胡曉兵,劉 靜,高 青

甲狀腺癌是常見和多發(fā)惡性腫瘤,隨著診斷技術(shù)進(jìn)步,其檢出率逐年升高[1]。甲狀腺乳頭狀癌(PTC)作為甲狀腺癌最常見的病理類型,病情進(jìn)展較慢,但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早[2]?！斗逝执x病合并甲狀腺癌外科治療中國(guó)專家共識(shí)(2021版)》[3]中對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者主張行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。常規(guī)開放性甲狀腺切除術(shù)會(huì)遺留瘢痕,給PTC患者心理或生理上造成沉重負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,經(jīng)口腔甲狀腺切除術(shù)(TOET)逐漸成熟,尤其是經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)已成為PTC首選治療手段,腔鏡觀察孔及操作孔均位于口腔,體表無瘢痕,符合女性患者對(duì)美容效果的要求[4-5]。由于甲狀腺結(jié)構(gòu)復(fù)雜,頸前操作空間狹小,TOET在中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃及甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的保護(hù)方面效果不甚理想[6]。本研究觀察神經(jīng)保護(hù)技術(shù)聯(lián)合改良手術(shù)通道在TOET中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),選取2019年6月—2022年1月我院收治的PTC 180例,采用隨機(jī)信封法分為對(duì)照組和聯(lián)合組各90例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》中人體醫(yī)學(xué)試驗(yàn)相關(guān)倫理原則[7],且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 2組PTC一般資料比較

1.2 病例選擇及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合文獻(xiàn)[8]中PTC診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)檢查、組織穿刺活檢確診;符合手術(shù)指征且為首次治療;病灶直徑≤30 mm;未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;無頸部或上胸部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤者;哺乳或妊娠期女性;免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者;雙側(cè)甲狀腺腫瘤者;合并心、肝、腎等功能嚴(yán)重障礙者;術(shù)前頸部不適、抽搐者;胸骨后甲狀腺腫者;不能接受隨訪者。剔除標(biāo)準(zhǔn):研究開始后不符合研究標(biāo)準(zhǔn)者;入組后更改手術(shù)方式者;出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,需終止研究者。據(jù)剔除病例數(shù),按1∶1原則選取符合標(biāo)準(zhǔn)的同期同手術(shù)病例。

1.3 質(zhì)量控制

研究前對(duì)參與研究者進(jìn)行培訓(xùn),確保相關(guān)問題處理的統(tǒng)一性;均為本院同一高年資手術(shù)團(tuán)隊(duì);血液采集、儲(chǔ)存、檢驗(yàn)均由同一檢驗(yàn)科醫(yī)師進(jìn)行操作;嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證,確保病例選擇一致性。

1.4 方法

術(shù)前準(zhǔn)備:患者均行超聲檢查,并行穿刺活檢,以氣管軟化試驗(yàn)測(cè)定氣管受壓情況,行心電圖、胸部X線、血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能、傳染病等常規(guī)檢查;術(shù)前3 d清潔牙齒及常規(guī)預(yù)防感染;操作儀器:腔鏡系統(tǒng)、內(nèi)鏡下能量系統(tǒng)、Trocar、分離鉗、剝離棒、無損傷抓鉗等。對(duì)照組采用TOET,具體操作:患者仰臥位,肩部墊高,頭輕微后仰,氣管插管實(shí)施全麻,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾;于唇系帶上方橫行切口置入Trocar(10 mm)作為觀察孔,分別于第一前磨牙左、右根部行切口置入Trocar(5 mm)作為操作孔;采用剝離棒沿頸闊肌深處游離皮瓣至胸骨上窩、胸鎖乳突肌外側(cè)緣,腔鏡下切開白線充分暴露甲狀腺;于甲狀腺葉注射納米碳進(jìn)行負(fù)顯影,游離甲狀腺前被膜、頸前肌群,繼續(xù)游離甲狀腺外側(cè),直至暴露甲狀腺上下級(jí)關(guān)系,完整切除甲狀腺,并清掃中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié),取出標(biāo)本送檢,置入引流管。聯(lián)合組于TOET中采用神經(jīng)保護(hù)技術(shù)聯(lián)合改良手術(shù)通道,具體操作:患者體位、麻醉、術(shù)區(qū)處理均同對(duì)照組;于口腔前庭膜齦下做橫切口,切開黏膜,電刀沿骨膜表面分離至下頜骨下緣,注入40 mL膨脹液,采用剝離棒分別向胸骨正中、兩側(cè)鎖骨頭鈍性擴(kuò)張皮下間隙至環(huán)狀軟骨上緣,置入Trocar(10 mm)作為觀察孔;于兩側(cè)下頜第一前磨牙和第二磨牙間做一切口,縱行鈍性切開黏膜,于頦神經(jīng)外側(cè)緊貼下頜骨膜斜向中線置入Trocar(5 mm)作為操作孔;由中間向兩側(cè)游離皮瓣建立手術(shù)空間,并維持3 mmHg CO2壓力;腔鏡下由上至下、由前至后、由內(nèi)向外分離甲狀腺被膜層面帶狀肌,結(jié)扎并切斷暴露甲狀腺中靜脈,使甲狀腺外側(cè)處于完全游離狀態(tài);辨別甲狀腺軟骨,尋找氣管前方,依次離斷甲狀腺甲狀軟骨韌帶、環(huán)狀軟骨韌帶、氣管韌帶,完全游離患側(cè)甲狀腺及甲狀腺峽部,并進(jìn)行同側(cè)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃及周圍脂肪組織切除;標(biāo)本取出后進(jìn)行病理檢查,生理鹽水清理術(shù)區(qū),確認(rèn)無活動(dòng)性出血,留置引流管連接負(fù)壓吸引裝置,依次縫合頸白線及口腔切口。2組術(shù)后均常規(guī)給予抗感染治療;術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、頸部增大等,視情況實(shí)施二次手術(shù);關(guān)注引流量及引流液性質(zhì),當(dāng)引流液淡血性,引流量<10 mL時(shí)即可拔除引流管。

