霍 康,宋文鋒,劉福德,陳 晨,于 嘉,羅國(guó)剛,韓建峰

急性缺血性腦卒中(AIS)是臨床最常見(jiàn)的卒中類型,發(fā)病機(jī)制主要是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞引起腦組織缺血缺氧梗死[1]。有研究發(fā)現(xiàn),引起顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的原因較多,其中高血壓和血壓變異性為重要因素之一[2-3]。臨床發(fā)現(xiàn),心腦血管疾病患者通常存在較大幅度的血壓波動(dòng)及血壓晝夜節(jié)律改變,這種異常改變可能對(duì)患者神經(jīng)功能及遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響[4-5]。目前對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、血壓變異性與AIS患者神經(jīng)功能及預(yù)后的關(guān)系尚不明確,故本研究對(duì)我院收治的AIS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度以及24 h動(dòng)態(tài)血壓變異性特點(diǎn),探討其與AIS患者神經(jīng)功能及預(yù)后的關(guān)系,為臨床診治及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年1月我院收治的AIS 152例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];首次發(fā)病,且發(fā)病24 h內(nèi)入院;自愿接受經(jīng)顱多普勒超聲或數(shù)字減影血管造影;自愿接受24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè);患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):腦出血病史;顱內(nèi)腫瘤、血腫、感染以及顱腦外傷;精神病史;周圍神經(jīng)病、脊髓損傷、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等;心、肝、腎功能不全;不配合檢查;有血管造影禁忌證。本組中男87例,女65例;年齡40～81(69.02±6.51)歲;基礎(chǔ)疾病:高血壓病92例,糖尿病32例;吸煙史63例。

1.2 方法

1)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄評(píng)估:所有AIS患者入院當(dāng)天接受DWL-Dopplerbox經(jīng)顱多普勒超聲(德國(guó)德沃爾夫公司)檢查,初步篩查出疑似顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者進(jìn)一步接受數(shù)字減影血管造影檢查確診。經(jīng)腹股溝韌帶下1 cm處穿刺股動(dòng)脈插管,肝素生理鹽水沖管后,注射碘海醇造影劑,總量7 mL,注射速度5 mL/s。觀察顱內(nèi)動(dòng)脈管徑大小、走行、有無(wú)狹窄閉塞、代償血管路徑等情況。判定標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)脈狹窄率=(遠(yuǎn)端管徑-狹窄殘余管徑)/遠(yuǎn)端管徑×100%。輕度狹窄為<50%,中度狹窄為50%～<70%,重度狹窄為70%～<100%。

2)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè):所有AIS患者入院當(dāng)天使用BIOX-18型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)太空實(shí)驗(yàn)室)進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),該儀器每30分鐘自動(dòng)測(cè)量1次血壓,日間血壓測(cè)量時(shí)間為6:00～22:00,夜間血壓測(cè)量時(shí)間為22:00至次日6:00。囑患者在血壓測(cè)量期間避免劇烈活動(dòng),當(dāng)血壓監(jiān)測(cè)儀工作時(shí)應(yīng)保持肘與心臟在同一水平,且夜間睡眠時(shí)應(yīng)避免壓迫手臂。記錄測(cè)量的血壓值,計(jì)算24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SSD)、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(DSD)、日間SSD、日間DSD、夜間SSD、夜間DSD。根據(jù)患者日間與夜間血壓波動(dòng)水平,分為杓型節(jié)律(夜間血壓比日間血壓低10%～20%)、非杓型節(jié)律(夜間血壓比日間血壓低<10%)、反杓型節(jié)律(夜間血壓高于日間血壓)、超杓型節(jié)律(夜間血壓比日間血壓低>20%)。

3)神經(jīng)功能評(píng)估:入院時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[7]評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損情況。早期神經(jīng)功能惡化(END)定義為入院后NIHSS評(píng)分持續(xù)增加≥2分[8]。本研究根據(jù)是否發(fā)生END將152例AIS分為END組(n=45)和非END組(n=107)。

4)預(yù)后評(píng)估:對(duì)AIS患者進(jìn)行隨訪,在卒中發(fā)病后90 d時(shí)根據(jù)腦卒中改良Rankin量表(mRS)評(píng)估神經(jīng)功能[9]。0級(jí)為無(wú)神經(jīng)功能缺損;1級(jí)為雖有癥狀但無(wú)明顯殘障;2級(jí)為輕度殘障,不需要幫助,能夠獨(dú)立自我照顧;3級(jí)為中度殘障,可獨(dú)立行走,但其他事物需要幫助;4級(jí)為重度殘障,需要他人幫助;5級(jí)為嚴(yán)重殘障,大小便失禁,完全依賴他人照顧;6級(jí)為死亡。當(dāng)mRS評(píng)分為0～2級(jí)時(shí)為預(yù)后良好,當(dāng)mRS評(píng)分為3～6級(jí)時(shí)為預(yù)后不良。本研究根據(jù)預(yù)后情況將152例AIS患者分為預(yù)后良好組(n=60)和預(yù)后不良組(n=92)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 END組與非END組AIS顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度

END組顱內(nèi)動(dòng)脈總狹窄率高于非END組(P<0.01)。與非END組比較,END組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度更嚴(yán)重,2組間顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分布比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 END組與非END組AIS顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度比較[例(%)]

2.2 END組與非END組AIS 24 h動(dòng)態(tài)血壓

END組24 h SSD、24 h DSD、日間SSD、日間DSD、夜間SSD、夜間DSD均高于非END組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 END組與非END組AIS 24 h動(dòng)態(tài)血壓比較

