張超蘭,周長(zhǎng)華,唐劉霞,夏 晨

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis, CRS)是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病,病情遷延難愈,隨著病情進(jìn)展,會(huì)導(dǎo)致鼻淚管狹窄或阻塞,造成淚液排出障礙,誘發(fā)慢性淚囊炎(chronic dacryocystitis, CD)[1-2]。CD多見(jiàn)于中老年女性,主要表現(xiàn)為流淚、黏液或者膿性分泌物,影響患者生活質(zhì)量[3]。保守治療能減輕CD癥狀,但難以根治;手術(shù)是臨床治療CD的有效手段。近年醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展,鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)(IEDCR)已成為臨床治療CD的首選術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)[4]。有研究報(bào)道,CRS是CD的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素,14.1%的CD患者合并CRS,CRS會(huì)影響IEDCR治療CD的預(yù)期效果[5-6]。高磊[7]研究顯示,CD合并鼻腔疾病同期治療可獲得更高成功率;而張夢(mèng)君等[8]研究認(rèn)為,CRS合并CD患者分期治療有效率和安全性與同期治療相當(dāng)?，F(xiàn)臨床關(guān)于上述2種方法治療CRS合并CD的效果尚未有統(tǒng)一意見(jiàn)。鑒于此,本研究選取CRS合并CD患者,從多個(gè)方面探討同期手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2022年6月我院收治的CRS合并CD 82例,根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為同期組和分期組2組各41例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1,具有可比性。

表1 2組實(shí)施鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR治療的CRS合并CD一般資料比較

1.2 診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn):CRS診斷參照以往文獻(xiàn)[9]。鼻內(nèi)鏡檢查:鼻腔黏膜慢性充血、水腫,膿性分泌物;CT檢查:鼻竇黏膜或竇口鼻道復(fù)合體炎性病變;癥狀:膿涕、鼻面部脹痛、鼻塞、嗅覺(jué)功能障礙。CD診斷參照《中華眼科學(xué)》[10]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。淚道造影檢查:單側(cè)遠(yuǎn)端淚道堵塞;癥狀:溢膿、流淚,淚道不暢。

納入標(biāo)準(zhǔn):入選患者均為單側(cè)CRS合并CD;病程≥2年;保守治療效果不佳;具備手術(shù)指征;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):存在手術(shù)禁忌證者;鼻腔腫瘤或凝血功能障礙者;妊娠期或哺乳期女性;合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者;因操作不規(guī)范導(dǎo)致病情遷延者。

1.3 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備:入院后完成鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡和淚道碘油造影等相關(guān)檢查。術(shù)前1周給予藥物干預(yù),布地奈德鼻噴霧劑噴鼻,每次1或2噴,每日2次;氧氟沙星滴眼液滴眼,每次1或2滴,每日2或3次;克拉霉素口服,每次0.25 g,每日2次。

同期組同期實(shí)施鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR。患者全身麻醉,取仰臥位,頭部上仰15°～30°,給予0.01%腎上腺素加0.9%氯化鈉注射液收縮鼻腔黏膜,于鼻丘部行月牙狀切口,經(jīng)鼻腔外側(cè)將內(nèi)壁黏膜切開,翻開暴露的骨膜瓣,切除前端肥大或息肉組織。鼻內(nèi)鏡下切除中鼻道鉤突,擴(kuò)大額竇口,充分開放前篩及后篩。調(diào)整鼻內(nèi)鏡角度,沿中鼻甲、篩竇頂探查額竇口,切除竇口息肉,充分暴露額竇,予刮勺清除額竇中病變組織。若額竇口開放欠佳,予咬骨鉗咬除鼻丘前壁骨質(zhì),操作過(guò)程保護(hù)底壁篩前動(dòng)脈,修正偏曲狀態(tài)鼻中隔,分離鼻腔粘連。按照《鼻內(nèi)鏡外科學(xué)》[11]中方法實(shí)施IEDCR。