1.5 觀察指標(biāo)

1)手術(shù)一般情況。2)甲狀旁腺功能:采集患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h肘靜脈血5 mL,經(jīng)抗凝處理后分離血清,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血鈣、甲狀旁腺激素(PTH)、血磷水平。3)頦神經(jīng)功能:采用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(MRC)感覺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估術(shù)后1周、術(shù)后3周頦神經(jīng)功能。MRC感覺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):S0為頦神經(jīng)支配區(qū)域感覺完全喪失,計(jì)0分;S1為較深層次痛覺,計(jì)1分;S2為存在一定程度觸覺和淺表痛覺,計(jì)2分;S3為存在觸覺和淺表痛覺,又感覺過敏,計(jì)3分;S4為存在觸覺和淺表痛覺,兩點(diǎn)辨別覺>15 mm,計(jì)4分;S5為存在觸覺和淺表痛覺,兩點(diǎn)辨別覺為6～<15 mm,計(jì)5分;S6為存在實(shí)體覺,兩點(diǎn)辨別覺<6 mm,計(jì)6分。4)并發(fā)癥情況及復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

2組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。聯(lián)合組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組PTC手術(shù)一般情況比較

2.2 血鈣、PTH、血磷水平比較

2組血鈣、PTH、血磷水平不同時(shí)間點(diǎn)及組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24、72 h,2組血鈣、PTH水平均較術(shù)前降低,但聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后72 h,2組血鈣、PTH水平高于術(shù)后24 h(P<0.05);術(shù)后24、72 h,2組血磷水平高于術(shù)前,且術(shù)后72 h高于術(shù)后24 h(P<0.05),但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組PTC手術(shù)前后血鈣、PTH、血磷水平比較

2.3 MRC感覺分級(jí)比較

術(shù)后1周聯(lián)合組MRC感覺分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后3周2組MRC感覺分級(jí)較術(shù)后1周改善,且聯(lián)合組改善幅度大于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組PTC術(shù)后不同時(shí)間頦神經(jīng)MRC感覺分級(jí)比較[例(%)]

2.4 并發(fā)癥情況

聯(lián)合組發(fā)生并發(fā)癥2例(2.22%),其中暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退和血腫各1例;對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥9例(10.00%),其中暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退3例,喉返神經(jīng)損傷2例,永久性甲狀旁腺功能減退、感染、面神經(jīng)下頜緣支損傷、眼結(jié)膜炎各1例。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況

隨訪6～18(10.00±1.50)個(gè)月,患者均順利完成隨訪,無一例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

PTC是好發(fā)于中青年女性的內(nèi)分泌惡性腫瘤,外科手術(shù)是主要治療方案,其治療的關(guān)鍵在于對(duì)頦神經(jīng)、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)。傳統(tǒng)頸部手術(shù)入路有腋窩、胸乳、耳后等,會(huì)在體表遺留不同程度瘢痕。TOET能避免體表創(chuàng)傷,美容效果好,且作為微創(chuàng)術(shù)式,手術(shù)適應(yīng)證廣,已取代傳統(tǒng)頸部手術(shù)成為新的甲狀腺外科治療手段之一[10]。但郭方東等[11]研究顯示,由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,不利于保護(hù)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。因此,臨床對(duì)于TOET的療效存在一定爭(zhēng)議。