2.3 END組與非END組AIS血壓節(jié)律類型

END組杓型血壓節(jié)律比例低于非END組,而非杓型血壓節(jié)律比例高于非END組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。2組間反杓型及超杓型血壓節(jié)律比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 END組與非END組AIS血壓節(jié)律類型比較[例(%)]

2.4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組AIS臨床資料比較

預(yù)后不良組年齡大于預(yù)后良好組(P<0.01)。預(yù)后不良組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率高于預(yù)后良好組,且顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度更嚴(yán)重(P<0.01)。預(yù)后不良組入院時(shí)NIHSS評(píng)分高于預(yù)后良好組(P<0.01)。預(yù)后不良組24 h SSD、24 h DSD、夜間SSD、夜間DSD均高于預(yù)后良好組,且杓型血壓節(jié)律比例低于預(yù)后良好組,非杓型血壓節(jié)律比例高于預(yù)后良好組(P<0.05,P<0.01)。預(yù)后不良組END發(fā)生率高于預(yù)后良好組(P<0.01)。2組間性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、入院時(shí)SBP、入院時(shí)DBP、日間SSD、日間DSD、反杓型及超杓型血壓節(jié)律比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組AIS臨床資料比較

2.5 影響AIS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

以AIS患者預(yù)后為因變量,以年齡、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、24 h SSD、24 h DSD、夜間SSD、夜間DSD、杓型血壓節(jié)律、非杓型血壓節(jié)律、發(fā)生END為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,顱內(nèi)動(dòng)脈中、重度狹窄及入院時(shí)NIHSS評(píng)分>12分、24 h SSD>12 mmHg、發(fā)生END是導(dǎo)致AIS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,而杓型血壓節(jié)律為保護(hù)性因素(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 影響AIS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AIS為常見(jiàn)腦血管病,致殘率高,預(yù)后差。多項(xiàng)研究報(bào)道,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度與AIS密切相關(guān),也是導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的重要原因[10-11]。臨床發(fā)現(xiàn),20%～40%的AIS患者在住院早期會(huì)發(fā)生END。本研究結(jié)果顯示,END組顱內(nèi)動(dòng)脈總狹窄率高于非END組,且顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度更嚴(yán)重,多因素Logistic回歸分析顯示顱內(nèi)動(dòng)脈中、重度狹窄是導(dǎo)致AIS患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。華鍵等[12]指出顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是END的影響因素,且狹窄組早期預(yù)后不良發(fā)生率高于未狹窄組。分析原因?yàn)?顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可引起相應(yīng)動(dòng)脈支配區(qū)域的腦組織低灌注,造成血流供應(yīng)不足,腦組織缺血缺氧,進(jìn)而引起神經(jīng)功能損傷。在缺血早期,側(cè)支循環(huán)可發(fā)揮代償作用,使狹窄顱內(nèi)動(dòng)脈負(fù)責(zé)的區(qū)域能得到足夠的血液供應(yīng)而不致梗死,但AIS患者側(cè)支循環(huán)代償不良時(shí),腦組織低灌注區(qū)域無(wú)法恢復(fù)有效血運(yùn),缺血半暗帶范圍擴(kuò)大,梗死癥狀加重,會(huì)加劇神經(jīng)功能惡化[13]。

目前研究已發(fā)現(xiàn)血壓變異性增大會(huì)導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。本研究結(jié)果顯示,END組24 h SSD、24 h DSD、日間SSD、日間DSD、夜間SSD、夜間DSD均高于非END組,提示AIS并發(fā)END的患者在全天、日間以及夜間的血壓波動(dòng)性較大。另外,本研究還發(fā)現(xiàn)血壓節(jié)律類型與AIS患者的神經(jīng)功能有關(guān),AIS并發(fā)END的患者杓型血壓節(jié)律的比例更低、非杓型血壓節(jié)律的比例更高。分析原因?yàn)?血壓晝夜節(jié)律受自主神經(jīng)和激素調(diào)節(jié),杓型血壓節(jié)律適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)規(guī)律,在夜間,機(jī)體副交感神經(jīng)活性減弱,心輸出量減少,血管阻力下降,血壓下降,對(duì)心、腦、腎重要器官具有保護(hù)作用;非杓型血壓節(jié)律患者的夜間血壓下降幅度小,心、腦、腎重要器官較長(zhǎng)時(shí)間處于負(fù)荷狀態(tài),容易使靶器官受損[15]。血壓變異性的病理生理機(jī)制尚不明確。有研究結(jié)果顯示,血壓變異性受動(dòng)脈硬化狹窄和粥樣斑塊等多方面影響,動(dòng)脈越狹窄,24 h血壓波動(dòng)程度也越大[16]。APPIAH等[17]研究發(fā)現(xiàn),血壓變異性增大與腦卒中的發(fā)生及預(yù)后有密切關(guān)系。KAMIENIARZ等[18]研究報(bào)道,入院后最初24 h SSD與AIS患者30 d的不良預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果還顯示,24 h SSD較大是導(dǎo)致AIS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,而杓型血壓節(jié)律為保護(hù)性因素。

綜上所述,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、血壓變異性與AIS患者神經(jīng)功能有關(guān),且是預(yù)后的影響因素。建議對(duì)AIS患者盡早評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度,并監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓,以指導(dǎo)臨床治療,改善預(yù)后,降低致殘率。