鼻內(nèi)鏡下定位淚囊,于中鼻甲附著處、鉤突前緣做弧形切口(2個(gè)),翻轉(zhuǎn)局部黏膜瓣,暴露上頜骨額突以及淚骨前部,自上而下從交界處清除上頜骨額突及淚骨前部,擴(kuò)大骨窗暴露淚囊。切開淚囊,形成蒂位下方淚囊黏膜瓣,0.9%氯化鈉注射液沖洗淚道直至通暢。復(fù)位鼻腔黏膜瓣,并將鼻腔鉤突前緣黏膜與淚囊黏膜瓣對(duì)合。淚囊腔以錐形止血海綿填入,注入0.9%氯化鈉注射液固定淚囊黏膜瓣;中鼻甲與造瘺孔予止血棉預(yù)防粘連,鼻腔予海綿及凡士林紗條填塞。術(shù)后1 d取出鼻腔紗條,術(shù)后1周取出淚囊區(qū)海綿,定期清理術(shù)腔,常規(guī)進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后3周給予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻。分期組實(shí)施分期鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR?；颊呷∥弧⒙樽?、手術(shù)操作均同同期組,但需分2期進(jìn)行操作,一期先采用鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)清理鼻腔鼻竇病變,待CRS治愈后,再實(shí)施二期的IEDCR。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)一般情況,術(shù)前和術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分和嗅覺(jué)功能分級(jí),術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月鼻黏膜纖毛輸送率、清除率及鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20(SNOT-20)評(píng)分、CD生活質(zhì)量量表(DQOLS)評(píng)分,以及隨訪6個(gè)月并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

手術(shù)一般情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。VAS包括鼻部癥狀(黏膿涕、頭痛、鼻塞)和眼部癥狀(流淚、膿性分泌物),分值范圍0～10分,其中0分為無(wú)癥狀,1～<4分為輕度癥狀,4～<7分為中度癥狀,≥7分為重度癥狀[12]。采用T&T標(biāo)準(zhǔn)試嗅法[13]評(píng)估嗅覺(jué)功能分級(jí):嗅覺(jué)功能正常為Ⅰ級(jí);嗅覺(jué)功能輕度異常為Ⅱ級(jí);嗅覺(jué)功能中度異常為Ⅲ級(jí);嗅覺(jué)功能重度異常為Ⅳ級(jí);嗅覺(jué)功能喪失為Ⅴ級(jí)。采用糖精試驗(yàn)法計(jì)算鼻黏膜纖毛輸送率和清除率。SNOT-20包括軀體功能和精神功能2個(gè)方面,共20個(gè)條目,每個(gè)條目0～3分,評(píng)分范圍0～60分,分值越高表示生活質(zhì)量越差[14]。DQOLS包括生理維度、心理維度和社會(huì)維度3個(gè)方面,共17個(gè)條目,每個(gè)條目1～5分,評(píng)分范圍0～85分,分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[15]。隨訪6個(gè)月,通過(guò)電話、微信、門診復(fù)查,記錄患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況比較

2組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);同期組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于分期組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組實(shí)施鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR治療的CRS合并CD手術(shù)一般情況比較

2.2 VAS評(píng)分比較

術(shù)后鼻部癥狀和眼部癥狀VAS評(píng)分2組均低于術(shù)前(P<0.01);術(shù)前和術(shù)后,2組鼻部癥狀和眼部癥狀VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組實(shí)施鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR治療的CRS合并CD術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 嗅覺(jué)功能分級(jí)比較

術(shù)后,嗅覺(jué)功能分級(jí)2組均較術(shù)前改善(P<0.05);術(shù)前和術(shù)后,2組嗅覺(jué)功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組實(shí)施鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR治療的CRS合并CD術(shù)前和術(shù)后嗅覺(jué)功能分級(jí)比較[例(%)]

2.4 鼻黏膜纖毛輸送率與清除率比較

2組不同時(shí)間點(diǎn)鼻黏膜纖毛輸送率和清除率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1和3個(gè)月,2組鼻黏膜纖毛輸送率和清除率均高于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月,2組鼻黏膜纖毛輸送率和清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組實(shí)施鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR治療的CRS合并CD術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月鼻黏膜纖毛輸送率與清除率比較

2.5 SNOT-20和DQOLS評(píng)分比較

2組不同時(shí)間點(diǎn)SNOT-20和DQOLS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1和3個(gè)月,2組SNOT-20評(píng)分低于術(shù)前,DQOLS評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月,2組SNOT-20和DQOLS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組實(shí)施鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR治療的CRS合并CD術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月SNOT-20和DQOLS評(píng)分比較分)

2.6 并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率比較

隨訪6個(gè)月,同期組出現(xiàn)鼻腔干燥2例,鼻腔粘連和溢淚溢膿各1例,并發(fā)癥總發(fā)生率9.76%;分期組出現(xiàn)鼻腔干燥和眶周青紫各1例,并發(fā)癥總發(fā)生率4.88%;2組均無(wú)失訪病例,同期組復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)率為4.88%,分期組復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率2.44%。2組并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CD是臨床常見(jiàn)眼科疾病,發(fā)病機(jī)制與多種因素密切相關(guān)。既往臨床對(duì)CD患者以保守治療為主,保守治療無(wú)效者則實(shí)施手術(shù)治療[16]。IEDCR是CD首選治療方案,操作原則是繞過(guò)遠(yuǎn)端阻塞鼻淚管通路達(dá)到淚囊和鼻腔之間建立吻合的目的,可減輕患者癥狀。臨床上CD患者常合并不同程度鼻腔鼻竇疾病,此類患者單獨(dú)IEDCR治療效果欠佳,為了提高臨床療效,需處理鼻腔鼻竇病變[17]。鼻科和眼科分屬2個(gè)不同學(xué)科,加之早期鼻內(nèi)鏡制約,臨床治療CRS合并CD多采用分期手術(shù),一期先行鼻腔鼻竇手術(shù),待鼻腔鼻竇病變控制后,再行IEDCR。

