侯單干,劉成產(chǎn)

老年重癥肺炎為臨床常見危重癥,目前尚無臨床特效治療方案,老年患者機體功能逐漸降低,使得老年重癥肺炎發(fā)病率升高,且其發(fā)病最初癥狀無特異性,病情發(fā)展迅速,常并發(fā)多種系統(tǒng)性疾病,臨床治療較為棘手[1]?？咕幬镏委煘槔夏曛匕Y肺炎臨床干預(yù)的基礎(chǔ)方案,頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉為臨床常用抗菌藥物,具有廣譜抗菌作用,可一定程度改善患者肺部感染情況,但對非典型致病菌的作用較弱[2-3]。莫西沙星為新型氟喹諾酮類抗菌藥物,對多種非典型致病菌具有較強的抑制效果,目前莫西沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉治療老年重癥肺炎的效果及機制尚未完全明確?；诖?本研究納入我院2018年3月—2022年2月收治的老年重癥肺炎128例,旨在分析莫西沙星對老年重癥肺炎患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

128例老年重癥肺炎根據(jù)治療方法不同分為觀察組及對照組各64例,其中觀察組男39例,女25例;年齡60～83(71.08±3.34)歲;呼吸15～26(19.80±1.46)/min。對照組男34例,女30例;年齡61～81(70.86±3.90)歲;呼吸16～26(19.67±1.34)/min。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[4]中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);近期未參與過其他臨床研究者;年齡≥60歲者;無精神、神經(jīng)疾病,可配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進者;合并類風(fēng)濕性疾病者;肺組織發(fā)育不良者;合并肝腎功能不全者;對莫西沙星、頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉有過敏史或過敏體質(zhì)者;合并肺膿腫、急性肺栓塞等其他肺部疾病者。

1.3 治療方法

對照組予注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉(陜西頓斯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20045855)5.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注,給藥間隔時間8 h;觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用莫西沙星氯化鈉注射液(南京正大天晴制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20206473)每次0.4 g每日1次靜脈滴注。2組均治療2周。

1.4 免疫功能指標(biāo)檢測

治療前、治療2周后采集2組靜脈血3 mL,通過CasCyte-S7型流式細胞儀(濟南中科瑞正生物科技有限公司)檢測全血CD4+、CD8+水平,并計算CD4+/CD8+值;靜脈血3 000 r/min離心10 min后,通過FB-460型全自動生化分析儀(湖南海路生物科技有限公司)檢測血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)水平。

1.5 血氣指標(biāo)檢測

治療前、治療2周后采集2組靜脈血3 mL,通過ST2000型血氣分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司)檢測2組二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)水平,并計算氧合指數(shù)(OI)。

1.6 凝血功能指標(biāo)檢測

治療前、治療2周后采集2組靜脈血3 mL,放置于抗凝劑中抗凝處理后3 000 r/min離心15 min,取血漿,采用CS-5100型全自動血凝儀(日本希森美康公司)檢測2組凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平。

1.7 炎癥反應(yīng)及疾病進展程度

治療前、治療2周后采集2組靜脈血3 mL,通過QBC-AR型血細胞分析儀(天津市普瑞儀器有限公司)檢測全血白細胞計數(shù)(WBC)水平,通過熒光免疫層析法檢測血清白細胞介素-6(IL-6)水平,試劑盒購自湖南德榮生物醫(yī)學(xué)工程有限公司;通過急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[5]評價患者病情進展,分值0～71分,得分與病情危重程度呈正比。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 免疫功能指標(biāo)比較

治療2周后,2組全血CD4+、CD4+/CD8+及血清IgG、IgA水平均升高,且觀察組升高更明顯(P<0.05,P<0.01);治療2周后,2組全血CD8+水平均降低,且觀察組降低更明顯(P<0.05,P<0.01)。見表1。

表1 2組老年重癥肺炎治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.2 血氣指標(biāo)比較

治療2周后,2組PaO2、SaO2、OI水平均升高,且觀察組升高更明顯(P<0.05,P<0.01);治療2周后,2組PaCO2降低,且觀察組降低更明顯(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表2 2組老年重癥肺炎治療前后血氣指標(biāo)比較

2.3 凝血功能指標(biāo)比較

治療2周后,2組PT、APTT縮短,且觀察組短于對照組(P<0.05,P<0.01);治療2周后,2組血漿FIB、D-D水平均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表3。

表3 2組老年重癥肺炎治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.4 炎癥反應(yīng)及疾病進展程度比較

治療2周后,2組全血WBC、血清IL-6、APACHEⅡ得分均降低,且觀察組降低更明顯(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表4 2組老年重癥肺炎治療前后炎癥反應(yīng)及疾病進展程度比較