神經(jīng)損傷是TOET常見術(shù)后并發(fā)癥,可導(dǎo)致患者聲音嘶啞、呼吸困難,甚至窒息等[12-13]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,TOET術(shù)后頦神經(jīng)損傷發(fā)生率高達(dá)37.5%[14]。學(xué)者們提出多種措施以減少頦神經(jīng)損傷,如采用單孔腔鏡減少Trocar的影響;明確頦孔位置,制作下齒保護(hù)支架[15];精細(xì)化暴露解剖組織,采用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)避免神經(jīng)損傷,其通過十字交叉探查神經(jīng)組織,通過神經(jīng)沖動(dòng)與聲帶接觸,可精準(zhǔn)辨別神經(jīng)損傷程度,提高定位精準(zhǔn)性。另有研究顯示,部分患者神經(jīng)組織無法辨識(shí),臨床則主張緊貼腺體操作,采用區(qū)域保護(hù)的方式減少喉上神經(jīng)外支損傷[16]。神經(jīng)保護(hù)技術(shù)雖能減少神經(jīng)損傷,但會(huì)增加操作難度,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)空間是限制TOET實(shí)施的重要因素,而改良手術(shù)通道能為該術(shù)式提供實(shí)施條件。與傳統(tǒng)手術(shù)通道相比,改良手術(shù)通道具有以下優(yōu)勢(shì):1)通過Trocar帽檐支撐能獲得足夠的操作空間,且能維持空間穩(wěn)定性;2)改變術(shù)者視覺習(xí)慣,便于甲狀腺及周圍組織暴露及分離;3)避免視覺盲點(diǎn),降低甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn);4)降低手術(shù)操作難度,縮短手術(shù)操作時(shí)間[17-18]。改良手術(shù)通道能優(yōu)化傳統(tǒng)TOET流程,提高術(shù)野清晰度,是安全有效的手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例,提示兩種手術(shù)均能清除病灶,預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā);2組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因?yàn)樯窠?jīng)保護(hù)技術(shù)雖能降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn),但會(huì)增大手術(shù)難度,不同程度延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,而改良手術(shù)通道能提供充足手術(shù)空間,有助于手術(shù)實(shí)施,可與神經(jīng)保護(hù)技術(shù)互相彌補(bǔ),在保證手術(shù)順利實(shí)施的同時(shí),減少神經(jīng)功能損傷。本研究結(jié)果表明,術(shù)后1周、術(shù)后3周,聯(lián)合組頦神經(jīng)MRC感覺分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,提示TOET中采用神經(jīng)保護(hù)技術(shù)聯(lián)合改良手術(shù)通道在改善PTC患者頦神經(jīng)損傷方面具有積極作用,但也有研究認(rèn)為,MRC感覺分級(jí)變化可能與皮瓣創(chuàng)傷恢復(fù)、水腫消退有關(guān)[12]。此外,在安全性研究中,聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,提示TOET中采用神經(jīng)保護(hù)技術(shù)聯(lián)合改良手術(shù)通道能提高治療安全性,也是患者術(shù)后恢復(fù)迅速的重要原因。

PTH是由甲狀旁腺分泌的激素,能調(diào)節(jié)機(jī)體血鈣及血磷水平[19]。甲狀腺手術(shù)會(huì)損傷甲狀旁腺,且隨著手術(shù)范圍擴(kuò)大,對(duì)甲狀旁腺影響不斷增大,可造成患者甲狀旁腺功能異常,PTH分泌受限,導(dǎo)致血鈣水平下降及血磷水平升高,引起患者刺痛、麻木、抽搐等一系列臨床癥狀[20-21]。因此,血PTH、血鈣、血磷水平能作為反映甲狀旁腺損傷的敏感性指標(biāo)。本研究中,術(shù)后24、72 h,聯(lián)合組血鈣、PTH高于對(duì)照組,提示TOET中采用神經(jīng)保護(hù)技術(shù)聯(lián)合改良手術(shù)通道治療能減輕甲狀旁腺功能損傷,分析原因?yàn)樯窠?jīng)保護(hù)技術(shù)聯(lián)合改良手術(shù)通道操作空間充足,可提高操作精度。

綜上所述,TOET中采用神經(jīng)保護(hù)技術(shù)聯(lián)合改良手術(shù)通道治療PTC,患者神經(jīng)損傷較輕,能改善甲狀旁腺功能,減少并發(fā)癥,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。