CRS合并CD患者分期手術(shù)存在一定局限性,如分2次手術(shù),治療周期較長(zhǎng),患者依從性差,可影響手術(shù)效果;同時(shí)不同學(xué)科醫(yī)生實(shí)施手術(shù),會(huì)在一定程度上造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此,優(yōu)化治療方案對(duì)提高此類患者手術(shù)效果尤為重要。

近年隨著鼻眼科學(xué)發(fā)展及鼻內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)步,同期鼻內(nèi)鏡下行鼻腔鼻竇手術(shù)及IEDCR逐漸應(yīng)用于鼻腔鼻竇疾病和眼科疾病的臨床治療,且國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道證實(shí)同期手術(shù)的臨床可行性[15,18]。本研究結(jié)果顯示,鼻部、眼部癥狀VAS評(píng)分和嗅覺(jué)功能分級(jí),術(shù)后2組低于術(shù)前或較術(shù)前改善,但術(shù)前和術(shù)后2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;鼻黏膜纖毛輸送率和清除率2組術(shù)后1和3個(gè)月均高于術(shù)前,但2組術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn),同期與分期實(shí)施鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR治療CRS合并CD患者效果相當(dāng),均能改善嗅覺(jué)功能和鼻黏膜纖毛功能,減輕癥狀。本研究結(jié)果還顯示,同期組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于分期組,說(shuō)明同期實(shí)施鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR治療CRS合并CD患者能優(yōu)化手術(shù),減輕組織損傷,縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。分析其原因?yàn)橥谑中g(shù)可一次治療CRS和CD 2種疾病,減少麻醉和手術(shù)操作,縮短手術(shù)時(shí)間,且可減輕組織損傷,促進(jìn)術(shù)后病情恢復(fù);而分期手術(shù)第1次手術(shù)操作后會(huì)引起局部炎癥反應(yīng),且術(shù)后患者仍存在CD癥狀,會(huì)增加心理負(fù)擔(dān),降低依從性,極易引起二期手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)而影響手術(shù)效果,嚴(yán)重者可導(dǎo)致手術(shù)失敗[19-20]。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)同時(shí)治療鼻部疾病和眼部疾病的難度較大,操作不當(dāng)易導(dǎo)致病變組織切除不徹底,誘發(fā)鼻腔粘連、鼻腔干燥、眶周青紫和溢淚溢膿等并發(fā)癥,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。本研究結(jié)果顯示,隨訪6個(gè)月,2組并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示同期與分期鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR治療CRS合并CD患者均具有較高的安全性。有相關(guān)研究表明,術(shù)后并發(fā)癥是影響CRS合并CD患者生活質(zhì)量的重要因素[21]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1和3個(gè)月,2組SNOT-20評(píng)分低于術(shù)前,DQOLS評(píng)分高于術(shù)前;術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月,2組SNOT-20和DQOLS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示同期與分期鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR治療CRS合并CD均能有效改善患者生活質(zhì)量,這是因?yàn)?種手術(shù)均能清除病因,療效相當(dāng),隨著術(shù)后病情恢復(fù),癥狀減輕,患者生活質(zhì)量得以改善。此外,鼻內(nèi)鏡手術(shù)為創(chuàng)傷性操作,臨床上為提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS合并CD的成功率需注意以下幾點(diǎn):1)術(shù)前檢查明確淚囊周圍鄰近骨性結(jié)構(gòu),評(píng)估CRS、淚道阻塞位置和程度[22];2)操作者需熟練掌握鼻腔解剖結(jié)構(gòu)[23];3)術(shù)中需預(yù)留鼻腔淚囊黏膜瓣避免造瘺口閉鎖,并給予抗感染干預(yù),降低淚道再狹窄和造瘺口閉合等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。

綜上所述,同期與分期鼻內(nèi)鏡改良路徑術(shù)聯(lián)合IEDCR治療CRS合并CD患者臨床效果、安全性相當(dāng),同期手術(shù)在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間上更具優(yōu)勢(shì),但需注意手術(shù)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握患者適應(yīng)證,選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。