P=0.040）是房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，見表3、表4。

表4 房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)多因素二元Logistic回歸分析

2.3 術(shù)前LAD、TG、LAD與聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)對術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

以Logistic回歸為基礎(chǔ)的聯(lián)合LAD、TG和房顫類型的Logistic方程為：Logistic（P）=-2.994+0.065×LAD+0.801×持續(xù)性房顫-0.617×TG，所得預(yù)測模型經(jīng) Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗χ2=9.492，P=0.303，并繪制LAD、TG、聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)的ROC曲線，見圖1。TG、LAD及聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)預(yù)測房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性分別為91.7%、43.8%、66.7%，特異性分別為32.2%、83.5%、79.3%，曲線下面積（AUC）分別為0.613、0.644、0.734，見表5。曲線下面積聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)大于LAD、TG，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

圖1 術(shù)前LAD、TG及聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)預(yù)測陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線

表5 不同指標(biāo)曲線下面積及其相關(guān)指標(biāo)比較

表6 不同指標(biāo)曲線下面積比較

3 討論

房顫是最為常見的心律失常，目前最有效的治療還是射頻消融治療，但是射頻術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。二元Logistic多因素回歸分析顯示持續(xù)性房顫、TG、LAD是房顫復(fù)發(fā)的危險因素[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，LAD是房顫患者射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，LAD>42.3 mm，房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。相似的研究指出LAD>42 mm是射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素[12]。國外一項Meta分析提示，LAD>50 mm是房顫復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因子[13]。國內(nèi)有的研究發(fā)現(xiàn)LAD>36.5 mm是射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素[14]。血脂水平對冠心病的影響在臨床中研究比較清楚。但血脂水平與心房顫動的危險關(guān)系尚無一致結(jié)論，血脂水平與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)之間的關(guān)系這類研究更少。很多研究發(fā)現(xiàn)，血脂水平可影響患者房射頻術(shù)復(fù)發(fā)。諸多研究表明高密度脂蛋白膽固醇具有心血管保護作用[15]。Annoura M等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫患者與HDL-C水平呈負相關(guān)。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白是房顫射頻術(shù)后的保護性因素，能減少房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)[17]。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)更高的TG能減少房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)[18]，這與本研究有相同結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)房顫較陣發(fā)性房顫，房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，這與國內(nèi)研究相同[19]。

本研究通過Logsitic多因素回歸分析，LAD（OR=1.068、95%CI1.006~1.133，P=0.030）；TG（OR=0.540、95%CI0.317~0.918，P=0.023），持續(xù)性房顫（OR=2.228、95%CI1.036~4.793，P=0.040）是房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。LAD大、持續(xù)房顫是增加房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，而TG高房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)更少，是房顫射頻術(shù)后的保護性因素。通過LAD、TG的AUC比較上述兩個指標(biāo)對預(yù)測放射射頻術(shù)后復(fù)發(fā)，且兩者的曲線下面積都<0.700。LAD+TG+持續(xù)性房顫組建的聯(lián)合模型，其預(yù)測房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積、敏感性及特異性分別為0.734%、66.7%、79.3%。聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)在預(yù)測房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性高于LAD及TG單一指標(biāo)。本研究局限性：首先本研究是單中心小樣本的回顧性研究；患者可能存在無癥狀的房顫發(fā)作，心電圖檢查有無法避免的漏診；最后臨床混雜因素較多也會對本研究構(gòu)成影響。該聯(lián)合指標(biāo)模型對評估術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險有一定的臨床實用性，可能對臨床治療及決策有一定幫助。

綜上所述，LAD、TG和持續(xù)房顫是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)對房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估效能高于任何單一指標(biāo)，其對復(fù)發(fā)的預(yù)測更可靠。