3 討論

老年重癥肺炎患者若未進行及時有效的治療可導(dǎo)致病情進一步發(fā)展,引起呼吸衰竭、多器官功能障礙甚至死亡[6]。目前老年重癥肺炎尚無特效治療方案,治療的一大難點為抗生素的選擇和合理應(yīng)用,臨床亟須探究更為有效、能夠增加覆蓋面、獲得協(xié)同效應(yīng)的抗生素應(yīng)用方案。本研究旨在分析莫西沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉治療老年重癥肺炎的效果及相關(guān)機制,以期為老年重癥肺炎臨床治療方案的制訂提供依據(jù)。

頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉中含有的頭孢哌酮鈉可抑制細菌胞壁的合成,對肺炎鏈球菌、變形桿菌屬、傷寒沙門菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌具有較強的殺滅作用,舒巴坦鈉抗菌作用相對較弱,但作為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,可降低病原菌對頭孢哌酮鈉的耐藥性,主要用于由敏感細菌所引起的感染,但對病原菌的覆蓋仍不夠全面,影響其在老年重癥肺炎中的應(yīng)用效果[7-11]。莫西沙星為第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥,主要抗菌機制為干擾病原菌Ⅱ、Ⅳ拓撲異構(gòu)酶,進而抑制其增殖,促進其凋亡[12-15];結(jié)構(gòu)中的阿扎環(huán)可以減少主動外排引起的耐藥,增強抗革蘭陽性菌活性,提高抗菌效果,進而減輕病原菌增殖誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng),控制肺組織損傷,緩解組織水腫,提高機體氣體交換功能[16-18]。老年重癥肺炎患者病原菌入侵機體后,釋放內(nèi)毒素可誘導(dǎo)IL-6合成增加,并趨化WBC聚集于肺部加重組織損傷,促進疾病進展。本研究結(jié)果顯示,治療2周后,觀察組全血WBC、血清IL-6、APACHEⅡ評分、PaCO2較對照組低,PaO2、SaO2、OI水平較對照組高,提示莫西沙星可改善老年重癥肺炎患者血氣指標(biāo),抑制肺部炎癥反應(yīng),控制疾病進展。

免疫功能紊亂為老年重癥肺炎發(fā)生及發(fā)展的重要機制。本研究結(jié)果顯示,治療2周后,觀察組全血CD4+、CD4+/CD8+及血清IgG、IgA水平較對照組升高,全血CD8+水平較對照組降低,提示莫西沙星可改善老年重癥肺炎患者免疫功能。分析原因為,莫西沙星不僅抗菌譜廣泛、耐藥率低,而且生物利用度高、半衰期長,口服后不經(jīng)過肝細胞色素P450酶代謝系統(tǒng),且采用肝腎雙重代謝,與頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉通過不同途徑發(fā)揮抗菌效果,彌補了頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉難以覆蓋支原體、厭氧菌的缺點[19];同時避免代謝時兩種藥物產(chǎn)生的相互作用,可強有力地穿透肺組織進入肺泡組織和氣道黏膜中,促進病原菌的殺滅,避免病原菌增殖形成免疫復(fù)合物,避免T淋巴細胞及IgG、IgA的耗竭[20-21]。老年重癥肺炎患者病原體大量聚集,造成了局部的嚴(yán)重感染,可誘導(dǎo)抗凝血酶-Ⅲ和FIB出現(xiàn)紊亂,導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài),難以清除肺組織感染原。本研究結(jié)果顯示,治療2周后觀察組PT、APTT短于對照組,血漿FIB、D-D水平低于對照組,提示莫西沙星可改善老年重癥肺炎血氣指標(biāo),與其具有改善機體凝血功能作用有關(guān)。莫西沙星藥代動力學(xué)穩(wěn)定,可抑制病原菌增殖,減輕其釋放內(nèi)毒素所誘導(dǎo)的彌漫性血管內(nèi)凝血,改善機體凝血功能,促進肺組織血液微循環(huán)及炎性因子代謝,從而使得老年重癥肺炎病情緩解[22]。戴薇和戴穎[23]研究亦顯示,莫西沙星可控制社區(qū)獲得性肺炎患者血液高凝狀態(tài),與本研究結(jié)果類似。

綜上,莫西沙星可改善老年重癥肺炎患者血氣指標(biāo),提高機體免疫功能,改善機體炎癥反應(yīng)、凝血功能,控制疾病進展。本研究不足之處在于納入對象有限,未行長期隨訪,且為單中心研究,今后可進一步行大樣本量、長期隨訪的多中心研究以驗證本結(jié)論。